控溫聯(lián)合減壓對(duì)腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)防效果

丁洪瑞, 錢(qián)晨, 張治, 柏紅

2016年,美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組(NPUAP)和歐洲壓瘡顧問(wèn)小組(EPUAP)將壓瘡聯(lián)合定義為“壓力性損傷”,是指由于劇烈的撞擊或長(zhǎng)時(shí)間存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所至的皮膚或皮下軟組織局部損傷[1]。多發(fā)生在骨隆突處,可以表現(xiàn)為皮膚完整性受損、局部起水泡或開(kāi)放性潰瘍,伴有疼痛感。局部軟組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而引起的軟組織潰爛和壞死[2-7]。手術(shù)室壓力性損傷是由于手術(shù)過(guò)程中患者無(wú)法改變體位,身體局部短時(shí)間內(nèi)過(guò)度受壓引起血液循環(huán)障礙,造成局部缺血缺氧而致的軟組織潰爛和壞死,發(fā)生以壓力為主,多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果。江蘇省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室在研究使用恒溫毯聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防仰臥位腫瘤患者術(shù)中壓力性損傷,取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2018年4月在我院手術(shù)室行擺放仰臥位并使用恒溫毯聯(lián)合泡沫敷料的腫瘤手術(shù)患者為研究組,另以2017年1月至2017年4月在我院手術(shù)室行擺放仰臥位的腫瘤手術(shù)患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前皮膚完整;② 麻醉方式為全麻下氣管插管;③ 年齡<70歲;④ 手術(shù)時(shí)間3～5 h。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有壓力性損傷病史者;② 合并皮膚病者;③ 合并糖尿病者;④ 有血液循環(huán)障礙者。本研究經(jīng)江蘇省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有納入研究的患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 研究組 ① 患者在進(jìn)入手術(shù)室前將室內(nèi)溫、濕度調(diào)節(jié)在適宜的范圍,經(jīng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)溫度調(diào)節(jié)在25 ℃,相對(duì)濕度50%～60%。檢查床單元平整性,拉平褶皺床單?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后,介紹手術(shù)間的儀器設(shè)備、環(huán)境和預(yù)防皮膚壓力性損傷的相關(guān)操作等,減輕患者心理緊張,獲得患者的配合。② 選擇合適的靜脈開(kāi)放通路,并連接三通，檢查通暢性,協(xié)助麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)插管,待患者麻醉后脫下患者衣服,及時(shí)做好保暖和保護(hù)患者隱私,留置尿管。③ 檢查患者皮膚完整性,詳細(xì)評(píng)估并填寫(xiě)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。④ 安置體位前,在患者骶尾部受壓部位粘貼10 cm×10 cm美皮康普通型泡沫敷料(瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司,批號(hào):18354005)予以減壓,非手術(shù)區(qū)域覆蓋一次性充氣式保溫毯(3M Bair Hugger公司,批號(hào):U10367),并連接升溫系統(tǒng)(3M Bair Hugger公司,型號(hào):775),予以控溫。送風(fēng)溫度和送風(fēng)速度根據(jù)患者術(shù)中實(shí)時(shí)檢測(cè)的體溫予以調(diào)控,維持正常體溫。⑤ 體位安置好后,巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)過(guò)程中檢查患者受壓部位皮膚和體位的穩(wěn)定性。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)中采取常規(guī)預(yù)防術(shù)中壓力性損傷護(hù)理措施,手術(shù)體位擺放同研究組,皮膚不做任何預(yù)防處理。巡回護(hù)士在手術(shù)開(kāi)始前、手術(shù)過(guò)程中常規(guī)檢查患者受壓部位皮膚和體位的穩(wěn)定性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)修訂的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。Ⅰ期為皮膚完整,指壓不變白紅斑;Ⅱ期為部分皮層缺失并伴有真皮層暴露;Ⅲ期為全皮層缺失,常可見(jiàn)于皮下脂肪、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷;Ⅳ期為全皮層和皮膚組織損失[2]。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)壓力性損傷的患者,除登記例數(shù)外,還要按照壓力性損傷的處理程序來(lái)處理,并做好跟蹤記錄和交接班。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

共100例入組,男46例,女54例;年齡27～70歲。研究組男22例,女28例。包括普外科手術(shù)29例、婦瘤科手術(shù)10例、泌尿外科手術(shù)4例、頭頸外科手術(shù)7例。對(duì)照組男24例,女26例。包括普外科手術(shù)30例、婦瘤科手術(shù)9例、泌尿外科手術(shù)3例、頭頸外科手術(shù)8例。兩組患者在性別、年齡、體重、BMI、手術(shù)類型、手術(shù)壓力性損傷評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、仰臥時(shí)間等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

