腹腔鏡腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水療效對(duì)比研究

葛文安,王盛興,郭 濤,李國(guó)棟,陳 偉,張高峰

西安市兒童醫(yī)院泌尿外科 (西安710003)

小兒腎積水是由輸尿管阻塞，引起尿液潴留在腎盂、腎盞中導(dǎo)致的臨床綜合征[1]。因患兒腎內(nèi)尿液積聚，壓力升高，使腎盂、腎盞擴(kuò)大、腎實(shí)質(zhì)萎縮[2-3]。積水量可達(dá)50 ml至數(shù)百毫升，梗阻嚴(yán)重時(shí)，炎性滲出物無(wú)法經(jīng)尿排出，使患兒出現(xiàn)間歇性腰腹痛、血尿、尿路感染等癥[4]。目前臨床對(duì)小兒腎積水多主張行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括腹腔鏡腎盂成形術(shù)(Conventional laparoscopic pyeloplasty, CTL-P)、開(kāi)腹腎盂成形術(shù)等[5-6]。為探討不同手術(shù)治療方案對(duì)腎積水患兒血流動(dòng)力學(xué)、腎功能的影響，本研究選擇本科室2015年1月至2016年11月收治的60例腎積水患兒，分別給予腹腔鏡腎盂成形術(shù)及傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇本科室2015年1月至2016年11月收治的60例腎積水患兒為研究對(duì)象，以隨機(jī)抽樣軟件將60例患兒分為對(duì)照組、觀察組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡7個(gè)月至13歲，平均年齡(4.58±0.52)歲。左側(cè)22例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例。觀察組男17例，女13例；年齡7個(gè)月至13歲，平均年齡(4.55±0.53)歲。左側(cè)21例，右側(cè)7例，雙側(cè)2例。兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)疑義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、靜脈腎盂造影、彩色多普勒超聲檢查確診為腎積水；②所有手術(shù)均由我科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師完成；③患者對(duì)治療方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同期進(jìn)行結(jié)石取出術(shù)、膽囊切除術(shù)者；②存在心、腦、肺等臟器重大疾病者；③一般情況較差，無(wú)法耐受手術(shù)治療者。

2 治療方法 兩組均常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，均采用氣管插管全身麻醉。麻醉后留置Folly氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱，并暫時(shí)夾閉。術(shù)前30 min至術(shù)后第5天，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。取患兒患側(cè)腰部墊高位，傾斜45°。①觀察組采用CTL-P治療：做臍環(huán)健側(cè)7 mm切口，置入5mm Trocar，建立氣腹。腹腔鏡引導(dǎo)下，分別于患側(cè)上腹部及中下腹各做一小切口，置入5 mm Trocar，經(jīng)結(jié)腸旁或腸系膜路徑顯露腎臟，依次暴露腎下極、腎盂、輸尿管上段，探查狹窄部位及狹窄原因。游離輸尿管上端、積水?dāng)U張的腎盂，弧形裁剪多余的腎盂，使腎盂口呈喇叭狀，狹窄段遠(yuǎn)端0.5 cm離斷輸尿管，去除狹窄段輸尿管。于輸尿管壁近端外側(cè)，縱行剪開(kāi)2 cm?？晌站€縫合輸尿管近端、腎盂，置雙J管內(nèi)引流。常規(guī)吻合后，降低氣腹壓力，確認(rèn)術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)下腹部套管針孔置腹膜后引流管，關(guān)閉切口?？p合腹膜及切口，最后以醫(yī)用膠粘合皮緣。②對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹腎盂成形術(shù)治療：全身麻醉，取健側(cè)仰臥位，患側(cè)季肋部墊高，手術(shù)臺(tái)向健側(cè)傾斜15°。腹前部、腹膜外入路，做上腹橫切口，內(nèi)側(cè)起自腹直肌外緣，外側(cè)至腋前線，依次切開(kāi)皮膚、腹外斜肌腱膜，具體手術(shù)步驟參考《實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)》[7]中的相關(guān)內(nèi)容，術(shù)后處理同腹腔鏡組。

3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)比較：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后有無(wú)尿路感染、吻合口尿漏、吻合口梗阻、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生。③腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于手術(shù)前、手術(shù)完成后，以彩色多普勒超聲斷層診斷儀檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況。檢查前患兒飲足水，排空膀胱，取側(cè)臥位，必要時(shí)給予10%水合氯醛灌腸，以使患兒安靜。以彩色多普勒超聲診斷儀自帶的血流分析軟件，顯示血流收縮期峰值流速(PS)、舒張期峰值速度(ED)、平均速度(TAMx)、最低速度(TAMn)、阻力指數(shù)(RI)等指標(biāo)。④血β2-MG、α1-MG、Scr水平比較：分別于治療前及治療完成后，取患兒空腹靜脈血3 ml，離心分離血清，以放射免疫法檢測(cè)血清β2-微球蛋白(β2-MG)、α1-微球蛋白(α1-MG)水平。以肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血清肌酐(Scr)含量。

