上海某三甲醫(yī)院結(jié)直腸癌相對(duì)無癥狀人群結(jié)腸鏡檢查中息肉與癌檢出率現(xiàn)狀及影響因素分析*

王成龍，王顥，趙子夜,3，邢俊杰，于恩達(dá),2△

1 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院肛腸外科 上海 200433

2 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 上海 200433

3 中國人民解放軍第951醫(yī)院外一科 新疆庫爾勒 841007

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和患病率在過去的數(shù)十年間穩(wěn)步攀升成為消化系統(tǒng)的首要惡性腫瘤，2018年美國CRC的發(fā)病率和死亡率在男性和女性中均居第三位［1］。我國CRC的發(fā)病率和患病率亦有相似的發(fā)展趨勢，且在東南沿海地區(qū)和大城市表現(xiàn)得尤其明顯，2014年上海市CRC的發(fā)病率和死亡率在各類惡性腫瘤中均位于第二位［2］。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療對(duì)提高腫瘤患者的生存率和生存質(zhì)量有重要的意義。目前，以結(jié)腸鏡為代表的CRC篩查手段可以有效地發(fā)現(xiàn)早期癌前病變并予以切除，降低其進(jìn)一步惡變的概率。有研究報(bào)道提出結(jié)腸鏡檢查可將CRC死亡率較預(yù)期降低53%［3］。在美國，全結(jié)腸鏡檢查早已成為50歲以上白人平均風(fēng)險(xiǎn)人群（average risk population，ARP）篩查CRC的首選檢查方法，近期美國癌癥協(xié)會(huì)更新的指南中更是將CRC平均風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查年齡標(biāo)準(zhǔn)降至45歲［4］。我國目前尚無關(guān)于CRC篩查的具體指南，且何時(shí)對(duì)ARP進(jìn)行篩查性腸鏡檢查直接影響到全民CRC預(yù)防效果和國家醫(yī)療財(cái)政投入等重要問題［5］，因此尚未在全國普及。而相關(guān)指南的制定和推出必須以結(jié)腸鏡檢查中腺瘤檢出率（adenoma detection rate，ADR）信息為重要依據(jù)，至今我國相關(guān)領(lǐng)域的研究較為匱乏，少見平均風(fēng)險(xiǎn)人群ADR的報(bào)道。

在臨床實(shí)踐中獲得ADR有一定困難，因?yàn)椴⒎墙Y(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的所有息肉樣病變都會(huì)進(jìn)行活檢或摘除，此外還包括病理數(shù)據(jù)與消化內(nèi)鏡數(shù)據(jù)銜接過程中可能出現(xiàn)丟失和遺漏等原因。應(yīng)對(duì)這一問題，現(xiàn)階段除了在消化內(nèi)鏡中心建設(shè)過程中加大相關(guān)制度的制定力度和規(guī)范工作流程外，尋找能夠在一定程度上替代ADR的結(jié)腸鏡檢查質(zhì)控指標(biāo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。息肉檢出率（polyp detection rate，PDR）是最為常用的替代指標(biāo)，其計(jì)算公式與ADR類似，只是將分子替換為息肉檢出陽性的受檢人數(shù)。PDR與ADR存在一定的相關(guān)性，能夠在一定程度上起替代作用。另外在臨床實(shí)踐中獲得ARP也有一定困難，因?yàn)樵卺t(yī)院臨床工作中較難獲得社區(qū)無癥狀人群的結(jié)腸鏡篩查數(shù)據(jù)，大多獲得的是院內(nèi)相對(duì)無癥狀人群（relatively asymptomatic population，RAP）的結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù)，RAP和ARP有著相似的定義，因此也能夠在一定程度上起替代作用。

