連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療在急性腎損傷患者中的應(yīng)用

孫才智 胡鶴立 張錚 何小衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）急診科（南京210006）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）以短時(shí)間內(nèi)腎功能的急劇下降為主要特征，臨床上常繼發(fā)于膿毒癥、藥物過量、造影劑使用及重大心血管手術(shù)［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年成年住院患者的發(fā)病率約為21.6%，特別是在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU），其發(fā)病率更是高達(dá)30%～60%［3］，每年約有200 萬人死于AKI［4］。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以其持續(xù)緩慢的方式清除體內(nèi)多余水分及溶質(zhì)的治療方法，已逐漸成為ICU 治療AKI 患者的主要手段之一［5］。但在CRRT 治療過程中，超濾過多或不足均增加病人不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用準(zhǔn)確、安全、有效、可行的方法精準(zhǔn)管理CRRT 中的液體平衡，對(duì)AKI 患者的救治尤為關(guān)鍵。近年來，脈搏指示連續(xù)心輸出量測(cè)定（pulse indicated continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)通過測(cè)得相關(guān)參數(shù)來評(píng)估患者心臟前負(fù)荷及容量狀態(tài)，因具有操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥少及容易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法，能較好地指導(dǎo)液體管理及評(píng)估液體復(fù)蘇的臨床效果［6-7］。因此，本研究通過PICCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合CRRT治療對(duì)AKI患者進(jìn)行液體管理，評(píng)估此類患者的預(yù)后，從而為AKI患者液體管理提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年2月至2018年1月期間南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院ICU 收治的AKI 患者72例，平均年齡（70.75±9.92）歲。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年KDIGO 指南關(guān)于AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］：48 h 內(nèi)Scr 水平升高≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L）；或7 d 肌酐升高至基線水平1.5 倍及以上；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞80 歲；（2）有股動(dòng)脈或深靜脈置管禁忌證；（3）合并慢性器官功能衰竭，嚴(yán)重心肺血管疾病及其他影響經(jīng)肺熱稀釋和脈搏波型輪廓分析的患者；（4）急性心肌梗塞；（5）大面積肺栓塞；（6）存在心內(nèi)解剖分流（房或室間隔缺損）；（7）主動(dòng)瓣或肺動(dòng)脈瓣疾病者。（8）治療過程未結(jié)束即自行出院終止治療或轉(zhuǎn)院失訪者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者本人或家屬的知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 患者分組 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)組（n=32）與觀察組（n=40），傳統(tǒng)組即在藥物治療的基礎(chǔ)上行CRRT 治療，觀察組即在CRRT 治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體管理。

1.3 研究方法

1.3.1 患者處理 所有患者留置鎖骨下或頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管，留置股靜脈雙腔置管建立CRRT 通路；觀察組同時(shí)在股動(dòng)脈留置PICCO 導(dǎo)管，采用經(jīng)肺熱稀釋法測(cè)定全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volume index，GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）及每搏量變異（stroke volume variation，SVV）等指標(biāo)，連續(xù)3 次，取3 次測(cè)定結(jié)果的平均值，每次誤差均小于10%。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo)及標(biāo)本處理 患者入院0、24、48及72 h 采集外周靜脈血，采用ELISA 法檢測(cè)血肌酐（serum creatinine，Scr）及血乳酸（lactic acid，Lac）水平，并嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)每日入量及尿量，統(tǒng)計(jì)72 h 患者液體總?cè)肓?。同時(shí)追蹤記錄每位患者CRRT 持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間、住院病死率，以患者出院或死亡為觀察終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入院的72 例符合研究條件的AKI患者，其中男33例，女39例，年齡39～79歲，平均年齡（70.75 ± 9.92）歲。各類感染誘發(fā)的AKI 患者共53 例，占總?cè)藬?shù)73.61%；藥物過量共11 例，占總?cè)藬?shù)15.28%；其他8例，占總病例數(shù)11.11%。傳統(tǒng)組患者病死率為41.73%，觀察組患者病死率為31.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及入ICU 時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general characteristics between the two groups of patients例（%）

