手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床對照研究

高攀 揭志剛 李正榮 曹毅 熊建波 肖偉 王振 劉逸

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌330006）

根據(jù)最新的全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胃癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率較高的癌癥，2018年新發(fā)胃癌病例超過一百萬例，死亡病例78 萬，其發(fā)病率和病死率分別5.7%和8.2%，是癌癥死亡的第三大原因［1］。我國是胃癌高發(fā)國家，疾病負擔(dān)嚴重，是癌癥防治的重點［2］。目前外科手術(shù)仍是治療胃癌的主要方式。近年來，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用中越來越廣泛，回顧性研究證實腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)相比，遠期療效相當(dāng)［3-4］。手輔助腹腔鏡手術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)的一個重要分支，他將腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)的優(yōu)點充分結(jié)合在一起，發(fā)揮其對胃癌手術(shù)治療中的最大優(yōu)勢。但關(guān)于手輔助腹腔鏡與腹腔鏡輔助應(yīng)用于胃癌的臨床前瞻性研究較少，本研究選取我科2013年6月至2014年12月收治的101 例胃癌的患者，隨機分為手輔助腹腔鏡組和腹腔鏡組，探討兩種手術(shù)方式的安全性及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）年齡30～80 歲且自愿參加本研究；（2）所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡和病理檢查確診為胃癌；（3）無手術(shù)禁忌證；（4）術(shù)后能配合隨訪。排除標(biāo)準：（1）術(shù)前CT 或MRI檢查提示遠處器官轉(zhuǎn)移者；（2）術(shù)中探查提示腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；（3）因腫瘤破裂出血需急診手術(shù)者。

1.2 一般資料 篩選我科2013年6月至2014年12月收治的101 例胃癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)字法進行分組，分為手輔助腹腔鏡組（51 例）和腹腔鏡組（50 例）。其中手輔助組男32 例，女19 例，年齡（25～80）歲，平均（57.65 ± 12.34）歲；腹腔鏡組男36 例，女14 例，年齡（36～80）歲，平均（58.26 ± 9.21）歲。手輔助腹腔鏡組行遠端胃癌根治術(shù)39 例，全胃根治術(shù)12 例；腹腔鏡組行遠端胃癌根治術(shù)33 例，全胃根治術(shù)17 例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)切除方式、術(shù)后病理分期、術(shù)后組織學(xué)類型以及術(shù)后化療率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。所有患者均由同一組高年資醫(yī)生完成手輔助或腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，無患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟 （1）患者平臥位，麻醉成功后，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。（2）術(shù)者站在患者右側(cè)，取上腹部正中切口，依次切開腹壁各層進腹，置入藍蝶底座，依序探查腹腔。提起橫結(jié)腸，沿橫結(jié)腸上緣游離部分胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切除肝胃韌帶，顯露右膈肌腳。（3）在左鎖骨中線肋緣下2 cm 處置入12 mm Trocar為主操作孔，術(shù)者左手伸入腹腔，安裝藍蝶，建立氣腹。扶鏡手站在患者左側(cè)，在左側(cè)腋前線肋緣下約2 cm 處置入12 mm Trocar 作為觀察孔。（4）根據(jù)腫瘤的部位，參照第4 版《日本胃癌治療指南》［5］的標(biāo)準行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，具體手術(shù)操作方法和步驟參照筆者之前發(fā)表的文章《改良手輔助腹腔鏡胃癌根治手術(shù)技巧探討》［6］。（5）關(guān)閉氣腹，去除藍蝶上蓋，直視下完成消化道重建。遠端胃癌根治術(shù)行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，全胃行食管空腸Roux-en-Y 吻合。

1.3.2 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)手術(shù)步驟 （1）患者取“大”字位，麻醉成功后，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。主刀位于患者左側(cè)，助手位于右側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。（2）在臍部處置入10 mm Trocar 作為觀察孔，在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 處置入12 mm Trocar 作為主操作孔，左鎖骨中線平臍上2cm 置入5 mm Trocar 作為牽引孔；右側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm 和右側(cè)腋前線肋緣下2 cm 處分別置入5 mm Trocar 作為助手操作孔。（3）依序探查腹腔，根據(jù)腫瘤的部位，參照第4 版《日本胃癌治療指南》［5］的標(biāo)準行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃步驟為：①遠端胃大部分切除術(shù)：No.6→No.7、9、11p→No.3、1→No.8a、12a、5→No.4sb；②全胃切除術(shù)：No.6→No.7、9、11p→No.8a、12a、5→No.1→No.4sb→No.10、11d→No.2。具體手術(shù)操作方法參照黃昌明等［7］編著的《腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃技巧》。（4）淋巴結(jié)清掃完畢后，取上腹部正中切口，在直視下完成消化道重建。遠端胃癌根治術(shù)行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合，全胃行食管空腸Roux-en-Y 吻合。

表1 兩組患者一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups 例

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，并進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。生存時間從出院后第1 天開始計算，術(shù)后每3 個月電話或門診隨訪一次，主要終止事件為患者死亡或隨訪結(jié)束，次要終止事件為患者失訪。根據(jù)Kaplan-Meier方法建立生存概率曲線并與對數(shù)秩檢驗結(jié)果進行比較，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效指標(biāo)對比 所有患者均完成胃癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手輔助腹腔鏡組的手術(shù)時間（179 ± 33）min 低于腹腔鏡組（206 ± 36）min，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、腹部切口長度、術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者臨床療效指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy indexes between the two groups ±s

