實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右室不同部位起搏對(duì)左心房收縮功能及同步性的遠(yuǎn)期影響

唐琳梅 夏紀(jì)筑 李明星 葉強(qiáng) 查克嵐 王文淵 彭雪蓮 梁杉 鄺斌

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1超聲科，2心內(nèi)科（四川瀘州 646000）

右室心尖部起搏（right ventricular apex pacing，RVAP）心室傳導(dǎo)順序和激動(dòng)的部位發(fā)生了顛倒，導(dǎo)致左右心室舒縮不同步，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心力衰竭［1］。右室流出道起搏（right ventricular outflow tract pacing，RVOP）起搏部位靠近希氏束，可以使心室的激動(dòng)順序接近正常［2］。但RVOP是否優(yōu)于RVAP仍存在較大爭(zhēng)議。目前評(píng)估不同部位起搏對(duì)心臟收縮功能和同步性影響的報(bào)道多局限于對(duì)左心室的研究，在應(yīng)用評(píng)價(jià)左心房方面，國(guó)內(nèi)外研究較少。本研究采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（realtime three-dimensional echocardiography，RT-3DE）回顧性分析右室不同部位起搏對(duì)左心房收縮功能和同步性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院、已植入房室順序型DDDR型心臟起搏器患者，保證檢查時(shí)間為起搏器植入術(shù)后2年，排除心力衰竭；擴(kuò)張型或缺血型心肌??；持續(xù)性心房顫動(dòng)；起搏器程控顯示心室起搏率＜50%。運(yùn)用RT-3DE分析起搏器位置，分為RVA起搏組（RVAP組）和RVOT起搏組（RVOP組）。RVAP組28例，男15例，女13例；年齡42～87歲，平均（63.5±13.1）歲。RVOP組29例，男17例，女12例；年齡41～84歲，平均（62.1±13.1）歲。正常對(duì)照組35例，男16例，女19例，年齡44～82歲，平均（64.4±11.8）歲。3組患者年齡比較、性別構(gòu)成，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法使用Siemens Acuson SC2000多普勒超聲診斷儀，4Z1C矩陣型三維探頭，頻率：2.5～3.5 MHZ，超聲工作站配備e Sie LVA定量分析軟件。

患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，于心尖四腔切面獲取清晰的左心室和左心房三維全容積圖像，使用e Sie LVA軟件對(duì)圖像進(jìn)行定量分析，得到左心房和左心室的時(shí)間-容積曲線。以心電圖為參照，選取T波完成位置作為左心房舒張末容積（LAVmax），R波頂點(diǎn)確定為左心房收縮末容積（LAVmin）；P波起始前作為左心房收縮前容積（LAVprep）。計(jì)算左心房總射血分?jǐn)?shù)［LATEF=（LAVmax-LAVmin）/LAVmax］和左心房主動(dòng)射血分?jǐn)?shù)［LAAEF=（LAVprep-LAVmin）/LAVprep，以LATEF、LAAEF反映左心房收縮功能。將分析后得到的左心室的時(shí)間-容積曲線進(jìn)入report界面，記錄左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、收縮期失同步指數(shù)（LVSDI）、舒張末期左心室容積（LVEDV）及收縮末期左心室容積（LVESV），每搏輸出量（SV）。以同樣的方式得到左心房收縮期不同步指數(shù)（LASDI）作為評(píng)價(jià)左心房同步性的參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心室同步性參數(shù)和收縮功能比較心尖組的SV、LVEF、LVSDI與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；流出道組的LVEDV、LVESV與心尖組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），流出道組術(shù)后2年SV、LVEF均大于心尖組，而LVSDI與之相反（P＜0.001）。見表1。

表1 各組左心室收縮功能及同步性參數(shù)比較Tab.1 Comparison of left ventricular systolic function and synchronization parameters of each group x±s

2.2 左心房同步性參數(shù)及收縮功能比較心尖組LATEF和LAAEF均小于對(duì)照組，LASDI大于對(duì)照組（P＜0.001）；流出道組的LAVmax、LAVprep（P＜0.05）及LAVmin（P＜0.001）均小于心尖組，LATEF和LAAEF（P＜0.001）均大于心尖組；流出道組術(shù)后2年LASDI小于心尖組（P＜0.001），大于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 各組左心房收縮功能及同步性參數(shù)比較Tab.2 Comparison of left atrial systolic function and synchronization parameters of each group x±s

2.3 相關(guān)性分析LAAEF與LASDI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.459，P=0.000），增加的LASDI是LAAEF降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

3 討論

圖1 三維容積成像技術(shù)測(cè)量左心房收縮功能及同步性參數(shù)圖Fig.1 Parameters of left atrial systolic function and synchronization measured by three-dimensional volume imaging

