視神經(jīng)脊髓炎傷病關(guān)系鑒定1例

鐘志豪 孫巖 張四平

摘 要：損傷與疾病關(guān)系及參與度的司法鑒定案件往往比較復(fù)雜，而涉及到眼科、神經(jīng)系統(tǒng)及一些罕見(jiàn)疾病的案例，就更加復(fù)雜了。本文通過(guò)分析1例視神經(jīng)脊髓炎致視力下降的傷病關(guān)系及參與度案例，共同探討關(guān)于此類(lèi)案例的分析思路，提高司法鑒定的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。

關(guān)鍵詞：眼部損傷;視神經(jīng)病變;視神經(jīng)脊髓炎;傷病關(guān)系;參與度

中圖分類(lèi)號(hào)：D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：2095-4379-（2019）05-0148-02

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

2016年1月15日，被鑒定人陳某被鐵鉗擊傷左眼，隨后出現(xiàn)雙眼視力下降，先后到多家醫(yī)院治療。某市社會(huì)保障局委托本中心對(duì)其雙眼視力下降與左眼外傷的傷病因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

1.東莞某醫(yī)院診斷證明書(shū)摘錄：

入院時(shí)間：2016年1月20日

診斷：左眼視神經(jīng)病變。

2.東莞市某醫(yī)院門(mén)診病歷摘錄：

就診時(shí)間：2016年1月21日

主訴：雙眼不適，視力模糊六天。

體格檢查：視力右眼手動(dòng)/30CM、左0.06，結(jié)膜輕度充血，角膜-，前房-，眼底檢查右眼視乳頭蒼白，左眼視乳頭色澤稍蒼白。

診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。

3.東莞某眼科醫(yī)院門(mén)診病歷摘錄：

就診時(shí)間：2016年1月21日

主訴：雙眼視力劇降6天。

體格檢查：右眼Fc/10cm、左眼0.05。雙眼無(wú)充血，角膜透明，晶體未見(jiàn)明顯渾濁。右眼底視乳頭色淡白，邊界清，血管纖細(xì)。左眼底視乳頭色尚好，邊界清。

診斷：視神經(jīng)萎縮od，急性視神經(jīng)炎o(hù)s。

4.東莞某眼科醫(yī)院出院記錄摘錄：

住院時(shí)間：2016年1月21日至2016年1月29日

住院經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，予藥物治療。

出院時(shí)眼部情況：右眼：Vod0.02，矯正無(wú)提高，NCTod16mmHg，球結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔圓，對(duì)光反射稍遲鈍，晶體尚透明，眼底見(jiàn)視盤(pán)色蒼白，界清，C/D約0.7，血管纖細(xì)，黃斑中心凹反光差，視網(wǎng)膜平伏。左眼：Vos0.2-，矯正無(wú)提高，NCTos14mmHg，球結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔圓，對(duì)光反射稍遲鈍，晶體尚透明，眼底見(jiàn)視盤(pán)輕度水腫，C/D約0.3，邊界欠清，血管稍迂曲擴(kuò)張，黃斑中心凹反光存，視網(wǎng)膜平伏。

出院診斷：閉合性眼外傷os，急性視乳頭炎o(hù)s，視神經(jīng)萎縮od。

5.廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院出院記錄摘錄：

住院時(shí)間：2016年2月24日至2016年3月10日

住院經(jīng)過(guò)：2016-2-25行腰椎穿刺術(shù)，NMO-IgG陽(yáng)性（1：32）。胸、頸髓MR提示頸4-6椎體水平頸髓內(nèi)異常信號(hào)，符合視神經(jīng)脊髓炎改變。

出院診斷：視神經(jīng)脊髓炎。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

眼科檢查：VOD0.02（矯正無(wú)提高），VOS0.08（矯正后0.1）。TOD13mmHg，TOS15mmHg。雙眼外眼未見(jiàn)異常，角膜透明，瞳孔圓，等大，晶體、玻璃體透明。右眼視乳頭色蒼白，邊清，動(dòng)、靜脈變細(xì)，網(wǎng)膜平伏，左眼視乳頭稍蒼白，邊清，杯盤(pán)比約0.4，網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存。

