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    胰腺實性假乳頭狀瘤47例臨床分析

    2019-05-08 06:58:06孫根付曉偉洪樂涂書舉朱繼生涂軼李勇肖衛(wèi)東
    中國普通外科雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:胰體實性免疫組化

    孫根,付曉偉,洪樂,涂書舉,朱繼生,涂軼,李勇,肖衛(wèi)東

    (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.普通外科 2.病理科,江西 南昌 330006)

    胰腺實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of the pancreas,SPTP)是一種少見的低度惡性腫瘤,組織來源尚未完全闡明,占胰腺腫瘤不到3%[1]。其好發(fā)于青年女性,臨床癥狀不典型,術(shù)前確診困難,確診需病理及免疫組化分析。我院2007年1月—2018年12月間收治47例SPTP,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組47例患者,其中男11例,女36例,男女比例1:3.3;年齡15~65歲,平均(32±15)歲;有臨床癥狀者30例(63.8%),其中腹痛、腹脹21例(44.7%),惡心、嘔吐8例(17.0%),腰背痛2例(4.3%),乏力1例(2.1%),因外傷致腫瘤破裂出血就診1例(2.1%);17例(36.2%)為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位。首發(fā)癥狀至就診的時間為3 d至7年,平均18.7個月。腫瘤均為單發(fā),位于胰頭部16例,胰頸部8例,胰體尾部23例。腫瘤最大直徑為2.2~13 cm,平均(5.8±2.7)cm。

    1.2 輔助檢查

    所有患者血清CEA、CA19-9和CA125水平均正常。術(shù)前通過CT和/或MRI檢查初步診斷為SPTP者21例(44.7%,21/47);考慮為其他類型腫瘤者13例(27.7%),其中胰腺囊腺瘤7例,胰母細(xì)胞瘤2例,間質(zhì)瘤、假性囊腫、囊腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤各1例;余13例性質(zhì)不確定。6例術(shù)前行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA),其中僅1例(16.7%)確診為SPTP。

    1.3 手術(shù)情況

    胰十二指腸切除術(shù)10例(其中機器人輔助1例),胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)12例(腹腔鏡手術(shù)3例),保留脾臟的胰體尾切除術(shù)8例(腹腔鏡手術(shù)2例),胰腺中段切除術(shù)5例(腹腔鏡手術(shù)1例),腫瘤局部切除術(shù)10例(腹腔鏡手術(shù)1例),保留十二指腸胰頭切除術(shù)1例,胰體尾聯(lián)合脾、左腎及左腎上腺切除+下腔靜脈切開取栓術(shù)1例。

    2 結(jié) 果

    2.1 術(shù)后情況

    術(shù)后并發(fā)癥按照按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],本組9例(19.1%,9/47)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥,其中3例發(fā)生2種以上并發(fā)癥。并發(fā)癥包括:B級胰瘺5例(10.6%,5/47),胃排空延遲4例(8.5%,4/47),膽瘺、腹腔出血、腹腔積液者各1例(2.1%,1/47)。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級:I級1例,II級6例,IIIa、IIIb級各1例。合并胰瘺或膽瘺患者給予腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰酶分泌和抗感染等治療;胃排空延遲者予以胃鏡下置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,同時予以胃復(fù)安、紅霉素等促進(jìn)胃動力治療;腹腔出血者則給予止血、輸血等治療。本組所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后痊愈。無再手術(shù)和手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)后住院時間為7~42 d,平均(11.6±6.1)d。

    2.2 病理及免疫組化結(jié)果

    腫瘤呈囊性8例,實性8例,囊實性31例;包膜完整者35例。術(shù)中行快速冷凍病理檢查者9例,其中7例考慮為SPTP,2例考慮為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。術(shù)后病理2例見惡性特征:1例腫瘤侵犯脾臟,1例下腔靜脈、左腎靜脈內(nèi)見癌栓,左腎上腺受侵犯。所有患者腫瘤切緣及淋巴結(jié)均陰性。

    腫瘤免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果:神經(jīng)內(nèi)肽酶(CD10)陽性91.4%(32/35),神經(jīng)細(xì)胞黏附因子(CD56)陽性100%(33/33),波形蛋白(vimentin)陽性92.3%(36/39),角蛋白(CK)陽性66.7%(24/36),α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)陽性83.3%(20/24),α1-抗胰糜蛋白酶(α1-ACT)陽性90.5%(19/21),神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)陽性97.3%(36/37),嗜鉻粒蛋白(C g A)陽性13.2%(5/38),突觸素(S y n)陽性62.2%(23/37),S 100(S100蛋白)陽性35.0%(7/20),β-catenin陽性87.5%(7/8),孕激素受體(P R)陽性100%(38/38),雌激素受體(E R)陽性0(0/25),Ki-67<1.5%陽性55.6%(20/36),≥1.5%陽性44.4%(16/36),癌胚抗原(CEA)陽性20.0%(2/10),上皮膜抗原(EMA)陽性5.0%(1/20),胰島素(insulin)陽性0(0/11),胰高血糖素(glucagon)陽性0(0/10),CD99蛋白(CD99)陽性60.0%(6/10)(表1)。