結(jié) 果

1 兩組治療過(guò)程中手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。兩組術(shù)后尿路感染、吻合口尿漏、吻合口梗阻、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組治療過(guò)程中手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療前PS、ED、TAMx、TAMn、RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PS、ED、TAMx、TAMn均顯著高于同組治療前(P<0.05)。治療后，觀察組PS、ED、TAMx、TAMn顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

4 兩組治療前后血β2-MG、α1-MG、Scr水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療前血清β2-MG、α1-MG、Scr含量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清β2-MG、α1-MG水平均顯著低于同組治療前(P<0.05)。治療后，觀察組血清β2-MG、α1-MG水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組治療后Scr水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

表4 治療前后血血β2-MG、α1-MG、Scr水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

討 論

引起小兒腎積水最常見(jiàn)的原因?yàn)槟I盂輸尿管連接部梗阻，位居泌尿系梗阻的首位。腎盂輸尿管連接部梗阻可使該部位的液體流動(dòng)受阻[8]，在長(zhǎng)期的慢性炎癥的影響下，梗阻部位持續(xù)出現(xiàn)纖維化、膠原沉積，使肌細(xì)胞興奮傳導(dǎo)障礙[9]，造成蠕動(dòng)障礙。此外，長(zhǎng)期梗阻還可影響腎盂輸尿管連接部尿流，增加腎盂內(nèi)壓力，使腎盂腎盞出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，最終形成腎積水[10]。離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)為治療腎盂輸尿管連接部梗阻的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11]。長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)[12-13]，該術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)速度慢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高。近年來(lái)，隨著腹腔技術(shù)的不斷發(fā)展，因其對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，而廣泛應(yīng)用于小兒腎積水的臨床治療中。

本研究對(duì)比分析了傳統(tǒng)腎盂成形術(shù)與腹腔鏡腎盂成形術(shù)在小兒腎積水中的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)的比較中，在術(shù)后尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率的比較中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Kandur等[14]的研究結(jié)論類(lèi)似。說(shuō)明兩種治療方案的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后安全性指標(biāo)無(wú)顯著性差異。這可能與施術(shù)者手術(shù)熟練度較高，醫(yī)療設(shè)備改進(jìn)有關(guān)，說(shuō)明腹腔鏡技術(shù)為治療小兒腎積水的安全、有效的方法。

既往臨床常用靜脈腎盂造影(IVP)造影顯示腎積水情況及腎功能損傷[15]，但嚴(yán)重積水時(shí)IVP無(wú)法顯影。近年來(lái)的報(bào)道顯示[16]，多普勒測(cè)量的腎血流動(dòng)力學(xué)改變與腎積水具有相關(guān)性。彩色多普勒超聲RI值與24 h腎穿刺引流量間存在明顯的相關(guān)性[17]，可間接反映腎功能狀態(tài)。尤其是對(duì)于腎積水RI大于0.81的患者，可初步判斷該側(cè)腎臟功能預(yù)后情況。我們對(duì)60例腎積水患兒行彩色超聲多普勒檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒治療后PS、ED、TAMx、TAMn顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組治療方案可使腎實(shí)質(zhì)的血液循環(huán)盡快得到恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)。

β2-MG是人白細(xì)胞抗原分子的β輕鏈，由淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞等有核細(xì)胞分泌，廣泛存在于血漿、尿液、腦脊液、初乳中等各種體液中[18]。生理情況下，β2-MG合成、釋放維持恒定，在腎小球可自由濾過(guò)，絕大部分在近端腎小管吸收。血清β2-MG升高可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損或?yàn)V過(guò)負(fù)荷增加[19]。α1-MG是由肝臟、淋巴細(xì)胞合成的低分子量糖蛋白，廣泛存在于體液、淋巴細(xì)胞膜表面[20]。血液中α1-MG有兩種形式：游離型、結(jié)合型。游離型可被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎完全被腎小球吸收、代謝。IgA結(jié)合型不易被腎小球?yàn)V過(guò)。腎間質(zhì)小管出現(xiàn)損傷時(shí)，包括尿α1-MG、β2-MG等多種小分子量的蛋白，血液中含量顯著升高，且升高程度與腎積水程度呈正相關(guān)。本研究中，腎積水患兒血清α1-MG、β2-MG均顯著高于正常參考值，經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患兒血清α1-MG、β2-MG均有程度不同的下降，觀察組下降程度更顯著。說(shuō)明觀察組治療方案對(duì)腎功能的改善效果更佳。

綜上所述，采用腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療小兒腎積水，可顯著改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腎功能，適于在臨床推廣應(yīng)用。