超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯在腹腔鏡胃癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

喬迎帥 盧錫華 蔣衛(wèi)光 李蕾 魏亞波

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（河南省腫瘤醫(yī)院）麻醉科（鄭州453000）

腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，疼痛程度高，術(shù)后疼痛不僅給患者帶來痛苦，急性術(shù)后疼痛還會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)，改變內(nèi)分泌和免疫反應(yīng)，導(dǎo)致慢性疼痛的發(fā)生［1］。近年隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)生一直在探索更加完善、安全和簡(jiǎn)便的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法。腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛既往多采用硬膜外鎮(zhèn)痛、椎旁神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯和腰方肌阻平面阻滯，但都存在一定問題。硬膜外鎮(zhèn)痛因鎮(zhèn)痛效果良好，但因其操作繁瑣，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，并發(fā)癥較多而在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用逐漸減少［2］。椎旁神經(jīng)阻滯存在容易出血、刺穿胸膜等并發(fā)癥［3］。腰方肌平面阻滯范圍因個(gè)體差異較大，很難滿足所有患者術(shù)區(qū)鎮(zhèn)痛需求［4］。腹橫肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，但難以阻滯腹腔鏡胃癌根治術(shù)全部手術(shù)區(qū)域［5］。豎脊肌平面阻滯（erector spine plane block，ESPB）鎮(zhèn)痛效應(yīng)良好，鎮(zhèn)痛范圍廣，操作簡(jiǎn)單、安全，但其應(yīng)用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的研究鮮有報(bào)道。為更好地探究腹部手術(shù)區(qū)域神經(jīng)阻滯，本研究探討ESPB 在腹腔鏡胃癌患者鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年5月5日至2019年1月5日我院擬行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者70 例，性別不限，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：酒精、阿片類藥物及其他鎮(zhèn)痛藥物依賴史，凝血功能障礙，外周神經(jīng)病變，穿刺部位感染，合并嚴(yán)重心肺疾患。術(shù)前1 d 向患者宣教麻醉方法和麻醉后鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前由實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)人員采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為ESPB 組（A 組）和對(duì)照組（B 組），每組35 例，分組情況實(shí)施雙盲。

1.2 區(qū)域阻滯方法 所有患者無術(shù)前用藥，術(shù)前約45 min 接入術(shù)前準(zhǔn)備室后監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG 和SpO2，局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，開放中心靜脈通路，隨后A 組行超聲引導(dǎo)下ESPB。

A 組ESPB 操作如下：患者取左側(cè)臥位，采用超聲高頻線陣探頭置于胸9 椎旁矢狀位，后正中線向上旁開約2 cm，超聲可見斜方肌、豎脊肌、橫突及胸膜，由尾側(cè)端向頭側(cè)端方向采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，穿刺針回抽無血液、腦脊液后，將0.33%羅派卡因30 mL 藥物注入豎脊肌和橫突之間，可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離。隨后高頻線陣探頭置于胸9 椎旁矢狀位，后正中線向下旁開約2 cm，同以上方法給予右側(cè)ESPB，見圖1。

圖1 豎脊肌平面阻滯圖Fig.1 Diagram of ESPB

1.3 阻滯范圍觀察 以前正中線（A）、腋前線（B）、腋后線（C）、后正中線（D）作4 條縱軸，以劍突水平（a）、第12 肋軟骨水平（b）、臍水平（c）、髂前上棘水平線（d）、恥骨聯(lián)合水平線（e），大腿前1/3 水平線（f）作6 條橫軸，將皮膚感覺阻滯區(qū)劃分成15 個(gè)區(qū)域，左側(cè)軀體分區(qū)同右側(cè)（圖2）。參考盧泱等［6］描述的方法，注藥后30 min 時(shí)，用冰塊以2 cm/s 速度測(cè)定，從胸4 平面逐漸下移至腰1平面。按照皮膚對(duì)冰塊的溫度感將阻滯分為3級(jí)：2 級(jí)為皮膚感覺正常，1 級(jí)為皮膚冷感覺顯著減少，0 級(jí)為皮膚冷感覺消失。移動(dòng)冰塊過程中當(dāng)體表皮膚感覺由0 級(jí)向1 級(jí)轉(zhuǎn)變處做好標(biāo)記，即為陽性。分別記錄各區(qū)域阻滯陽性情況。

