一起叉車事故案例分析及思考

羅生君

(廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院惠州檢測(cè)院,廣東 惠州 516000)

1 事故描述

據(jù)事故筆錄介紹，2018年09月，司機(jī)張某在生產(chǎn)車間使用叉車吊運(yùn)玻璃時(shí)，認(rèn)為站在玻璃箱前方靠近包裝區(qū)的協(xié)助人員陳某處于安全區(qū)域，遂起吊并開(kāi)動(dòng)車輛，踩下油門(mén)，導(dǎo)致叉車前沖把吊運(yùn)的玻璃箱撞到了存放區(qū)，將陳某撞至側(cè)身倒地。約30分鐘后120急救醫(yī)生宣布陳某搶救無(wú)效死亡。司機(jī)張某描述其在事故發(fā)生瞬間采取了制動(dòng)措施，認(rèn)為叉車行車制動(dòng)失效。

調(diào)查事故車間監(jiān)控視頻可看出：當(dāng)時(shí)叉車作業(yè)是對(duì)玻璃箱位置調(diào)整并將其放入存放區(qū)；事故發(fā)生前叉車所吊玻璃箱未完全離地，玻璃箱長(zhǎng)度方向大約與叉車運(yùn)行方向相同；司機(jī)在事故發(fā)生前一瞬間采取的動(dòng)作為掛上前進(jìn)擋、動(dòng)作起升操作桿伴有右腳踩下油門(mén)動(dòng)作，很快又放開(kāi)起升操作桿；叉車與前方物體和陳某碰撞時(shí)司機(jī)右腳放開(kāi)油門(mén)、左腳踩下行車制動(dòng)，下車前用右手拉駐車制動(dòng)；事故發(fā)生后玻璃箱方向改變，事故前后監(jiān)控截屏。

2 事故現(xiàn)場(chǎng)勘查

筆者在次日受安監(jiān)部門(mén)委托進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。事故單位為惠州某玻璃公司，叉車有出廠銘牌，使用屬具（起重臂）起吊貨物，起重臂有特性曲線標(biāo)識(shí)牌無(wú)出廠銘牌。使用單位僅能提供該叉車《司機(jī)手冊(cè)》1份，無(wú)其他相關(guān)資料，具體信息如下表1所示。

表1 事故車輛參數(shù)信息表

根據(jù)筆錄結(jié)合車間監(jiān)控視頻及相關(guān)人員描述，對(duì)事故叉車進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的勘驗(yàn)。事故叉車狀況如下：叉車采用起重臂作業(yè)；吊運(yùn)貨物為玻璃箱，尺寸約為長(zhǎng)4600mm×寬390mm×高1960mm，質(zhì)量1436kg；門(mén)架前傾約7°；吊點(diǎn)高度（吊鉤距離地面的距離H）約為3905mm。車輛右側(cè)與旁邊包裝以及懸臂吊立柱發(fā)生摩擦碰撞，右前輪胎側(cè)面等部位有摩擦印記，右后輪胎下有被碾壓過(guò)的包裝箱木板，車輛右傾斜油缸處有液壓油滲漏出。叉車行駛的水泥路面水平，作業(yè)場(chǎng)地視野基本滿足作業(yè)要求?？辈飕F(xiàn)場(chǎng)地面無(wú)明顯剎車拖痕，未發(fā)現(xiàn)車輛漏油至地面。

3 技術(shù)鑒定情況

結(jié)合筆錄與事故監(jiān)控，初步分析事故原因與司機(jī)誤操作有很大關(guān)系。為分析事故原因，驗(yàn)證司機(jī)操作方式可導(dǎo)致的結(jié)果，主要檢查以下項(xiàng)目。

（1）動(dòng)力系統(tǒng)檢查。發(fā)動(dòng)機(jī)安裝牢固可靠，運(yùn)轉(zhuǎn)平穩(wěn)，沒(méi)有異響，能正常起動(dòng)、熄火；油門(mén)踏板動(dòng)作靈敏，復(fù)位良好無(wú)卡阻。

（2）輪胎狀況檢查。前輪胎為型號(hào)8.25—15NHS的充氣輪胎，后輪胎為型號(hào)8.25—15(6.5)實(shí)心輪胎。對(duì)前胎胎面中心花紋多處測(cè)量深度為7~10mm，無(wú)過(guò)度磨損；前輪胎胎面和胎壁無(wú)破裂和割傷；后輪胎花紋清晰，無(wú)過(guò)度磨損。前后輪胎均無(wú)影響制動(dòng)性能的缺陷。

