前列腺癌根治術(shù)中背側(cè)血管復(fù)合體免縫扎的技巧和效果總結(jié)

陳玉明， 潘凱， 申余勇， 周海， 祁樂中， 戚庭月， 王小祥

前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)是治療局限性前列腺癌的首選術(shù)式[1]，而腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是RP的主要術(shù)式。背側(cè)血管復(fù)合體(dorsal venous complex，DVC)是位于前列腺和尿道括約肌前面的結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)包含來自陰莖背部靜脈、周圍組織的靜脈叢和陰部動脈的末端分支[2-4]。術(shù)中對DVC的保護有助于減少術(shù)中出血和術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。本文總結(jié)LRP術(shù)中DVC免縫扎的手術(shù)技巧，分析其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集揚州大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2018年6月期間行LRP 的前列腺癌患者的臨床資料。入組條件：① 年齡≤70歲；② 前列腺特異性抗原(PSA)≤25 ng/ml；③ 臨床分期為T2a～T2c；④ 勃起功能正常(均有晨勃)。排除：①合并其他泌尿系腫瘤者；②盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③骨轉(zhuǎn)移者；④臨床及隨訪資料不完整者。共45例入組，其中DVC免縫扎組21例，DVC縫扎組24例。本組患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者基本資料對比見表1。

表1 兩組患者基本資料比較表

項目DVC免縫扎組DVC縫扎組檢驗值P值例數(shù)2124--年齡(歲)(x±s)63.00±6.9965.04±4.61t=-1.1710.248BMI(x±s)24.58±3.2323.76±2.07t=1.0270.310PSA (ng/ml)(x±s)10.84±5.0711.85±6.35t=-0.5800.565Gleason評分[例(%)]χ2=0.4020.526 ≤7分15(71.4%)15(62.5%) >7分6(28.6%)9(37.5%)

注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)

1.2 手術(shù)方法 45例患者均經(jīng)腹腔行LRP，所有手術(shù)均由同一位手術(shù)經(jīng)驗10年以上的泌尿外科主任醫(yī)師主刀完成。氣管內(nèi)插管麻醉，患者平臥，頭低足高傾斜15°～20°位，雙下肢稍分開，雙下肢纏彈力繃帶。后入路游離前列腺，電凝精囊動脈，橫斷輸精管，水平縱行切開狄氏筋膜，游離出前列腺與直腸間間隙，前入路游離前列腺。DVC免縫扎組手術(shù)技巧：① 前入路不縫扎DVC，分離出恥骨后間隙，顯露出恥骨前列腺韌帶和兩側(cè)盆底筋膜，不打開盆底筋膜；② 筋膜內(nèi)剝離前列腺，最大程度保留性神經(jīng)；③ 前列腺表面11點至1點結(jié)締組織做完整保留；④ 前列腺后外方與膀胱之間的結(jié)締組織完整分離，若有較大的出血可用3-0可吸收線縫扎，將前列腺從周圍組織中剝離，最大程度保留前列腺周圍結(jié)構(gòu)。切斷膀胱頸，直視下在膀胱頸與前列腺交界處單極電凝鉤垂直切開膀胱頸，向上牽拉導(dǎo)尿管，剪開尿道后壁。游離前列腺兩側(cè)壁，用超聲刀橫斷前列腺血管蒂，前列腺包膜動脈，必要時使用鈦夾。游離前列腺尖部，游離前列腺后方時注意將前列腺向上輕輕牽拉，緊貼前列腺游離，切斷前列腺尖部附近的直腸尿道肌。膀胱尿道吻合，以2-0可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱尿道，結(jié)打在外側(cè)，尿管氣囊充水后，膀胱注水150 ml，檢查吻合口是否有滲漏，手術(shù)完成。

DVC縫扎組在前入路游離前列腺后前入路縫扎DVC，暫不切斷DVC，避免術(shù)中出血，待分離前列腺尖部時，切斷已縫扎的DVC，余同DVC免縫扎組。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期輸血率、手術(shù)切緣陽性率；術(shù)后1周、1個月、3個月電話或門診隨訪控尿功能及勃起功能恢復(fù)情況，控尿功能采用排尿可控(即在站立位或行走時無尿液自主流出，或者偶爾有尿液流出，但全天使用尿墊數(shù)不超過1塊[5])率評價，勃起功能恢復(fù)采用晨勃回復(fù)率評價。