2016年2月29日廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院MR片示：頸4-6椎體水平頸髓內(nèi)異常信號(hào)。

（四）鑒定意見(jiàn)

被鑒定人陳某雙眼視力下降，主要是其自身視神經(jīng)脊髓炎影響，本次外傷加快了該疾病的進(jìn)程，起輕微作用[1]，參與度為1%-20%。

二、討論

（一）疾病簡(jiǎn)介

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是視神經(jīng)與脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明。2018年5月11日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門(mén)聯(lián)合制定了《第一批罕見(jiàn)病目錄》[2]，視神經(jīng)脊髓炎被收錄其中。有限流行病學(xué)資料顯示，NMO男女均可發(fā)病，單時(shí)相NMO男女患病比率相等，復(fù)發(fā)型NMO女性發(fā)病顯著高于男性[3]，平均發(fā)病年齡30-40歲。NMO主要有視神經(jīng)和脊髓兩大組癥候，部分患者合并有腦干損害癥狀。大約一半的病人以孤立視神經(jīng)炎起病。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)

頭顱 MRI：許多NMO患者有腦部及延髓病變，常與頸髓病灶相延續(xù)，病變往往不強(qiáng)化。

眼部 MRI：急性期可見(jiàn)視神經(jīng)增粗、腫脹，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，可見(jiàn)“軌道樣”強(qiáng)化。

脊髓 MRI：病變常累及 3 個(gè)或以上椎體節(jié)段，為NMO 最具有特異性的影像表現(xiàn)。NMO 以頸段或頸胸段同時(shí)受累最為多見(jiàn)，病變可向上延伸至延髓下部。

2.血清 NMO-IgG

NMO-IgG是NMO的免疫標(biāo)志物，最敏感的方法是細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法。

3.腦脊液

急性期腦脊液中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增多較常見(jiàn)。

4.神經(jīng)眼科檢查

視敏度：80%以上NMO患者僅為 20/200 或更差，超過(guò)30%的患者無(wú)光感。

視野檢查：NMO患者可有中心及外周視野缺損。

視網(wǎng)膜厚度（OCT）：NMO 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）明顯缺失，平均減少厚度約為30-40UM。

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）：多數(shù)患者有 VEP 異常。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國(guó)專(zhuān)家推薦使用 2006年Wingerchuk 修訂的 NMO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，如下：

1.必備條件（下列每項(xiàng)至少有 1次發(fā)作）①視神經(jīng)炎 ②橫貫性脊髓炎。

2.支持條件（至少兩項(xiàng)）①M(fèi)RI：正?；虿∽儾环隙喟l(fā)性硬化影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②脊髓 MRI：病灶超過(guò) 3個(gè)脊椎節(jié)段。③血清 NMO-IgG陽(yáng)性。

（四）結(jié)論

本例被鑒定人被鐵鉗擊傷左眼，隨后出現(xiàn)雙眼視力下降，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)就醫(yī)，最終才確診為視神經(jīng)脊髓炎?？梢?jiàn)，對(duì)一些罕見(jiàn)疾病的診斷本身非常困難，而要對(duì)其該類(lèi)案件進(jìn)行傷病關(guān)系及參與度分析就更加復(fù)雜了。本文通過(guò)1例視神經(jīng)脊髓炎致視力損傷的案例分析，希望能給同行在司法鑒定工作中提供借鑒，遇到不明原因的視力減退、視神經(jīng)病變案例時(shí)，應(yīng)該考慮損傷以外的原因[5]，得出更符合事實(shí)的鑒定意見(jiàn)。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]夏文濤.《人體損傷致殘程度分級(jí)》總體原則的把握與理解[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：211-214.

[2]關(guān)于公布第一批罕見(jiàn)病目錄的通知.醫(yī)政醫(yī)管局，2018-06-11.

[3]Wingerchuk DM，Hogancamp WE，O'Brien PC，et al.The clinical course of neuromyelitis optica（Devic's syndrome）：Neurology，1999：53：1107-1114.

[4]Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica：Neurology，2006，66（10）：1485-9.

[5]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：法律出版社，2000：5-7.