2.2 各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo) 以患者入住ICU 并確診為AKI 后開始行CRRT 治療的時(shí)間點(diǎn)記為T0，治療進(jìn)行24、48 及72 分別記為T24h、T48h及T72h。

2.2.1 血肌酐（Scr） CRRT 治療前兩組患者的Scr 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療的進(jìn)行，兩組患者Scr 均較治療前均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與傳統(tǒng)組相比，觀察組Scr 在同一時(shí)間點(diǎn)下降更明顯，且在T48h及T72h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)Scr 水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 血乳酸（Lac） CRRT 治療前兩組患者的Lac 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療的進(jìn)行，兩組患者的Lac 水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）；與傳統(tǒng)組相比，觀察組Lac 水平在T24h時(shí)下降更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在T48h及T72h兩個(gè)治療時(shí)間點(diǎn)，兩組患者Lac 水平已逐漸趨于正常值，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Scr 的變化Tab.2 The changes of serum creatinine at different time between the two groups of patients x±s，μmol/L

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)Lac 的變化Tab.3 The changes of lactic acid at different time between the two groups of patients x±s，mmol/L

2.3 PICCO 監(jiān)測(cè)聯(lián)合CRRT 治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響觀察組患者PICCO 監(jiān)測(cè)相關(guān)數(shù)值趨于正常，其中SVV、GEDVI、EVLW 和PVPI 較治療前有明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CRRT 聯(lián)合PICCO 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響Tab.4 Effects of CRRT combined with PICCO on hemodynamic parameters in patients ±s

表4 CRRT 聯(lián)合PICCO 對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響Tab.4 Effects of CRRT combined with PICCO on hemodynamic parameters in patients ±s

注：與T0比較，*P＜0.05

時(shí)間T0 T72 h心臟排血指數(shù)（L/min/m2）3.54±1.53 4.25±1.24每搏量變異（%）13.64±3.35 9.86±2.35*胸腔內(nèi)血容量（mL/m2）831.82±215.55 911.27±142.04血管外肺水指數(shù)（mL/kg）9.93±3.64 7.54±2.35*全心舒張末期容積指數(shù)（mL/m2）640.85±132.44 791.53±273.85*肺血管通透性指數(shù)2.86±0.64 2.14±0.57*

2.4 兩組患者輸入液體及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者均監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。監(jiān)測(cè)72 h 時(shí)觀察組患者HR 及CVP 較傳統(tǒng)組均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組72 h 液體總?cè)肓枯^傳統(tǒng)組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.5 兩組患者CRRT 持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及病死率的比較 CRRT 治療時(shí)間為從上機(jī)開始直到脫管下機(jī)，若行多次CRTT 治療時(shí)間累加。與傳統(tǒng)組相比較，觀察組患者CRRT 治療持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及病死率均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表5 兩組患者72 h 時(shí)輸入液體及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.5 Comparison of fluid input and hemodynamic parameters at 72 h between the two groups of patients ±s

表5 兩組患者72 h 時(shí)輸入液體及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.5 Comparison of fluid input and hemodynamic parameters at 72 h between the two groups of patients ±s

注：與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.05

組別傳統(tǒng)組觀察組例數(shù)30 42心率（次/min）95.64±17.85 82.46±13.55*MAP（mmHg）75.93±14.14 81.53±13.94 CVP（mmHg）12.32±2.61 8.55±1.82*液體入量（mL）14 121±169.32 8 841±605.74*

表6 兩組患者CRRT 持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及病死率的比較Tab.6 Comparison of CRRT duration，mechanical ventilation，ICU hospitalization and case fatality ratio between the two groups of patients ±s

表6 兩組患者CRRT 持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及病死率的比較Tab.6 Comparison of CRRT duration，mechanical ventilation，ICU hospitalization and case fatality ratio between the two groups of patients ±s

注：與傳統(tǒng)組比較，*P ＜0.05

組別傳統(tǒng)組觀察組例數(shù)30 42 CRRT時(shí)間（d）5.85±2.37 3.54±.84*機(jī)械通氣時(shí)間（d）8.55±3.77 5.51±1.63*ICU 住院時(shí)間（d）16.94±0.32 13.56±4.91*住院病死率（%）41.73 31.84*