（3）傳動(dòng)系統(tǒng)測(cè)試。主要針對(duì)司機(jī)張某涉及的操作，模擬其操作動(dòng)作引發(fā)的叉車運(yùn)動(dòng)狀況。a.變速桿位置適當(dāng)，無(wú)跳檔現(xiàn)象；b.分別掛前進(jìn)擋和倒擋，均不能啟動(dòng)發(fā)動(dòng)機(jī)，叉車配備傳動(dòng)裝置處于結(jié)合狀態(tài)時(shí)防止發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)的裝置。c.變速器處于前進(jìn)1檔位置，松開(kāi)駐車和行車制動(dòng)器，發(fā)動(dòng)機(jī)怠速狀態(tài)，車輛可以前行；d.變速器處于前進(jìn)1檔位置，松開(kāi)駐車和行車制動(dòng)器，發(fā)動(dòng)機(jī)怠速狀態(tài)，動(dòng)作起升操作桿，門(mén)架可提升，叉車可以前行；e.變速器處于前進(jìn)1檔位置，松開(kāi)駐車和行車制動(dòng)器，踩油門(mén)踏板，動(dòng)作起升操作桿，門(mén)架提升加快，叉車快速前行。通過(guò)分段模擬司機(jī)張某操作過(guò)程，可看出其操作方式（如e項(xiàng)）會(huì)使叉車快速前行。

（4）制動(dòng)系統(tǒng)測(cè)試。a.事故叉車設(shè)置機(jī)械式駐車制動(dòng)裝置且功能有效。在水平水泥路面現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，拉上駐車制動(dòng)器，怠速狀態(tài)下掛前進(jìn)一檔，叉車靜止不動(dòng)。b.事故車輛設(shè)置腳踏板式行車制動(dòng)器。踩下制動(dòng)腳踏板無(wú)卡阻現(xiàn)象，松開(kāi)時(shí)可復(fù)位。采用制動(dòng)分析儀和拖痕法測(cè)試行車制動(dòng)性能，測(cè)試結(jié)果如表2所示。參照?qǐng)鲕嚤O(jiān)察規(guī)程對(duì)叉車制動(dòng)器的性能要求，制停距離符合要求。

（5）事故車輛吊裝作業(yè)狀況分析：

①根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察叉車額定載荷5000kg，起重臂吊點(diǎn)高度H約為3905mm，起吊貨物重1436kg。結(jié)合起重臂載荷曲線圖（如圖1）可知吊點(diǎn)與貨叉架前表面水平距離L4為2050mm,吊裝作業(yè)時(shí)應(yīng)參考5t≤3000mm載荷曲線。由于載荷曲線圖對(duì)參數(shù)“3000mm”未做說(shuō)明，起重臂無(wú)出廠資料，故無(wú)法確定叉車是否超載。

表2 制動(dòng)性能測(cè)試分析表

圖1 起重臂載荷曲線圖

②現(xiàn)場(chǎng)玻璃箱外廓尺寸大，吊裝作業(yè)如圖2所示，此時(shí)玻璃箱中心位置超出起重臂吊點(diǎn)，即La/2>L4,其中La=4600mm，L4=2050mm。該狀態(tài)不能垂直起吊。該工況屬具本身較長(zhǎng)且玻璃箱長(zhǎng)度超長(zhǎng)，載荷中心距加大，影響整車的穩(wěn)定性。

③根據(jù)使用單位提供《司機(jī)手冊(cè)》中關(guān)于“屬具安全問(wèn)題”的內(nèi)容可知：首先屬具與叉車應(yīng)匹配，屬具安裝應(yīng)定位合理、可靠、安全；其次司機(jī)應(yīng)具備叉車作業(yè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟悉屬具銘牌上的相關(guān)指示，閱讀其使用說(shuō)明書(shū)充分了解屬具的基本性能和操作方法；叉車屬具的正下方和貨物正下方陰影面積向外1.5m范圍內(nèi)（除有護(hù)頂架保護(hù)的司機(jī)位置）嚴(yán)禁站人，以免意外。

根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，使用單位提供叉車出廠資料不齊，無(wú)法提供起重臂的出廠說(shuō)明書(shū)等資料，因此不能確定屬具與叉車是否完全匹配，不能明確屬具銘牌上的相關(guān)指示。同時(shí)，根據(jù)監(jiān)控可知受害人陳某當(dāng)時(shí)所處的位置在貨物正下方陰影面積向外1.5m范圍內(nèi)且與貨物有接觸，而《司機(jī)手冊(cè)》中規(guī)定此位置嚴(yán)禁站人。

圖2 叉車吊裝作業(yè)簡(jiǎn)圖

4 技術(shù)鑒定結(jié)論以及事故原因初步分析

綜合上述勘驗(yàn)情況，事故叉車存在如下缺陷：傾斜油缸有滲漏現(xiàn)象；叉車行車制動(dòng)有制動(dòng)跑偏現(xiàn)象；叉車除《司機(jī)手冊(cè)》外無(wú)其他資料，屬具無(wú)出廠資料。