1.4 麻醉方法 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨2 mg/kg，3 min 后氣管內(nèi)插管術(shù)后行機(jī)械通氣，新鮮氣流3 L/min，吸入氧濃度：80%，VT：7 mL/kg。麻醉維持：2%七氟醚和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min），維持BIS值45～60，間斷靜推順式阿曲庫銨4 mg/h，術(shù)畢前30 min 靜推舒芬太尼10 μg。所有患者采用電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），術(shù)后鎮(zhèn)痛方案為：舒芬太尼100 μg 和托烷司瓊4.48 mg 加入生理鹽水稀釋至100 mL，自控給藥劑量2 mL，自控追加量2 mL/次，自控給藥間隔時(shí)間10 min，每小時(shí)最大量10 mL。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵。

1.5 觀察指標(biāo) （1）區(qū)域阻滯后30 min 后觀察記錄阻滯范圍。（2）術(shù)中瑞芬太尼用量，穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如出血、感染等癥狀。（3）觀察記錄患者術(shù)后2 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和42 h（T5）時(shí)隨訪并觀察記錄下述指標(biāo)：舒芬太尼消耗量，靜息VAS評(píng)分，運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分，在建立靜脈通路后（T1）和T3、T4抽取外周靜脈血檢測(cè)血清TNF-α和IL-10 含量。（4）術(shù)后腸道排氣恢復(fù)時(shí)間，如腸道48 h 內(nèi)未排氣，則計(jì)排氣時(shí)間為48 h。（5）患者惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、運(yùn)動(dòng)感覺障礙和阻滯有關(guān)不良癥狀發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組性別年齡、身高、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

表1 兩組患者一般情況指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general indicators of patients in the two groups ±s

組別A 組B 組例數(shù)35 35性別（女/男，例）11/14 13/12年齡（歲）49.4±8.3 46.5±10.4 BMI（kg/m2）24.1±5.2 23.6±6.7

2.2 ESPB 阻滯區(qū)域分區(qū)示意圖 見圖2。ESPB阻滯區(qū)域陽性部位可以較好地覆蓋腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者手術(shù)區(qū)域，ESPB 阻滯區(qū)域陽性率分布，見表2。

2.3 與B 組比較 24 h 內(nèi)A 組靜息VAS 評(píng)分降低，48 h 內(nèi)運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分降低（P＜0.05），見表3。與B 組相比，A 組術(shù)中瑞芬太尼量降低術(shù)后舒芬太尼消耗量均降低（P＜0.05），見表3、4。與B 組相比，A 組術(shù)后血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高（P＜0.05），見表3。

圖2 患者腹部和背部分區(qū)圖Fig.2 Diagram of the patient′s abdomen and back

2.4 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗量，術(shù)后惡心嘔吐和腸道排氣時(shí)間的比較 與B 組相比，A 組患者惡心和嘔吐率明顯降低，腸道排氣時(shí)間縮短（P＜0.05），試驗(yàn)研究中未見穿刺相關(guān)并發(fā)癥，見表4。

表2 ESPB 阻滯區(qū)域陽性率分布情況Tab.2 distribution of positive rate in ESPB block area

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比較Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS、舒芬太尼消耗量、TNF-α和IL-10 比較Tab.3 Comparison of VAS，sufentanil consumption，TNF-α and Il-10 between the two groups at different time points ±s