3 討論

CRRT 是各種病因誘發(fā)的AKI 患者治療過程中的核心環(huán)節(jié)。WOLF 等［9］研究顯示，早期積極的CRRT 干預(yù)有助于腎功能的恢復(fù)。CRRT 是以一種緩慢平穩(wěn)的體外循環(huán)方式清除機(jī)體多余的水分和代謝產(chǎn)物的治療方式，每日血液凈化治療可達(dá)到24 h 替代腎臟功能的目的，目前已被各大醫(yī)院ICU廣泛應(yīng)用于治療AKI 患者。但在CRRT 治療過程中，超濾量過多過快可導(dǎo)致組織低灌注，加重全身各器官功能的損害，超濾量不足則機(jī)體容量負(fù)荷過重，可導(dǎo)致肺水腫、心功能衰竭及毛細(xì)血管滲漏等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加病死率。因此，液體管理是CRRT 過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)療效及預(yù)后有重要影響，尋找更加精確的容量負(fù)荷指標(biāo)非常有必要。

目前CVP 是臨床上指導(dǎo)危重癥患者液體管理常用的參考指標(biāo)，但由于CVP 受心血管順應(yīng)性、胸腹腔壓力及機(jī)械通氣等因素的影響，不能動(dòng)態(tài)地、準(zhǔn)確地評(píng)估患者容量及預(yù)測(cè)容量的反應(yīng)性［10］，具有一定的局限性。PICCO 技術(shù)作為評(píng)估患者心臟前負(fù)荷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、危險(xiǎn)性低，同時(shí)還具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果精確及持續(xù)床旁化的優(yōu)勢(shì)，在感染性休克、急性重癥胰腺炎、嚴(yán)重心功能不全等重癥患者的救治中均取得良好的效果［11-14］，近幾年開始逐漸用于指導(dǎo)ICU 重癥患者的液體管理。本研究中的AKI 患者在CRRT 過程中聯(lián)合PICCO指導(dǎo)液體管理，對(duì)比傳統(tǒng)組發(fā)現(xiàn)，觀察組患者72 h液體總?cè)肓棵黠@減少。而傳統(tǒng)組采用CVP 作為液體管理的指標(biāo)，則在前3 天內(nèi)輸注了更多的液體，從而也增加了肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比較，使用PICCO的患者CRRT 治療時(shí)間明顯縮短，Scr 及Lac 水平下降得更明顯，同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及病死率均有所降低，PICCO 監(jiān)測(cè)數(shù)值逐漸趨于正常，其中GEDVI、EVLWI 和PVPI 明顯改善。由此可見，采用PICCO 監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)行容量管理，能夠明顯減少液體攝入，有效地降低患者的容量負(fù)荷，較早地改善患者的腎臟功能，從而降低患者的病死率和改善預(yù)后，進(jìn)一步支持了孫昀等［11］的研究結(jié)果。

此外，與傳統(tǒng)組相比，本研究中使用PICCO 監(jiān)測(cè)的患者CVP 水平更低，但平均動(dòng)脈壓無明顯差異，這可能是由于傳統(tǒng)組采用CVP 達(dá)8～12 mmHg作為液體復(fù)蘇目標(biāo)之一時(shí)，在液體復(fù)蘇過程中，為達(dá)到理想的平均動(dòng)脈壓水平需要輸注更多的液體，進(jìn)一步升高了CVP 的水平。而CVP 作為腎臟灌注的后負(fù)荷，其水平越高，腎臟內(nèi)各級(jí)血管壓力及腎靜脈的壓力差越小，相應(yīng)的腎灌注阻力越大。因此，過高的CVP 減少了腎臟灌注壓力，減少腎灌注，加重腎損傷，從而延緩了腎功能的恢復(fù)［15］。

綜上所述，對(duì)AKI 患者在進(jìn)行CRRT 治療過程中，聯(lián)合PICCO 技術(shù)可合理地指導(dǎo)患者的液體管理，有助于改善患者的臨床預(yù)后。