益腎榮筋湯輔助脛骨高位截骨治療膝骨關節(jié)炎療效及對患者關節(jié)液內細胞因子表達水平的影響*

關春輝,周占鋒 ,李 沛

1.鄭州市第一人民醫(yī)院骨科(鄭州 450000);2.河南省中醫(yī)院風濕病科(鄭州 450046)

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是膝關節(jié)的一種退行性病變，以老年人為主要發(fā)病群體[1-2]。主要表現(xiàn)可見關節(jié)疼痛、活動功能受限，其病理改變表現(xiàn)為骨關節(jié)增生肥大、軟骨損傷、骨質暴露、關節(jié)的間隙變窄等[3-5]。本病的發(fā)病機制目前尚未完全清晰，但臨床公認其與骨高壓狀態(tài)、細胞因子異常表達、細胞凋亡、免疫應激狀態(tài)等相關。膝關節(jié)的負荷主要通過膝關節(jié)的內側，較少通過外側，因此膝關節(jié)的內側關節(jié)室更易發(fā)生退變，誘使關節(jié)間隙的變窄，久之形成關節(jié)內翻畸形。脛骨高位截骨術(Hight tibialosteotomy，HTO)是糾正關節(jié)內翻的主要治療方法，效果理想[6]。但本病的形成基礎為膝部的退行性病變，術后如何促進患者康復、改善患膝功能退變是治療的重要組成部分。中醫(yī)中藥治療本病具有獨特優(yōu)勢，因此本院結合中醫(yī)理論精髓，以自擬益腎榮筋湯輔助手術治療。為客觀評估輔助治療的效果，特開展本次研究，現(xiàn)將具體情況總結于后文。

資料與方法

1 一般資料 自本院2016年1月至2017年6月間采取HTO治療的內翻型KOA患者中選取符合上述標準的90例納入研究，將入選90例患者以隨機數(shù)字表法進行平均劃分，分別納入對照組與觀察組，每組各45例。對照組中男27例，女18例；年齡為46～71歲，平均(52.36±5.96)歲；病程為2～10年，平均(6.31±1.54)年；股脛角度181～207 度，平均(185.26±10.78)度。觀察組中男26例，女19例；年齡為45～73歲，平均(52.41±6.01)歲；病程為2～11年，平均(6.37±1.56)年；股脛角度180～209 度，平均(185.30±10.82)度。兩組一般資料比較，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

診斷標準：西醫(yī)診斷標準《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》，中醫(yī)診斷標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。納入標準：①同時符合上述中、西醫(yī)診斷標準的患者；②近1個月內膝關節(jié)反應疼痛，具有晨僵等KOA臨床表現(xiàn)；③經(jīng)本院X線、CT、MRI等醫(yī)學影像學檢查顯示關節(jié)間隙變窄，軟骨可見相關病變，形成內翻畸形；④在完全了解本次研究內容的前提下自愿入組并取得知情同意書的患者。排除標準：①合并風濕性關節(jié)炎的患者；②合并免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病或功能障礙的患者；③心、肺、肝、腎等器官重癥疾病或功能不全的患者；④有手術禁忌癥或研究用藥過敏史患者；⑤合并惡性腫瘤的患者。

2 治療方法

2.1 對照組:給予HTO治療，患者取仰臥位，腰麻或硬膜外麻醉；于患膝外側作一V形切口，精細游離腓總神經(jīng)，于關節(jié)面下方2 cm處平行置入導針，確定上截骨線，采取楔形截骨1 mm，矯正約1度，依據(jù)矯正角度劃定第2根導針的置入點，于C臂X線引導下置入導針。使用骨刀截骨，同時充分保護楔形截骨尖部的骨皮質及骨膜完整度；于小腿的外側處中斷，截去等長腓骨，將患膝伸直、小腿外展，使截骨面完全合攏，妥善內固定。于膝關節(jié)腔處留置引流管2～3 d，給予常規(guī)抗感染及對癥治療，術后2個月左右視患者病情可開始自主行走。

