養(yǎng)心通脈湯治療冠脈支架植入術(shù)后再狹窄療效及對(duì)患者血清腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白的影響

張金李 , 韓 鵬,王曜宇

1.河南省開封市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科(開封 475000)；2.河南省開封市鼓樓區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科 (開封 475000)

冠脈支架植入是治療冠心病的一種重要手段，在臨床應(yīng)用中十分廣泛，有效改善了冠心病患者的預(yù)后情況[1-2]。近年來臨床發(fā)現(xiàn)部分支架術(shù)后患者存在再狹窄情況。故臨床中將如何防治PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù))后支架內(nèi)再狹窄作為研究重點(diǎn)[3-5]。筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對(duì)于冠脈狹窄患者有較好的療效，故本次研究中，筆者重點(diǎn)研究養(yǎng)心通脈湯對(duì)冠脈狹窄PCI術(shù)后患者體內(nèi)炎癥因子的控制情況，并探究該方對(duì)患者冠脈再狹窄率的影響，進(jìn)而研究該方對(duì)患者的治療效果，結(jié)果滿意，匯報(bào)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年5月至2017年10月我院心內(nèi)科就診行冠脈支架介入術(shù)治療的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組30例和對(duì)照組30例，所有患者均為PCI術(shù)后，中醫(yī)診斷氣虛血瘀型患者。其中對(duì)照組中男17例，女13例;年齡41～74歲，平均(57.42±10.28)歲;病程時(shí)間6個(gè)月至5年，平均(2.81±0.46)年;平均BMI(25.45±1.16) kg/m2;患者中高血壓患者9例,高血脂患者11例，高血糖患者9例。治療組中男16例，女14例;年齡40～74歲，平均(57.21±10.76)歲;病程時(shí)間5個(gè)月～5年，平均(2.72±0.76)年;平均BMI(24.97±1.07) kg/m2;患者中高血壓患者10例,高血脂患者10例，高血糖患者8例。兩組患者性別、年齡、病程時(shí)間、并發(fā)癥情況等病例資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》[6]中關(guān)于急性心肌梗死有關(guān)規(guī)定制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①心絞痛癥狀；②心電圖“墓碑樣改變”；③心肌酶譜提示心肌細(xì)胞損傷；④影像學(xué)提示明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《冠心病中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈造影相關(guān)性研究現(xiàn)狀與展望》[7]制定氣虛血瘀中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①舌象：舌暗淡，有瘀斑瘀點(diǎn)或紫暗；②脈象：脈弱且澀；③癥狀：胸悶、胸痛、氣短、心悸、神倦乏力。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并行PCI術(shù)；②符合中醫(yī)氣虛血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)；③冠脈造影提示病變部位狹窄≥70%；④患者依從性好，能按時(shí)服藥及時(shí)隨訪；⑤患者及家屬了解本次研究，并簽署知情同意書，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn):①排除其他原因?qū)е碌男慕g痛患者，如：肥厚性心肌病，先天性冠狀動(dòng)脈畸形等；②排除術(shù)后出現(xiàn)心律失常、冠脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；③排除不能堅(jiān)持治療，或治療依從性差患者；④排除嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟功能不全患者；⑤排除哺乳期或妊娠期婦女。

2 治療方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，明確冠脈狹窄，并及時(shí)行PCI術(shù)，術(shù)后冠脈血流正常，安全返回病房。

2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)抗血小板、調(diào)脂療法，具體方案：口服阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg)100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字J20180029,規(guī)格：75 mg)1片/次，1次/d；口服阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字H20051408,規(guī)格：20 mg)20 mg/次，1次/晚。持續(xù)用藥6個(gè)月，就診復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)。

2.2 治療組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心通脈湯治療。主要組成為黃芪、丹參、黨參各30 g，生地、麥冬、川芎、柏子仁、懷牛膝、知母、丹皮各15 g。若患者合并糖尿病加用竹茹10 g、天花粉15 g；若患者合并高血壓加用菊花10 g、天麻15 g、鉤藤(后下)15 g。配方中加入300 ml水，煎煮至200 ml過濾，取濾液，分兩袋，每袋100 ml，早晚各口服一袋。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者再發(fā)生冠脈狹窄的比例、中醫(yī)證候療效、心電圖療效，治療前后血清TNF-α水平、CRP水平、血脂水平。