鑒于PDR和癌檢出率（cancer detection rate，CDR）在臨床常規(guī)應(yīng)用中的現(xiàn)實(shí)意義，本次研究將通過回顧性分析上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡檢查數(shù)據(jù)，以期初步探討我國目前RAP人群中PDR和CDR的基本情況及其主要影響因素，為CRC的防控和相關(guān)指南的制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入2015年上海長海醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心17 205例行結(jié)腸鏡檢查的RAP為研究對(duì)象。2015年本中心共行結(jié)腸鏡檢查30 213人次，排除有相關(guān)癥狀、既往病史、家族史及重復(fù)檢查等情況后，共有18 124例RAP接受檢查。盲腸進(jìn)鏡率為94.93%，再次排除未完成盲腸進(jìn)鏡者919例，最終有17 205例納入研究。研究對(duì)象中男性9 253例（53.78%），女性7 952例（46.22%）；平均年齡51.20歲，年齡總體分布均衡，呈正態(tài)分布；無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全院各科室住院及門診行結(jié)腸鏡檢查者；（2）年齡≥18歲；（3）無癥狀或有非特異性癥狀如輕度腹痛、腹瀉、便秘等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有結(jié)直腸息肉、腫瘤相關(guān)癥狀如黑便、里急后重等；（2）有家族史：一、二級(jí)親屬中有結(jié)、直腸腫瘤史，60歲以下的一級(jí)親屬中有腺瘤性息肉病史和家族遺傳性綜合征史，主要包括家族性腺瘤性息肉病、遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌及青少年性息肉病等；（3）有包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的各類消化系統(tǒng)腫瘤或盆腔腫瘤、息肉病、炎癥性腸病等疾病史；（4）有以下情況：近6個(gè)月內(nèi)貧血；近6個(gè)月內(nèi)糞隱血試驗(yàn)陽性；近12個(gè)月內(nèi)有直腸出血或便血；非減肥原因體重在近6個(gè)月內(nèi)減輕5 kg以上；近5年結(jié)腸鏡檢查史；消化系統(tǒng)手術(shù)史。

1.3 研究方法

采用回顧性分析研究設(shè)計(jì)。從消化內(nèi)鏡中心電子病歷系統(tǒng)中提取符合條件患者的結(jié)腸鏡檢查相關(guān)資料，檢查前信息包括性別、年齡、現(xiàn)病史、手術(shù)史、家族史等。結(jié)腸鏡檢查均由本院肛腸外科中級(jí)以上職稱醫(yī)師操作完成。結(jié)腸鏡檢查報(bào)告由檢查醫(yī)師完成，提取主要內(nèi)容包括息肉或腫瘤的數(shù)目、大小、位置和病理類型以及腸道準(zhǔn)備情況等。所有結(jié)腸鏡檢查中活檢病理標(biāo)本由本院病理科醫(yī)師處理、分析、出具病理診斷。將受檢者檢查結(jié)果按照年齡、性別、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分組進(jìn)行分析，其中年齡分組方法為：從40～70歲每10歲一組，40歲以下者歸為一組，70歲及以上歸為一組，共5組。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量分組依據(jù)：檢查中未出現(xiàn)明顯影響觀察的腸內(nèi)容物，歸為“腸道準(zhǔn)備優(yōu)良”；檢查中出現(xiàn)影響觀察的腸內(nèi)容物，腸鏡報(bào)告中描述為糞水、糊樣糞便、糞渣、成形便，歸為“腸道準(zhǔn)備欠佳”。

1.4 觀察指標(biāo)及定義

（1）RAP和ARP。區(qū)別：RAP主要針對(duì)主動(dòng)來醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查的結(jié)腸鏡受檢群體，ARP主要針對(duì)社區(qū)篩查的結(jié)腸鏡受檢群體。二者共同點(diǎn)：無結(jié)直腸癌相關(guān)癥狀或預(yù)警癥狀、無結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤性息肉病史及家族史、無遺傳性結(jié)直腸癌和炎癥性腸病病史，包括無任何消化系統(tǒng)癥狀的體檢人群和出現(xiàn)非特異性癥狀或患有其他不增加結(jié)直腸息肉、腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的其他疾病而進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查者。（2）PDR（或CDR）。有息肉（或癌）檢出者占全部結(jié)腸鏡受檢者的比例。（3）重復(fù)檢查。在研究時(shí)間段內(nèi)若出現(xiàn)同一患者的多次腸鏡檢查記錄則需追溯其首次腸鏡檢查情況，符合標(biāo)準(zhǔn)方可入選。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將受檢者檢查結(jié)果按照年齡層次、性別、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量情況分組計(jì)算PDR和CDR，計(jì)數(shù)資料用［n(%)］表示，各組間檢出率比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同分組息肉檢出情況比較