注：與B 組相比，*P ＜0.05

項(xiàng)目靜息VAS 評(píng)分運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分舒芬太尼消耗量（μg）TNF-α（pg/mL）IL-10（pg/mL）組別A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組A 組B 組T1/ / / / / /15.2±3.7 14.7±4.3 20.7±2.9 21.1±3.2 T2 1.29±0.06*3.25±0.15 1.58±0.23*3.56±0.35 2.3±0.5*3.2±1.2/ / / /T3 1.45±0.10*3.76±0.09 1.62±0.16*3.95±0.41 7.8±2.2*24.7±7.9 30.2±6.2*37.4±8.4 48.6±6.2*37.4±5.3 T4 1.32±0.07*2.71±0.06 1.57±0.25*3.85±0.17 13.5±4.8*59.7±9.1 27.4±5.4*35.2±5.9 43.6±7.6*35.3±6.4 T5 1.45±0.06 1.58±0.08 1.65±0.09*2.58±0.14 39.5±7.4*75.8±18.7/ / / /

表4 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗量，術(shù)后惡心嘔吐和腸道排氣時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗量，術(shù)后惡心嘔吐和腸道排氣時(shí)間的比較Tab.4 Comparison of intraoperative consumption of remifentanil，postoperative nausea and vomiting，intestinal exhaust time between the two groups ±s

注：與B 組相比，*P ＜0.05

組別A 組B 組例數(shù)35 35瑞芬太尼（μg）895.7±125.8*1 524.3±267.5惡心［例（%）］1（2.8）*4（11.4）嘔吐［例（%）］0（0）*3（8.5）腸道排氣時(shí)間（min）875.5±107.8*1 272.6±175.9

3 討論

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。良好的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛可以減少患者圍術(shù)期并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，加速患者康復(fù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以達(dá)到可以有效控制患者動(dòng)態(tài)痛；減少鎮(zhèn)痛引發(fā)的相關(guān)不良反應(yīng)；加速患者術(shù)后早期腸功能的恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)［7］。既往腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者，術(shù)后區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛多采用硬膜外鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛雖然鎮(zhèn)痛效果良好，但因其操作繁瑣，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，并發(fā)癥較多而在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用逐漸減少［2］。

近年來隨著超聲技術(shù)和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，麻醉醫(yī)生一直在探索用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛更加安全有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法。對(duì)于腹腔鏡胃癌患者術(shù)后區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛方法有椎旁神經(jīng)阻滯、腰方肌平面阻滯、腹橫肌平面阻滯和腹直肌平面阻滯。椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，與硬膜外鎮(zhèn)痛相比效果類似，但椎旁神經(jīng)位置較深，阻滯位置恰好在靜脈叢豐富部位，容易產(chǎn)生出血，而且有刺穿胸膜的可能，易出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥［3］。腰方肌平面阻滯，因其阻滯范圍個(gè)體差異較大，限制了其在臨床中的應(yīng)用，很難單純依靠腰方肌平面阻滯為所有胃癌手術(shù)患者提供完善的手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛［4，8-9］。腹橫肌平面阻滯和腹直肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥較少，但阻滯范圍較局限，難以阻滯腹腔鏡胃癌根治術(shù)全部手術(shù)區(qū)域［5，10］。

為此需要探求一個(gè)更好的區(qū)域阻滯方法，以解決上述問題。豎脊肌平面阻滯雖然早已應(yīng)用，但多應(yīng)用于胸部或脊柱手術(shù)鎮(zhèn)痛［11-20］，對(duì)于其在腹部手術(shù)的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究采用了在腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)前給予豎脊肌平面阻滯的應(yīng)用，以期探尋可以更好滿足腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛需求的區(qū)域阻滯方法，為臨床工作提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)ESPB 組患者術(shù)中瑞芬太尼消耗量降低，術(shù)后24 h 內(nèi)VAS 靜息評(píng)分，48 h 內(nèi)患者VAS 運(yùn)動(dòng)評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼消耗量減少。雖然在羅派卡因維持時(shí)間結(jié)束后，但因?yàn)榛颊咔捌诨颊呒毙蕴弁礈p少，可以降低疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng)，所以在48 h 內(nèi)仍能改善患者的運(yùn)動(dòng)VAS 評(píng)分。同時(shí)與單純PCIA 組相比，豎脊肌平面阻滯減少了圍術(shù)期阿片類藥物應(yīng)用，進(jìn)而減輕阿片類藥物引發(fā)的惡心、嘔吐和腸運(yùn)動(dòng)減弱等不良癥狀，促進(jìn)了患者腸蠕動(dòng)，使患者胃腸道功能更快康復(fù)。