起搏器植入已成為多種心律失常疾病尤其是緩慢性心律失常的主要治療方法，但是任何一種起搏方式都會(huì)在一定程度上影響心臟的收縮、舒張功能。在正常的心動(dòng)周期中，心房與心室順序收縮，心電信號(hào)沿竇房結(jié)-房室結(jié)-希氏束一浦肯野纖維傳導(dǎo)，最終連接心室肌細(xì)胞。RVAP心室激動(dòng)的起始方向和傳導(dǎo)順序發(fā)生了顛倒，導(dǎo)致心室內(nèi)及心室間舒縮不同步［3］，長(zhǎng)期可導(dǎo)致心力衰竭。RVOP起搏部位靠近希氏束，能夠使心室的激動(dòng)順序接近正常［4-5］。目前評(píng)估右心室不同部位起搏對(duì)心臟收縮功能和同步性影響的報(bào)道多局限于對(duì)左心室的研究，左心房在整個(gè)心動(dòng)周期中的作用往往被忽略。正常房室激動(dòng)順序時(shí)，左心房具有管道、左心室充盈輔助泵及儲(chǔ)血的功能。當(dāng)左心室收縮、舒張功能不全時(shí)，左心房主動(dòng)射血功能亦會(huì)受到影響，使心房的電-機(jī)械耦聯(lián)活動(dòng)失同步化，從而導(dǎo)致心房?jī)?nèi)膜損傷及渦流的發(fā)生，增加房性心律失常、血栓形成及心衰的風(fēng)險(xiǎn)。RT-3DE是評(píng)價(jià)左心房收縮功能及同步性的新方法，較二維超聲心動(dòng)圖更為方便、準(zhǔn)確，從而可更客觀地評(píng)價(jià)左心房容積和同步性的變化［6］。

RVA組的SV、LVEF均低于對(duì)照組，而RVOT組的LVEF與對(duì)照組間無(wú)顯著差異，且RVA組低于RVOT組，認(rèn)為右室流出道起搏兩年期左室收縮功能參數(shù)優(yōu)于右室心尖部起搏。右室心尖組及流出道組LVSDI均高于對(duì)照組，但心尖組顯著高于流出道組，提示兩處起搏位點(diǎn)遠(yuǎn)期均發(fā)生左室機(jī)械失同步，但流出道起搏兩年期左室同步情況優(yōu)于右室心尖部起搏，與韓瑩等［7］的結(jié)論一致。

本研究中起搏器術(shù)后兩年RVOT組的LATEF和LAAEF均大于RVA組，與吳強(qiáng)等［8］的研究結(jié)果相似，表明房室順序型心臟起搏器的安置恢復(fù)了正常房室激動(dòng)順序，可逆轉(zhuǎn)或抵消右心室起搏對(duì)左心房機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性的不良影響，從而提高左心房主動(dòng)射血效率，而右室流出道起搏對(duì)左心室相關(guān)功能的影響相對(duì)較小，有助于左心房收縮功能的恢復(fù)。相比于右室心尖部起搏，右室流出道起搏更接近正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)，可獲得接近生理的心室激動(dòng)順序，使左右心室間的電激動(dòng)順序和收縮同步性以及左房室的收縮同步性得到改善［9-11］。流出道組術(shù)后兩年LASDI小于心尖組，大于對(duì)照組，提示兩處起搏位點(diǎn)均可導(dǎo)致緩慢性心律失?；颊咦笮姆渴湛s運(yùn)動(dòng)失同步化，但右室流出道起搏對(duì)左心房同步性的不良影響相對(duì)較小［9］，從而提升左心房收縮功能。CHANCE等［12］對(duì)雙腔起搏器患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)十年的隨訪，結(jié)果顯示相比于心尖部起搏，右室流出道起搏有更低的病死率。由于右室流出道靠近希氏束，此處起搏所引發(fā)的心室激動(dòng)順序更接近生理狀態(tài)，可以較心尖部更有利于保持左心的收縮功能和同步性。

本研究的局限性：RT-3DE圖像質(zhì)量受二維超聲心動(dòng)圖圖像質(zhì)量影響較大，本研究樣本量相對(duì)較小，且為單中心研究，有待擴(kuò)大樣本量多中心地觀察不同部位起搏對(duì)患者遠(yuǎn)期左心房收縮功能及同步性的影響。

綜上所述，RT-3DE可客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)雙腔起搏器患者的遠(yuǎn)期左房收縮功能及同步性，證實(shí)了右室流出道起搏相對(duì)于右室心尖部起搏具有優(yōu)勢(shì)，可能是臨床更為理想的右心室心內(nèi)膜起搏位點(diǎn)。