17 205例受檢者中檢出結(jié)直腸息肉樣病變者5 262例，未檢出結(jié)直腸息肉樣病變者11 943例，總體PDR為30.58%。男性總體PDR為36.17%（3 347/9 253），女性總體PDR為24.08%（1 915/7 952），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腸道準(zhǔn)備優(yōu)良者11 702例，PDR為32.74%（3 831/11 702）；腸道準(zhǔn)備欠佳者5 503例，PDR為26.00%（1 431/5503），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。此外，檢出結(jié)直腸息肉樣病變組平均年齡為（55.65±12.91）歲，大于未檢出組的（49.23±13.52）歲，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-29.098，P＜0.05）。

表1 不同分組息肉檢出情況比較［n(%)］

2.2 不同分組癌檢出情況比較

17 205例受檢者中檢出癌變病變者451例，未檢出癌變病變者16 754例，總的CDR為2.62%。男性總體CDR為2.80%（259/9 253），女性總體CDR為2.41%（192/7 952），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腸道準(zhǔn)備優(yōu)良者11 702例，CDR為3.26%（381/11 702）；腸道準(zhǔn)備欠佳者5 503例，CDR為1.27%（70/5 503），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。檢出癌病變組受檢者的平均年齡（60.87±12.04）歲，大于未檢出組的（50.94±13.61）歲，兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-15.344，P＜0.05）。

2.3 不同性別各年齡組PDR比較

PDR隨受檢者年齡的增長而升高，各年齡組間PDR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按性別分組后再行各年齡組間PDR的比較，結(jié)果相似（P＜0.05）。各年齡組中男性的PDR均高于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 不同分組癌檢出情況比較［n(%)］

表3 各年齡組間不同性別PDR比較［n(%)］

2.4 不同性別各年齡組CDR比較

CDR隨受檢者年齡的增長而升高，各年齡組間CDR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按性別分組后再行各年齡組間CDR的比較，男性受檢人群年齡越大CDR越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；女性受檢人群各年齡組間CDR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。50～59歲、60～69歲年齡組中男性CDR均高于女性，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 各年齡組間不同性別CDR比較［n(%)］

3 討論

3.1 PDR和CDR的影響因素

目前，直接針對(duì)PDR影響因素進(jìn)行的研究較為少見，更多的是研究ADR的影響因素，而兩者在大多數(shù)情況下是相同或相似的。國外學(xué)者已經(jīng)對(duì)ADR的影響因素進(jìn)行了廣泛的研究，發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備情況、退鏡時(shí)間、檢查時(shí)間、操作者因素等均可影響ADR［6-15］，其中一些因素已經(jīng)被證實(shí)與ADR關(guān)系確切，并被相關(guān)結(jié)腸鏡檢查指南作為質(zhì)控要素，美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）在其2006年版結(jié)直腸癌篩查及監(jiān)測指南中詳細(xì)列出了ADR的各項(xiàng)影響因素并作出了相應(yīng)的質(zhì)控要求，如行結(jié)腸鏡檢查時(shí)退鏡時(shí)間應(yīng)長于7 min［5］。其他ADR的影響因素還包括器械輔助［16-17］、檢查時(shí)間［7-8］、體位改變［21］以及進(jìn)鏡相關(guān)因素［19］等。上述影響ADR的各項(xiàng)因素理論上也會(huì)影響PDR，然而由于回顧性研究的限制，這些因素中的大部分在本研究中都難以進(jìn)行分析。本研究分析了流行病學(xué)指標(biāo)中的性別、年齡因素和質(zhì)控相關(guān)因素中的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量因素，結(jié)果顯示對(duì)RAP的PDR均有影響。