項目手術(shù)時間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）術(shù)中失血量（mL）腹部切口長度（cm）術(shù)后首次排氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）手輔助組179±33 27.18±7.12 180±109 5.8±0.63 3.57±0.70 8.27±2.01腹腔鏡組206±36 27.98±9.93 158±64 5.56±0.64 3.56±0.65 8.62±2.41 P 值＜0.01 0.64 0.2 0.58 0.95 0.43

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對比 手輔助腹腔鏡組有5 例出現(xiàn)并發(fā)癥，占入組患者的9.8%，腹腔鏡組有4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，占入組患者的8%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均經(jīng)治療后康復(fù)，無死亡病例。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.3 生存時間比較 兩組患者手輔助腹腔鏡組和腹腔鏡組患者的3年生存率分別為56.8%和64%，Log Rank 法檢驗統(tǒng)計量，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.852，P=0.356，圖1）。

3 討論

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curves of the two groups of patients

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與開放胃癌根治手術(shù)一樣徹底和安全的觀點已被大多數(shù)外科醫(yī)生所接受［8］。然而，腹腔鏡手術(shù)也存在一些缺陷，比如操作者的學(xué)習(xí)曲線較長，手術(shù)時間長，易導(dǎo)致手術(shù)過程中術(shù)者感到疲勞［9］。1999年，OHKI 等［10］報道了1 例利用腹壁懸吊技術(shù)，術(shù)者將左手通過右下腹小切口插入腹腔，實施了手輔助腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)。由于這種手術(shù)方式結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)兩者的優(yōu)點，隨后手輔助腹腔鏡在臨床中逐漸開展起來。

本研究中手輔助腹腔鏡組的手術(shù)時間（179 ±33）min 低于腹腔鏡組（206 ± 36）min，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與腹腔鏡組相比，手輔助腹腔鏡在清掃脾門和賁門左側(cè)的淋巴結(jié)時，不需要與扶鏡手更換位置，且由于處于順勢手，術(shù)者的左手在血管的顯露和周圍淋巴結(jié)的清掃得到了充分的發(fā)揮。相較于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，手術(shù)操作的復(fù)雜程度明顯降低，這是手輔助組手術(shù)時間明顯縮短的重要原因，國內(nèi)亦有學(xué)者有相同的體會［11-13］。本研究中兩組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中失血量、腹部切口長度、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在術(shù)后的3年生存率分別為56.8%和64%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GONG 等［13］在一項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，手輔助組比腹腔鏡組手術(shù)時間短，但手輔助組手術(shù)切口更長。在手術(shù)時間、淋巴結(jié)檢獲數(shù)量和手術(shù)中轉(zhuǎn)率上，手輔助組更具有優(yōu)勢。而在腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、再入院率和手術(shù)病死率兩組差異沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。曹永寬等［14］報道了102 例行手輔助腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者，平均手術(shù)切口6.81 cm；平均術(shù)中出血量244.10 mL；手術(shù)時間平均172.28 min；病理檢獲淋巴結(jié)數(shù)量平均17.10 枚；術(shù)后平均住院時間10.20 d。無手術(shù)相關(guān)死亡病例，9 例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率9%，取得了滿意的近期療效。說明手輔助腹腔鏡能達到與腹腔鏡相似的近期療效，但遠期療效仍需要多中心前瞻性的研究結(jié)果支持。

手輔助腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線更短，適合沒有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的高年資醫(yī)生和基層醫(yī)院開展。有學(xué)者報道手輔助腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線為20 例，這比腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)學(xué)習(xí)曲線相比，數(shù)量明顯縮?。?5］。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)通常需要主刀、助手和扶鏡手三者緊密的協(xié)調(diào)和配合，而這三者的協(xié)調(diào)是通過嚴格的訓(xùn)練和長期積累的經(jīng)驗來實現(xiàn)的。 相反，手輔助腹腔鏡只需要主刀和扶鏡手，大大降低了合作難度，縮短了訓(xùn)練時間。手輔助腹腔鏡能及時有效的控制術(shù)中可能出現(xiàn)的大出血。手眼協(xié)調(diào)和觸覺反饋機制使手輔助腹腔鏡對于術(shù)中不慎損傷的血管，術(shù)者可以利用在腹腔中的輔助手進行壓迫止血，必要時亦可快速中轉(zhuǎn)開腹，降低了初學(xué)者的后顧之憂，提高了術(shù)者的信心。筆者所在單位最近開展了簡易手輔助裝置在手輔助腹腔鏡中的應(yīng)用，改良后的手輔助腹腔鏡裝置只需一個B120 一次性切口擴張器（易開護）和一雙橡膠手套，能達到傳統(tǒng)手輔助裝置相似的效果，且明顯降低患者手術(shù)費用，也易于在基層醫(yī)院開展。

本研究的結(jié)果顯示，手輔助腹腔鏡應(yīng)用于胃癌手術(shù)患者中能達到與腹腔鏡輔助相同的療效，但本研究為單中心研究，且納入的病例數(shù)較少，因而將手輔助腹腔鏡向基層兄弟醫(yī)院推廣，建立一個多中心的前瞻性研究將是筆者進一步的研究方向。