菌陰肺結(jié)核在結(jié)核病控制中的重要性

潘福

【摘 要】目的：探究菌陰肺結(jié)核在結(jié)核病中控制的重要性。方法：回顧我院2017年1月至2017年12月296例患者的臨床資料、胸部影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：在實(shí)施抗結(jié)核藥物治療滿療程后，有185例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶顯著吸收、38例患者的病灶吸收;同時(shí)觀察82例患者空洞的變化情況，有52例患者的空洞閉合、19例患者的空洞明顯縮小、11例患者的空洞縮小。結(jié)論：菌陰肺結(jié)核疾病的臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無典型的癥狀，病原學(xué)檢查無特異性的檢查結(jié)果，僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，從而為診斷工作帶來一定的困難，而在實(shí)施抗結(jié)核藥物后，對(duì)于病灶的吸收以及空洞閉合的情況進(jìn)行觀察，有助于結(jié)核疾病的診斷工作。

【關(guān)鍵詞】菌陰肺結(jié)核;結(jié)核病;重要性

【中圖分類號(hào)】R482.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）10--02

前言：中國(guó)是結(jié)核疾病患病率高發(fā)的國(guó)家，這也為我國(guó)的結(jié)核病防控工作帶來一定的難度。通過我國(guó)最近幾年結(jié)核疾病的治療工作得知，有50%以上的結(jié)核疾病患者感染了菌陰肺結(jié)核，因?yàn)榫幏谓Y(jié)核的診斷工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而使得我國(guó)菌陰肺結(jié)核疾病的臨床治療工作中存在著諸多漏診、誤診的情況。這也要求了臨床上要深入的認(rèn)識(shí)到菌陰肺結(jié)核的臨床特征。本次研究選取了我院結(jié)核門診2017年1月至2017年12月管理的296例菌陰肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，針對(duì)其臨床資料以及胸部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行深入的研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院結(jié)核門診2017年1月至2017年12月收治管理296例菌陰肺結(jié)核患者，其中男192例，女104例，年齡最大88歲，最小15歲，平均年齡51.5歲，其主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶氣短，部分患者伴咯血、午后潮熱、盜汗、進(jìn)行性體重減輕，少數(shù)患者因?yàn)榻】刁w檢發(fā)現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變而無臨床癥狀。上述患者經(jīng)過胸部影像學(xué)等檢查證實(shí)肺部有與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，并且其診斷符合“中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南”及“中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS 288-2017”的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，未服用其他的抗結(jié)核藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，在實(shí)施結(jié)核藥物治療前應(yīng)用喹諾酮類或者氨基糖苷類等具有明顯抗結(jié)核活性藥物的患者及抗結(jié)核治療未滿療程而自行中斷治療的患者。

1.2 方法 所有患者在治療之前均建議進(jìn)行以下檢查：痰普通培養(yǎng)+1次藥敏、1次痰涂片找真菌、至少3次痰涂片查找抗酸桿菌、1次痰培養(yǎng)找抗酸桿菌，同時(shí)進(jìn)行γ干擾素釋放試驗(yàn)、、血清淀粉樣蛋白A測(cè)定、CRP、結(jié)核抗體、血沉以及肺CT或胸片檢查。在實(shí)施γ干擾素釋放試驗(yàn)時(shí)，如果檢查結(jié)果顯示陰性，提示未感染結(jié)核分枝桿菌;檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性，提示感染結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核活動(dòng)期感染、潛伏感染）;檢查結(jié)果顯示不確定，提示不能確定是否存在結(jié)核分枝桿菌感染。血清淀粉樣蛋白A和CRP聯(lián)合檢測(cè)可鑒別診斷細(xì)菌感染和病毒感染，同時(shí)可監(jiān)控感染性疾病的治療療效和預(yù)后，正常值血清淀粉樣蛋白A小于10mg/L;CRP正常值0-10mg;結(jié)核抗體IGM、IGG陰性;血沉的正常值在0—15毫米/H;所有菌陰肺結(jié)核患者均按照“中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南”關(guān)于菌陰肺結(jié)核診斷要求：1、菌陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射科醫(yī)生和結(jié)核病科醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認(rèn)，必要時(shí)請(qǐng)涂陰診斷小組會(huì)診后確診;2、對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者，可進(jìn)行診斷性抗炎治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物;3、對(duì)經(jīng)抗炎治療仍懷疑有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者，可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2個(gè)月;明確診斷之后給予按肺結(jié)核初治治療方案（2HRZE/4HR）抗結(jié)核治療，總療程最少6個(gè)月。

1.3 療效判定

1.3.1 病灶變化 完全吸收：病灶完全被吸收;顯著吸收：病灶≤原病灶的1/2，;吸收：病灶≥原病灶的1/2;無效：病灶無吸收，甚至有擴(kuò)大的傾向。顯效=完全吸收+顯著吸收。

1.3.2 空洞變化 閉合：原空洞閉合;明顯縮小：空洞≥原空洞的1/2;縮?。嚎斩?原空洞的1/2;不變：空洞無明顯的變化。

2 結(jié)果

2.1 γ干擾素釋放試驗(yàn)結(jié)果 在上述296例患者中，182例患者的γ干擾素釋放試驗(yàn)檢查結(jié)果顯示陽(yáng)性、76例患者的檢查結(jié)果顯示為陰性、13例患者的檢查結(jié)果為不確定。25例患者未做γ干擾素釋放試驗(yàn)檢查。