影響CDR的因素也很多，包括充分的腸道準(zhǔn)備、正確的直腸指檢、完整的插管進(jìn)鏡、合理的退鏡時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)的組織活檢、合理運(yùn)用內(nèi)鏡檢查的新技術(shù)、內(nèi)鏡醫(yī)師的豐富經(jīng)驗(yàn)以及影響檢出率的其他因素等，兼顧以上所述各個(gè)方面，將大大提高CRC的早期檢出率［20］。對(duì)于本研究而言，影響CDR的因素還需注意納入樣本時(shí)排除了未完成盲腸進(jìn)鏡的919例受檢者數(shù)據(jù)，而這當(dāng)中包含384例（41.78%）浸潤型癌的檢出者，其比例甚至超過腸道準(zhǔn)備不佳者（15.89%），這部分患者均由于腫瘤環(huán)形生長造成腸道狹窄而導(dǎo)致盲腸進(jìn)鏡失敗。從表4中可見女性50～59歲年齡組CDR與40～49歲年齡組相同，40～49歲年齡組男性CDR與女性相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因即在于該年齡段檢出較多造成腸腔狹窄的浸潤癌病例歸入了未完成檢查病例中，這部分病例的剔除造成了以上部分年齡組CDR的下降，因此這并不表示表4中女性高年齡段（50～59歲）較之低年齡段（40～49歲）患癌風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，同樣也不能完全表示表2中男性與女性的CDR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此不同性別癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異仍需更深入的研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 ARP與RAP的分析

如前所述，ARP在國外相關(guān)文獻(xiàn)中是一個(gè)相對(duì)成熟的概念，但在引用至國內(nèi)的過程中出現(xiàn)了一些偏差，導(dǎo)致部分國內(nèi)學(xué)者對(duì)ARP的概念出現(xiàn)了一些模糊的理解，我們在國內(nèi)既往文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)一些有關(guān)ARP的報(bào)道［21-24］，但其表述欠準(zhǔn)確。這些報(bào)道出現(xiàn)誤用主要可能有下面兩個(gè)方面的原因：一是模糊了受檢群體的來源問題，ARP的來源主要是社區(qū)篩查的結(jié)腸鏡受檢群體，并非是主動(dòng)來醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查的結(jié)腸鏡受檢群體；二是有些國內(nèi)報(bào)道采用回顧性研究的方法，而回顧性研究中由于部分?jǐn)?shù)據(jù)的缺失，很難嚴(yán)格篩選出真正意義上的ARP。因此，為了解決上述問題，本課題組引入了RAP的概念，即“相對(duì)無癥狀人群”，其定義與ARP相似，但其適用范圍主要為主動(dòng)來醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查的結(jié)腸鏡受檢群體，同時(shí)在回顧性研究中也有其適用性，所以關(guān)注RAP可以有效地與ARP進(jìn)行區(qū)分，且在臨床實(shí)際應(yīng)用中有一定的意義。

3.3 研究局限性

本研究是利用消化內(nèi)鏡數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的回顧性分析，共獲取了1年3萬余例檢查數(shù)據(jù)資料，樣本量較大，具有一定代表性。然而受到回顧性研究的限制，研究可能存在明顯的回憶偏倚。雖然本研究所使用的數(shù)據(jù)庫在數(shù)據(jù)建立上質(zhì)量較好，條目較全面，但由于病理數(shù)據(jù)尚未與之實(shí)現(xiàn)互聯(lián)，因而導(dǎo)致相當(dāng)部分病例活檢結(jié)果的缺失，這一定程度上限制了ADR分析的可行性。課題組將在未來對(duì)這一問題進(jìn)行改進(jìn)并尋求其他解決辦法以便更好地圍繞ADR這一關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行分析研究。

本研究納入了包括院內(nèi)體檢人群在內(nèi)的非腫瘤預(yù)警癥狀人群，即相對(duì)無癥狀人群，然而僅就院內(nèi)人群進(jìn)行分析其意義尚不足以推廣至更廣闊的社區(qū)范疇，而通過本院的合作單位——上海市疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，上海市政府于2012年啟動(dòng)的基于社區(qū)的CRC篩查計(jì)劃，其研究對(duì)象更加接近理論上的ARP，就2013年社區(qū)篩查結(jié)果來看，由于結(jié)腸鏡檢查依從性較低導(dǎo)致社區(qū)篩查CDR結(jié)果亦偏低［25］，其CDR較本研究的RAP顯著較低（201.35/100 000 vs.2 620/100 000）。因此，在評(píng)價(jià)這一結(jié)果時(shí)需要注意受檢者的不同來源，此為不同研究間結(jié)果差異的重要原因。分析時(shí)嚴(yán)格篩選腸鏡篩查受檢者，通過優(yōu)化納入研究對(duì)象可以進(jìn)行更加準(zhǔn)確客觀的分析，但就臨床意義而言，大樣本數(shù)據(jù)分析結(jié)果仍是比較準(zhǔn)確、可靠的，具有重要的參考價(jià)值。