2.2 觀察組:以自擬益腎榮筋湯輔助HTO治療，手術方法、術后治療、術后康復治療的時機與方法均與對照組完全相同；在此基礎上，于術后第1 d起給予自擬益腎榮筋湯，方劑組成：生黃芪30 g，白芍、熟地各15 g，黃精、補骨脂各12 g，桂枝、續(xù)斷、洋火葉、威靈仙、地龍、姜黃、枸杞、炙甘草各10 g；術后多汗加大生芪用量至60 g、防風10 g，術后骨及傷口疼痛較劇者加大白芍用量至60 g、細辛6 g，術后便秘加枳殼10 g、大黃8 g，消化不良加雞內金24 g、枳殼10 g，舌紫暗血瘀者加丹參30 g、延胡索12 g，舌淡有齒痕加山藥24 g、云苓15 g、白術12 g；以水煎服，1 d1劑，分早晚2次溫服，3個月為1個療程。

3 觀察方法 術后3個月，依據(jù)HSS膝關節(jié)評分標準評估兩組臨床療效[8]。以HSS得分>85分為優(yōu)，HSS得分70～85分為良，HSS得分60～69分為中，HSS得分<60分為差。

同時觀察術前、術后兩組患者臨床指標：內翻角度、患膝疼痛程度、關節(jié)炎病情程度及膝關節(jié)活動功能障礙程度的變化情況，以及患膝關節(jié)液內細胞因子：白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-17(IL-17)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達水平的變化情況。患膝疼痛程度以VAS視覺模擬法評估，關節(jié)炎病情程度以膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重度指數(shù)(Lequesne)評估，膝關節(jié)活動功能障礙程度以膝關節(jié)功能障礙指數(shù)(WOMCA)評估[9-10]。

隨訪6個月，觀察術前、術后6個月兩組患者步態(tài)分析指標：步長、步速、步頻、雙支撐相的變化情況。

4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理。其中的等級資料以Wilcoxon Mann-Whitney U分析，計量資料以均數(shù)t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組優(yōu)良率為97.78%，對照組優(yōu)良率為91.11%，觀察組臨床療效整體水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效評估對比表[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

2 兩組臨床指標比較 見表2。術前兩組各項臨床指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后兩組內翻角度、VAS、Lequesne、WOMCA均較術前改善，組內比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后觀察組VAS、Lequesne、WOMCA均優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組術前、術后兩組臨床指標對比

注：組內對比，☆P<0.05；組間對比，★P<0.05

3 兩組關節(jié)液細胞因子比較 見表3。術前兩組患者關節(jié)液中IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后兩組患者關節(jié)液中IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α均較術前降低，組內比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后觀察組各因子均優(yōu)于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組關節(jié)液細胞因子表達水平對比(ng/L)

注：組內對比，☆P<0.05；組間對比，★P<0.05

4 兩組步態(tài)分析指標比較 見表4。術前兩組患者各項步態(tài)指標均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后隨訪6個月時兩組患者步長、步速、步頻、雙支撐相均較術前改善，組內比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后6個月觀察組各項步態(tài)指標均優(yōu)于對照組，組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組術前、術后兩組步態(tài)指標對比

注：術后指術后隨訪6個月時;組內對比，☆P<0.05；組間對比，★P<0.05

討 論

KOA是臨床上一種較為常見的膝關節(jié)退行性病變，部分患者可繼發(fā)患膝內翻畸形。隨著我國人民平均壽命的不斷延長，本病的發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢。本病以患膝疼痛、活動功能受限為主要癥狀表現(xiàn)，可給患者的正常生活、工作造成較大的不良影響，加之內翻的形成可給患者造成較為嚴重的心理負擔，因而導致患者生活質量下降。雖然本病的致病原因目前尚未完全明晰，但臨床一致認可諸多炎性細胞因子在疾病形成與進展過程中均發(fā)揮重要促進作用[11-13]。內翻型KOA以手術治療為主要治療手段，HTO治療本病效果理想，能夠有效矯正內翻畸形，減小髕韌帶壓力緩解關節(jié)壓力，減低骨內壓，減輕疼痛[14]。但本病患者以老年人為主，患者身體基礎相對較差，術后恢復較慢，炎性反應程度較重且更易發(fā)生相關并發(fā)癥，因此HTO術后的恢復及有效控制炎性反應為手術治療的重要組成部分，也是一項重要課題。