項(xiàng)目研究組(50例)對(duì)照組(50例)檢驗(yàn)值P值 年齡(歲)58.04±9.9359.40±11.84t=0.6220.535 身高(cm)163.98±7.32161.58±8.61t=-1.5020.136 體重(kg)65.31±10.9661.82±9.75t=-1.6830.096 BMI(分)24.22±3.4223.79±3.32t=-0.6520.516 手術(shù)類型[n(%)] 普外科手術(shù)29(58%)30(60%)χ2=0.0410.839 婦瘤手術(shù)10(20%)9(18%)χ2=0.0650.799 泌尿系手術(shù)4(8%)3(6%)χ2=0.1540.695 頭頸手術(shù)7(14%)8(16%)χ2=0.0780.779 壓力性損傷評(píng)分(分)9.1±1.29.2±1.6t=0.3430.732 手術(shù)時(shí)間(h)3.6±1.03.9±1.4t=0.8910.375 仰臥時(shí)間(h)4.3±1.14.5±1.4t=0.8390.403

2.2 兩組患者術(shù)中平均體溫比較

研究組術(shù)中平均體溫為(36.51±0.28)℃,對(duì)照組平均體溫為(35.95±0.48)℃,兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.042,P<0.001)。

2.3 兩組患者術(shù)后皮膚壓力性損傷的發(fā)生情況

本研究中,僅對(duì)照組發(fā)生1例Ⅱ期壓力性損傷,損傷面積1 cm×1 cm,填寫(xiě)不良事件上報(bào)表,記錄壓力性損傷位置、程度、大小，術(shù)后交接,并向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,予保持局部干燥,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后,1周后創(chuàng)面愈合。

本研究中,研究組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較[n(%)]

組別壓力性損傷Ⅰ期Ⅱ期壓力性傷總發(fā)生率χ2值P值 研究組(n=50)12(24%)012(24%)5.3190.021 對(duì)照組(n=50)22(44%)1(2%)23(46%)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì),術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率為4.7%～66%[8]。腫瘤患者屬于慢性病的特殊人群,長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)消耗,加之病情復(fù)雜、手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大,極易產(chǎn)生壓力性損傷[9-10]。尋求有效的護(hù)理措施,將仰臥位腫瘤手術(shù)患者的壓力性損傷降到最低,是手術(shù)室護(hù)師面臨的重要課題。

手術(shù)過(guò)程中,患者是靜止不動(dòng)的,位于相對(duì)較硬的支撐面上,無(wú)法感受壓力和剪切力所致的疼痛,無(wú)法通過(guò)改變體位來(lái)緩解壓力。而在仰臥位時(shí)骶尾部骨隆突處是主要受力點(diǎn),易發(fā)生壓力性損傷。我們?cè)邝疚膊抗锹⊥惶幷迟N10 cm×10 cm美皮康泡沫敷料,泡沫敷料具有質(zhì)感柔軟、減壓透氣優(yōu)點(diǎn),能有效緩解受壓皮膚的垂直壓力[11]。

術(shù)中體溫是壓力性損傷發(fā)生的另一影響因素[10]。車慧等[9]研究發(fā)現(xiàn)體溫低于36 ℃壓力性損傷發(fā)生率高于體溫介于36～37 ℃之間。體溫過(guò)低可導(dǎo)致免疫功能受損,末梢循環(huán)障礙,導(dǎo)致受壓部位血供減少,容易發(fā)生壓力性損傷[12]。而手術(shù)過(guò)程中過(guò)度升高患者體溫,體溫每升高 1 ℃,個(gè)體新陳代謝率與氧氣的損耗會(huì)增加10%,受壓組織持續(xù)缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足,壓力性損傷發(fā)生率增加。本研究使用充氣式加溫毯可以根據(jù)術(shù)中監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)患者的體溫,人為的減少患者體溫的波動(dòng),降低患者因術(shù)中低體溫或體溫過(guò)高引起的壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,研究組術(shù)中平均體溫為(36.51±0.28)℃，高于對(duì)照組平均體溫(35.95±0.48)℃,研究組術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率為24%，也低于對(duì)照組(46%)。

綜上所述,壓力性損傷預(yù)防大于治療,采用恒溫毯聯(lián)合泡沫敷料預(yù)防仰臥位腫瘤患者術(shù)中壓力性損傷效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。