2.2 所有患者治療前的胸部影像學(xué)檢查結(jié)果

所有患者治療前的胸部影像學(xué)檢查結(jié)果如表2所示

2.3 在實(shí)施抗結(jié)核藥物后病灶及空洞的變化情況

在實(shí)施抗結(jié)核藥物治療滿療程后，有185 例患者的病灶完全吸收、73例患者的病灶顯著吸收、38例患者的病灶吸收;同時(shí)觀察空洞的變化情況，有52例患者的空洞閉合、19例患者的空洞明顯縮小、 11例患者的空洞縮小。

3 討論

在眾多的結(jié)核疾病中，菌陰肺結(jié)核作為一種傳染性強(qiáng)的結(jié)核疾病受到了我國(guó)臨床領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[1]。但是結(jié)核菌檢出陰性可能存在著諸多的影響因素，比如結(jié)核病變的增值性、病變部位的局限性等，有時(shí)會(huì)因?yàn)椴≡畈∽儾课慌c支氣管想通，使得細(xì)菌無法自主排出體外[2]。在病變的早期，因?yàn)榕啪^少，使得菌陰病變處于半休眠期或者休眠狀態(tài)，待到間歇時(shí)期排菌，如果患者沒有得到及時(shí)的治療，50%的患者會(huì)發(fā)展成為涂陽(yáng)肺結(jié)核。在眾多的肺結(jié)核患者中，有70%以上為農(nóng)民，并且在流動(dòng)人口不斷增加的宏觀背景下，肺結(jié)核的發(fā)病率也呈現(xiàn)出了不斷上升的發(fā)展趨勢(shì)。菌陰肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主，再加上患者對(duì)于疾病的認(rèn)知程度不夠，多數(shù)肺結(jié)核的檢出是在健康體檢中被檢出的[3]。

在眾多的檢查項(xiàng)目中，PPD 試驗(yàn)是在健康人群中動(dòng)態(tài)篩查結(jié)核潛伏感染的首選，如果檢測(cè)的結(jié)果為強(qiáng)陽(yáng)性，則充分的反映出了結(jié)核菌的感染嚴(yán)重，并且機(jī)體處于超敏的狀態(tài)，如果檢測(cè)的結(jié)果顯示弱陽(yáng)性或者陰性，則提示了機(jī)體無法排除結(jié)核病變[4]。γ干擾素釋放試驗(yàn)是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激 T 細(xì)胞產(chǎn)生的γ- 干擾素，以判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌的感染。γ干擾素釋放試驗(yàn)可彌補(bǔ) PPD 試驗(yàn)的不足，2017年11月09日修訂的“中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS 288-2017”肺結(jié)核診斷增加了γ干擾素釋放試驗(yàn)檢查，同時(shí)，結(jié)核抗體試驗(yàn)是結(jié)核病體液免疫學(xué)的重要診斷方法，一旦機(jī)體的免疫功能因?yàn)楫惓Ｇ闆r而導(dǎo)致機(jī)體僅產(chǎn)生少量的特異性結(jié)核抗體甚至不產(chǎn)生特異性結(jié)核抗體，會(huì)導(dǎo)致結(jié)核抗體試驗(yàn)產(chǎn)生陰性的結(jié)果[5]。這也為我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)提出了嚴(yán)格的要求，要加強(qiáng)對(duì)于機(jī)體抗結(jié)核細(xì)胞免疫應(yīng)答的研究。

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，一些學(xué)者常常會(huì)將結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果為強(qiáng)陽(yáng)性作為菌陰肺結(jié)核疾病的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而事實(shí)卻并非如此，一些檢查結(jié)果為強(qiáng)陽(yáng)性的患者，實(shí)際上并不患有菌陰性肺結(jié)核，強(qiáng)陽(yáng)性以及弱陽(yáng)性等檢查結(jié)果都只是代表感染菌陰性肺結(jié)核，只是強(qiáng)陽(yáng)性患者的感染率相對(duì)較高[6]。在菌陰性肺結(jié)核疾病的診斷工作中，γ干擾素釋放試驗(yàn)有助于有效的判斷是否存在感染結(jié)核分枝桿菌，而對(duì)于涂陰結(jié)核病患者需要借助一些先進(jìn)技術(shù)做進(jìn)一步的細(xì)菌學(xué)檢查。

結(jié)論：綜上所述，在菌陰肺結(jié)核的臨床治療工作中，臨床診斷工作是必不可少的關(guān)鍵步驟，因?yàn)榫幏谓Y(jié)核疾病的臨床表現(xiàn)無典型的癥狀，同時(shí)也無特異性的檢查結(jié)果，從而為診斷工作帶來一定的困難，我國(guó)肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核所占比例較高，在診斷這類患者缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)時(shí)，γ干擾素釋放試驗(yàn)可發(fā)揮其輔助作用，達(dá)到精準(zhǔn)診斷，為臨床治療提供幫助，γ干擾素釋放試驗(yàn)雖然不能用于確診或排除活動(dòng)性結(jié)核病，但對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的活動(dòng)性結(jié)核?。ㄈ缇幏谓Y(jié)核等），可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上，起到補(bǔ)充或輔助診斷的作用，而在實(shí)施抗結(jié)核藥物后，對(duì)于病灶的吸收以及空洞閉合的情況進(jìn)行觀察，有助于結(jié)核疾病的診斷工作，從而有效的降低我國(guó)結(jié)核疾病的患病率，使臨床工作取得全新的突破，對(duì)世界衛(wèi)生組織提出的2035年在全球終止結(jié)核病流行的全球目標(biāo)具有重要意義。

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