2 結(jié)果

2.1 DVC免縫扎組和DVC縫扎組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣陽性率、輸血率的比較 45例患者均順利完成手術(shù)。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣陽性率、輸血率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2 兩組患者的術(shù)后控尿功能及勃起功能的恢復(fù)情況 兩組術(shù)后1周、1個月、3個月的排尿可控率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，DVC免縫扎組的排尿可控率高于DVC縫扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組術(shù)后1周、1個月、3個月的勃起功能恢復(fù)率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，DVC免縫扎組的晨勃恢復(fù)率高于DVC縫扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 DVC免縫扎組和DVC縫扎組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

項目DVC免縫扎組DVC縫扎組檢驗值P值例數(shù)2124--手術(shù)切緣陽性率[n (%)]4 (19.0)6 (25.0)χ2=0.0140.905手術(shù)時間 (min)(x±s)126.19±46.63165.83±82.30t=-2.0180.051術(shù)中出血量 (ml)(x±s)169.05±190.05158.33±136.47t=0.2190.828術(shù)中輸血[n (%)]1(4.8)0(0)-0.467?

注：*為采用Fisher精確檢驗

表3 DVC免縫扎組和DVC縫扎組術(shù)后控尿功能、勃起功能恢復(fù)情況[n(%)]

注：*為采用Fisher精確檢驗

3 討論

我國前列腺癌發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[5-6]。越來越多的中年男性罹患前列腺癌，需要接受前列腺癌根治手術(shù)治療。對于年輕患者，如何在既達(dá)到控制腫瘤的目的，同時又保留自主排尿功能、性神經(jīng)，提高術(shù)后生活質(zhì)量，是每個泌尿外科醫(yī)生要面對的問題。腫瘤控制有賴于手術(shù)范圍，排尿功能有賴于保留的功能尿道長度，而性功能有賴于性神經(jīng)的保留程度[7-8]。LRP手術(shù)中DVC的保護是減少出血，術(shù)后控尿功能和勃起功能恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。DVC位于前列腺尖部，內(nèi)含靜脈、動脈、括約肌纖維和其他成分，其連接著尿道括約肌水平的恥骨前列腺韌帶，圍繞逼尿肌和膀胱前側(cè)，是1個功能復(fù)合體[10-11]。早在2010年Ferrara等[12]統(tǒng)計臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，LRP術(shù)中處理前列腺尖端之前縫扎DVC，無術(shù)中、術(shù)后失血量和圍手術(shù)期輸血率減少的優(yōu)勢。本研究中兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)切緣陽性率、輸血率的數(shù)據(jù)比較顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，證明DVC免縫扎在LRP術(shù)中應(yīng)用是安全可行的。

DVC的個體大小是術(shù)后尿失禁的重要預(yù)測因子，較大的DVC表現(xiàn)出比較小的DVC有更好的術(shù)后控尿功能的恢復(fù)[13]。Jeong等[14]研究表明，DVC通過支撐尿道括約肌和促進尿道肌肉的收縮來影響控尿功能。DVC免縫扎手術(shù)技巧可以清楚地暴露前列腺尖端及其附近的解剖結(jié)構(gòu)，盡可能的保留了盆底結(jié)構(gòu)，減少對前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞。術(shù)中保留膀胱頸，最大程度保留神經(jīng)、尿道的長度，重建骨盆支撐系統(tǒng)，利于術(shù)后控尿功能和勃起功能的恢復(fù)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，DVC免縫扎組在術(shù)后6個月控尿功能及勃起功能恢復(fù)方面優(yōu)于DVC縫扎組(P<0.05)。說明DVC的免縫扎有利于術(shù)后控尿功能、性功能的恢復(fù)。

我們在臨床實踐中總結(jié)出LRP術(shù)中保護DVC的關(guān)鍵是：熟練掌握局部解剖結(jié)構(gòu)，正確識別靜脈叢，尿道和括約肌之間的平面，防止括約肌出血或損傷[15]。針對早期前列腺癌、前列腺周圍粘連較輕的患者，采用筋膜內(nèi)切除前列腺。小心處理前列腺側(cè)韌帶，在DVC后方游離尿道前部，暴露尿道前半圈(前列腺前部多為纖維基質(zhì)區(qū)，腺體組織位于外側(cè))以避免遠(yuǎn)端的損傷；切開尿道前壁后旋轉(zhuǎn)前列腺和剝離前列腺尖部，注意尿道后前列腺輪廓，從而最大程度的保留尿道周圍結(jié)構(gòu)，并且避免切緣陽性。

綜上所述， DVC免縫扎技巧在不增加手術(shù)切緣陽性率和圍手術(shù)期出血、輸血率的前提下，有利于術(shù)后控尿功能、勃起功能的恢復(fù)，在LRP術(shù)中的應(yīng)用具有可行性。本研究病例較少，其臨床價值仍需更大樣本量的研究進行驗證。