中醫(yī)認為本病屬于“腿痛、痹癥”等范疇[15]。認為本病及HTO術后恢復為肝腎虧虛、風寒入體、濕盛血瘀而致膝關節(jié)局部經(jīng)絡阻痹、氣血不暢形成病變。因此治療應以活血通絡、益腎補氣、助骨生髓、榮筋強骨、促進術后愈合為要。本院以中醫(yī)理論為基礎，研習諸多臨床經(jīng)方擬訂出益腎榮筋湯輔助HTO術治療本病，方中生黃芪藥性溫、味甘，歸肺、脾二經(jīng)，有益衛(wèi)固表、托創(chuàng)生肌、利水消腫功效；可提高機體正氣，可對患者手術后創(chuàng)傷愈合康復提供能量。桂枝性溫、歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有溫通經(jīng)脈、助陽化氣功效，有助于機體經(jīng)絡的溫通，對于風寒濕痹、外傷引起的肢體行動障礙具有很好的溫通經(jīng)脈作用。白芍性微寒，味苦、酸。歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、斂陰止痛作用。主治脘腹、脅肋急痛，四肢拘孿疼痛。補骨脂性大溫、味辛、苦，歸脾、腎經(jīng)，有補腎壯陽，溫脾止瀉、助骨生髓功效。續(xù)斷藥性微溫、味苦、辛，歸經(jīng)肝腎，可補肝腎、強筋骨、通經(jīng)絡，止筋骨酸痛，破瘀血、生新血、接骨續(xù)筋功效。洋火葉入腎經(jīng)，補腎溫髓、強化作強。熟地藥性微溫，味甘，歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補血、益骨填髓，對于肝腎不足之骨傷疾患有促進康復作用。威靈仙性溫、味辛、咸，歸膀胱經(jīng)，具有通經(jīng)絡、祛風濕、止痹痛作用；主治肢體麻木、風濕痹痛,骨痛筋孿諸癥。地龍味咸寒，有疏通經(jīng)絡、止痛平喘、利尿消腫、改善微循環(huán)作用。黃精、枸杞滋補肝腎、榮筋潤燥。姜黃藥性溫，味辛、苦，歸肝脾經(jīng)，有通經(jīng)止痛、破血行氣之功；主治胸痹心痛、胸脅刺痛、跌撲腫痛等癥。炙甘草培補正氣、協(xié)調藥性。

本次研究結果表明，觀察組以益腎榮筋湯輔助HTO治療后，臨床療效整體水平較對照組理想，說明益腎榮筋湯可提高HTO的手術療效。術后兩組內翻角度均較治療前改善，但兩組間未見統(tǒng)計學差異，提示HTO在糾正內翻畸形方面療效確切，并且益腎榮筋湯在這一方面療效并不突出。術后兩組VAS、Lequesne、WOMCA均較術前改善，但術后觀察組患者三項評估結果均優(yōu)于對照組，提示益腎榮筋湯能夠進一步緩解膝關節(jié)疼痛、緩解膝關節(jié)活動功能障礙、減輕病情程度。治療后兩組患者關節(jié)液IL-1、IL-6、IL-17及TNF-α表達水平均較術前改善，觀察組優(yōu)于對照組，說明術后兩組患者膝關節(jié)炎癥反應程度均有所減輕，但觀察組炎癥反應改善情況更為理想。隨訪6個月，兩組患者步態(tài)指標均較術前改善，說明HTO治療本病遠期療效確切，而觀察組各項步態(tài)指標均優(yōu)于對照組，提示益腎榮筋湯在提高HTO遠期療效方面效果顯著理想。步態(tài)的改善對于緩解患者心理負擔及提高生活質量均具有重要意義。

綜上所述，益腎榮筋湯輔助脛骨高位截骨治療膝骨關節(jié)炎，可提高臨床療效，進一步改善患膝功能，減輕炎癥反應，降低關節(jié)液內炎性細胞因子的表達水平，在改善患者術后遠期步態(tài)方面療效理想。