根據(jù)《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》[8]制定冠脈支架介入術(shù)后再狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘留狹窄<50%，治療6個(gè)月后復(fù)查時(shí)造影顯示管腔狹窄≥50%。

患者治療前和治療40 d后，分別抽取晨起空腹靜脈血5 ml，置于滅菌干凈EP管內(nèi)，在離心機(jī)上離心5 min，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者血清標(biāo)本中TNF-α值，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血標(biāo)本中CRP(C反應(yīng)蛋白)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、TG(甘油三酯)、TC(總膽固醇)和HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)水平。

根據(jù)《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。胸悶：胸悶嚴(yán)重伴明顯喘憋感計(jì)6分；胸悶明顯伴有時(shí)常嘆息樣呼吸計(jì)4分；胸悶輕微無明顯伴隨癥狀計(jì)2分；無胸悶計(jì)0分。胸痛：①持續(xù)時(shí)間：每次胸痛超過10 min計(jì)3分，每次胸痛時(shí)間在5～10 min之間計(jì)2分，每次胸痛時(shí)間少于5 min計(jì)1分，無胸痛計(jì)0分；②發(fā)作次數(shù)：每天發(fā)作次數(shù)≥4次計(jì)3分，3次≥每天發(fā)作次數(shù)≥1次計(jì)2分，6次≥每周發(fā)作次數(shù)≥2次計(jì)1分，不發(fā)作計(jì)0分。③疼痛程度：程度劇烈，發(fā)作時(shí)患者不能正常生活(步行等)計(jì)3分，程度較深，需口服硝酸甘油緩解計(jì)2分，程度較輕，對(duì)日常生活無明顯影響計(jì)1分，無疼痛計(jì)0分。氣短：無運(yùn)動(dòng)時(shí)伴氣短計(jì)3分，輕微運(yùn)動(dòng)后伴氣短計(jì)2分，一般運(yùn)動(dòng)后伴氣短計(jì)1分，無氣短計(jì)0分。心悸：經(jīng)常發(fā)作、影響生活計(jì)3分，有時(shí)發(fā)作、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，明顯不適感計(jì)2分，偶爾發(fā)作，輕微不適感計(jì)1分，無心悸發(fā)作計(jì)0分。神倦乏力：氣力嚴(yán)重不足且精神疲乏，不能正常工作生活計(jì)3分，全身乏力、精神疲乏，但能勉強(qiáng)堅(jiān)持工作生活計(jì)2分，氣力不足、精神萎靡不振但能堅(jiān)持工作生活計(jì)1分，無神倦乏力癥狀計(jì)0分。脈象：脈沉遲或細(xì)澀計(jì)1分，脈和緩計(jì)0分。舌：有瘀斑、瘀點(diǎn)或色澤紫暗計(jì)2分，色澤暗淡計(jì)1分，顏色淡紅計(jì)0分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效是指中醫(yī)證候評(píng)分減低≥70%，有效是指70%>中醫(yī)證候評(píng)分減低≥30%，無效是指30%>中醫(yī)證候評(píng)分減低，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%/總例數(shù)。

心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：恢復(fù)至大致正常心電圖及以上；有效：ST段仍存在壓低，未達(dá)到正常水平，但治療后有所回升超過0.05 mV以上，且25 %以上主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波變淺，室內(nèi)或房室間傳導(dǎo)阻滯有所改善；無效：心電圖與治療前相比無明顯改變；加重：ST段壓低加重，T波由平攤改為倒置或倒置T波加深。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者血清CRP、TNF-α水平對(duì)比 見表1。治療前，兩組患者體內(nèi)CRP、TNF-α水平無明顯差異(P>0.05)，治療6個(gè)月后，兩組患者體內(nèi)CRP、TNF-α水平較治療前顯著下降，且治療組顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血清CRP、TNF-α水平對(duì)比

注：與治療前相比,△P<0.05;與對(duì)照組相比,▲P<0.05

2 兩組患者血脂水平對(duì)比 見表2。治療前兩組患者血脂水平無差異(P>0.05)，治療6個(gè)月后，治療組患者LDL-C、TG、TC水平均較治療前顯著降低，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；HDL-C水平較治療前顯著提高，且顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者血脂水平對(duì)比(mmol/L)

注：與治療前相比,△P<0.05;與對(duì)照組相比,▲P<0.05

3 兩組患者心電圖療效對(duì)比 見表3。治療6個(gè)月后，治療組患者心電圖療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者心電圖療效對(duì)比[例(%)]