手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛會(huì)引發(fā)明顯的局部和全身性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為各種炎癥細(xì)胞因子的濃度升高，升高程度與疼痛程度成正比。TNF-α為主要的促炎癥細(xì)胞因子，可以很好地反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)和手術(shù)損傷的程度，是患者炎癥反應(yīng)較敏感的指標(biāo)［13］。IL-10 是一種重要的抑炎因子，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的凋亡［14］。ESPB 聯(lián)合PCIA 組患者相比于單純PCIA 組患者疼痛減弱，特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛減弱，也減輕了因疼痛刺激引起的炎癥反應(yīng)，術(shù)后ESPB 組血清TNF-α含量降低，IL-10 含量增高。

豎脊肌平面阻滯位置靠近橫突及椎間孔，在豎脊肌與橫突間隙注射適量的局部麻醉藥，藥液通過間隙擴(kuò)散至相應(yīng)脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，可阻滯多個(gè)皮節(jié)感覺區(qū)域，這也是ESPB 的理論基礎(chǔ)。通過解剖可以得知ESPB 解剖層次較為簡(jiǎn)單，超聲顯像清晰，可以在超聲影像上更清楚的看到各層次組織，相比于硬膜外穿刺更簡(jiǎn)單、安全，也更便于學(xué)習(xí)掌握。本研究中沒有發(fā)現(xiàn)和ESPB 穿刺相關(guān)的并發(fā)癥，表明ESPB 是一個(gè)較安全的技術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)胸9 位置行豎脊肌平面阻滯范圍在大多數(shù)患者，可阻滯上下3 個(gè)脊神經(jīng)皮區(qū)分布節(jié)段。在本研究中雖然觀察到最上阻滯范圍可達(dá)胸5 節(jié)段，但只有1 例，可能與該例患者解剖變異有關(guān)。大多數(shù)患者可阻滯上下3 個(gè)節(jié)段，最低阻滯范圍最低可達(dá)T12 節(jié)段。豎脊肌平面阻滯范圍滿足手術(shù)清掃范圍需求，同時(shí)可以避免過高節(jié)段位置的阻滯帶來的循環(huán)不穩(wěn)定和呼吸抑制。另外，本研究發(fā)現(xiàn)同一患者左側(cè)和右側(cè)豎脊肌平面阻滯范圍不一定完全一致。這可能因?yàn)榫致樗幬锸峭ㄟ^間隙擴(kuò)散至相應(yīng)脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支產(chǎn)生神經(jīng)阻滯效果，其擴(kuò)散受患者體位、解剖、注射速度和注射方向等多方面因素影響。需要注意的是豎脊肌平面阻滯在較大容量時(shí)才能擴(kuò)散至脊神經(jīng)腹側(cè)支，產(chǎn)生類似椎旁神經(jīng)阻滯的效果，達(dá)到腹部區(qū)域阻滯的效果。根據(jù)既往預(yù)實(shí)驗(yàn)觀察在小于20 mL 容量時(shí)，其阻滯范圍主要集中在背側(cè)，很難滲透到脊神經(jīng)腹側(cè)支。

通過本研究可發(fā)現(xiàn)豎脊肌平面阻滯可以較好的滿足腹腔鏡胃癌手術(shù)鎮(zhèn)痛需求，減輕手術(shù)和疼痛帶來的炎癥反應(yīng)，而且操作也更為快捷、方便、安全。但該技術(shù)的臨床應(yīng)用于腹部手術(shù)尚處于初步階段，羅哌卡因的最佳劑量，豎脊肌置管持續(xù)給藥等問題需要更多的后續(xù)研究。