事故叉車存在的缺陷不是本次事故的主要原因。造成事故的主要原因是事故發(fā)生時(shí)司機(jī)的誤操作，司機(jī)未按照《司機(jī)手冊(cè)》要求受害人處在正確位置；同時(shí)司機(jī)未取得操作叉車的授權(quán)且無(wú)證操作，對(duì)叉車及其屬具的性能了解不足。

使用單位對(duì)該種類型的叉車及作業(yè)人員疏于管理也是造成事故的重要原因。使用單位對(duì)于叉車屬具的選型不當(dāng)，起重臂在事故發(fā)生時(shí)存在歪拉斜吊現(xiàn)象，貨物起升時(shí)造成叉車整體重心升高前移使其穩(wěn)定性變差。使用單位對(duì)安裝屬具的叉車管理不到位，未確定屬具安裝匹配的合理性；無(wú)法通過(guò)屬具的安裝使用說(shuō)明等資料充分了解其容許載荷、起升高度、貨物尺寸要求以及屬具的適應(yīng)范圍等。使用單位安全教育缺失，發(fā)現(xiàn)未依廠規(guī)無(wú)證操作叉車時(shí)不能及時(shí)制止。

5 事故思考

本起叉車致死事故是一起由司機(jī)違章操作引起的事故，但是深層次的原因值得思考。2017年6月1日開(kāi)始實(shí)施的《場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》在1.2.1條規(guī)定叉車是指通過(guò)門(mén)架和貨叉將載荷起升到一定高度進(jìn)行堆垛作業(yè)的自行式車輛，包括平衡重式叉車、前移式叉車、側(cè)面式叉車、插腿式叉車、托盤(pán)堆垛車和三向堆垛車（注1—1本規(guī)程所指叉車不包括可拆卸式屬具）。從該定義可知，叉車若使用屬具（非貨叉）則不屬于《特種設(shè)備目錄》規(guī)定的特種設(shè)備范疇。依此規(guī)定，原來(lái)在監(jiān)管范圍的部分叉車因?qū)倬邌?wèn)題不納入監(jiān)管，導(dǎo)致使用單位對(duì)其重視程度直線降低甚至直接作為普通機(jī)械設(shè)備進(jìn)行管理。

然而在實(shí)際生產(chǎn)工作中，叉車經(jīng)常使用屬具。不同屬具可滿足叉車對(duì)特殊貨物作業(yè)的需要，實(shí)現(xiàn)對(duì)貨物的夾抱、吊裝、推拉、翻轉(zhuǎn)等功能，完成貨叉無(wú)法完成的動(dòng)作。叉車通過(guò)更換貨叉裝上恰當(dāng)?shù)膶倬撸蓪?shí)現(xiàn)一車多用，擴(kuò)大叉車使用范圍，提高作業(yè)效率，降低裝卸作業(yè)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。但是，當(dāng)叉車換用屬具作業(yè)時(shí)，由于屬具的自重和載荷中心距均與原采用貨叉時(shí)的情況不同，因此將引起重量的改變。叉車屬具種類繁多，換用屬具后應(yīng)正確計(jì)算叉車額定起重量，確保使用安全。當(dāng)前叉車屬具的選型與安裝多由使用單位或其委托的屬具生產(chǎn)廠家進(jìn)行，未取得原叉車生產(chǎn)廠家的授權(quán)。屬具安裝后往往未更新叉車載荷曲線圖，導(dǎo)致操作者無(wú)法得知安裝屬具后叉車的實(shí)際載荷能力，存在嚴(yán)重的安全隱患。

新的場(chǎng)車監(jiān)察規(guī)程將使用屬具的叉車不納入特種設(shè)備管理，還帶來(lái)一系列問(wèn)題。例如對(duì)于貨叉和其他屬具經(jīng)?；Q使用的叉車如何監(jiān)管的問(wèn)題；對(duì)于安裝屬具的叉車不再列入特種設(shè)備，其操作者是否要持證上崗的問(wèn)題；安裝屬具叉車存在嚴(yán)重安全隱患如何消除的問(wèn)題等。就上述問(wèn)題，從預(yù)防事故的角度來(lái)講，新規(guī)程對(duì)該類叉車的監(jiān)管方式值得反思。

6 結(jié)語(yǔ)

海恩法則講：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。本起叉車死亡事故帶來(lái)的教訓(xùn)是慘痛的，希望在場(chǎng)車監(jiān)察規(guī)程的下一步修訂時(shí)，能更加貼合生產(chǎn)實(shí)際情況，進(jìn)一步落實(shí)使用單位的安全主體責(zé)任，強(qiáng)化安全宣傳效果，提高場(chǎng)車安全事故的預(yù)防水平，防患于未然。