注：與治療前相比,△P<0.05

4 兩組患者中醫(yī)證候療效對(duì)比 見表4。治療6個(gè)月后，治療組患者中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組患者再狹窄率對(duì)比 見表5。治療后，治療組患者再狹窄率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效對(duì)比[例(%)]

注：與治療前相比,△P<0.05

表5 兩組患者再狹窄率對(duì)比

注：與對(duì)照相比,P<0.05

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)冠心病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最常見死因之一，支架置入血管后壓迫局部斑塊，導(dǎo)致血管損傷，激活體內(nèi)炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞向受損血管處聚集，激活局部炎癥反應(yīng)，大量中性粒細(xì)胞向受損部位趨化，并釋放大量炎癥因子促進(jìn)局部平滑肌增生，導(dǎo)致支架部位再次出現(xiàn)狹窄[10]。同時(shí)狹窄部位血管再通時(shí)出現(xiàn)再灌注損傷，是的心肌細(xì)胞受損，促進(jìn)胸痛等癥狀發(fā)作[11]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病急性心?；颊叨嘤休^長(zhǎng)時(shí)間的病程，且胸痛癥狀往往反復(fù)發(fā)作多次，故邪氣已久，耗傷正氣，導(dǎo)致臟腑功能減弱，血?dú)馓摀p，心脈失養(yǎng)，血運(yùn)無力，內(nèi)生瘀血，瘀阻心脈，導(dǎo)致心痛發(fā)作，故可認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實(shí)證，氣虛為其本，血瘀為其標(biāo)[12-13]。PCI術(shù)能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血運(yùn)，達(dá)到祛瘀之效，然本虛之證仍在，同時(shí)支架植入損傷血管壁，故可將PCI術(shù)歸屬于“破血”法，而破血有損氣傷陰之能，導(dǎo)致正氣越加受損，故患者術(shù)后常出現(xiàn)心悸、乏力、氣短等陰血不足、臟氣虧損癥狀[14]。而在術(shù)后損傷的血管內(nèi)皮再生修復(fù)，出現(xiàn)新的血瘀之癥。因此氣虛血瘀是冠脈再狹窄的中醫(yī)病機(jī)，應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)祛瘀作為主要治療方法[15]。

研究中發(fā)現(xiàn)治療組患者再狹窄的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，同時(shí)治療組患者中醫(yī)證候療效和心電圖療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組，而在血液指標(biāo)方面，治療組患者體內(nèi)血脂水平優(yōu)于對(duì)照組，炎癥因子中CRP、TNF-α均顯著低于對(duì)照組。說明患者治療后體內(nèi)炎癥反應(yīng)逐漸降低，導(dǎo)致血管再狹窄的幾率降低。CRP是一種肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，能及時(shí)敏感的反應(yīng)機(jī)體炎癥情況。研究發(fā)現(xiàn)CRP蛋白能誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌組織因子，促進(jìn)補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致患者體內(nèi)凝血與纖溶平衡破壞，支架內(nèi)易再次出現(xiàn)狹窄及血栓[16]。TNF-α是一種具有多種效應(yīng)的細(xì)胞因子，近年來研究中發(fā)現(xiàn)其可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)刺激血管壁增生，導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，促進(jìn)血栓形成。故從研究結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心通脈湯降低體內(nèi)炎癥水平，有利于防止再狹窄發(fā)生。分析其機(jī)制，方中麥冬、黨參、黃芪、生地可滋陰益氣，為君藥；丹參、川芎行氣活血兼有止痛之能，懷牛膝補(bǔ)肝腎固本，柏子仁安神養(yǎng)心為臣藥；知母、丹皮可助生地、麥冬滋陰清熱，為佐藥。諸藥合用補(bǔ)氣虛，養(yǎng)心神，充氣血，通心脈，達(dá)到養(yǎng)心通絡(luò)，益氣滋陰的效果。本次研究，尚存在不足，筆者通過癥狀療效，對(duì)養(yǎng)心通脈湯對(duì)再狹窄的治療效果進(jìn)行判定，缺少機(jī)制上研究，是否存在其他炎癥因子，參與再狹窄的過程，養(yǎng)心通脈湯對(duì)這些因子是否具有改善作用，仍需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)論證。

綜上所述，養(yǎng)心通脈湯能有效降低冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，改善血脂水平、心電圖和中醫(yī)證候，并降低血清內(nèi)CRP水平和TNF-α水平。