    表1 免疫組化檢測結(jié)果Table1 Results of immunohistochemical examination

    2.3 隨訪情況

    術(shù)后隨訪至2018年12月,43例獲隨訪,4例失訪,隨訪時間2~141個月,平均(41.7±31.4)個月。所有獲隨訪的患者均存活,其中血管內(nèi)見癌栓、腎上腺受侵犯患者于術(shù)后第3個月復(fù)發(fā),已行吉西他濱+替吉奧方案化療6個周期,目前為單藥口服替吉奧化療且疾病穩(wěn)定。其余患者隨訪期內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    3 討 論

    SPTP由Frantz[3]在1959年首次報道,世界衛(wèi)生組織(WHO)1996年正式將該病命名為“胰腺實性假乳頭狀瘤”,2000年將其分為兩類:胰腺實性假乳頭狀瘤(交界性)和胰腺實性假乳頭狀癌,并于2010年將所有SPTP定義為低度惡性腫瘤[4-6]。SPTP發(fā)病率低,占胰腺腫瘤的1%~3%;主要發(fā)生在青年女性,男女比例約為1:7.2,平均年齡28.5歲[7]。本組男女比1:3.3,平均年齡32歲。

    SPTP的臨床表現(xiàn)無特異性?;颊叨啾憩F(xiàn)為腹痛或腹部不適;部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊;也有極少數(shù)患者因腫瘤包膜破裂、腹腔積血和繼發(fā)感染等急性癥狀就診。SPTP患者很少出現(xiàn)梗阻性黃疸,即使位于胰頭,也極少伴胰膽管擴張,這可能與腫瘤外生性生長的特性有關(guān)[1,7]。SPTP的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān),癥狀也常由腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織器官所引起。無癥狀患者的腫瘤通常較有癥狀患者小,而在影像學(xué)上的表現(xiàn)基本相似[8]。SPTP患者的實驗室檢查、腫瘤標(biāo)志物一般都正常;術(shù)前診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查,但有時難與其他胰腺腫瘤鑒別,如囊腺瘤、非功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、假性囊腫等。本組術(shù)前影像學(xué)檢查僅44.7%初步診斷為SPTP。超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查,可獲取病理資料,是術(shù)前確診本病的唯一方法。EUS-FNA對SPTP術(shù)前診斷率約為69.5%[7];而在聯(lián)合CT或CT和EUS時,診斷率可達(dá)82.4%[9]。

    SPTP的確診最終依靠術(shù)后病理及免疫組化檢查。SPTP鏡下表現(xiàn)為腫塊由實性區(qū)、假乳頭區(qū)、囊性區(qū)混合而成,以及典型的腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管軸心生長形成分支狀假乳頭結(jié)構(gòu)或假菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)[10]。在免疫組化中,一些免疫蛋白被用于預(yù)測惡性程度及復(fù)發(fā)指標(biāo),如Ki-67,然而其預(yù)測作用仍存在爭議。WHO在2000年關(guān)于SPTP的分類中,Ki-67≥1.5%被認(rèn)為是惡性的重要指標(biāo)[5]。Yang等[11]和Yu等[12]認(rèn)為Ki-67的陽性指數(shù)與腫瘤惡性行為和不良預(yù)后相關(guān),Suzuki等[13]則發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)較高的腫瘤未顯示惡性特征。本組Ki-67≥1.5%表達(dá)率為44.4%,包括2例病理表現(xiàn)為惡性特征者。SPTP的免疫組化顯示,幾乎所有病例都可見PR陽性,而ER陽性非常罕見,這似乎與女性多發(fā)并不完全相符;而Tognarini等[14]和Kurokawa等[15]的研究顯示雌激素與SPTP的生長相關(guān)。本組患者PR全部呈陽性表達(dá),ER無表達(dá)。

    SPTP的首選治療為手術(shù)切除,手術(shù)切除率可達(dá)95%[7]。根據(jù)腫瘤好發(fā)部位,常見的術(shù)式為:胰體尾切除或聯(lián)合脾臟切除術(shù),其次是胰十二指腸切除術(shù)和腫瘤局部切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療SPTP是安全、可行的,同樣可獲得較好的術(shù)后效果[16-17]。腫瘤屬于低度惡性,手術(shù)要求R0切除,且盡可能選擇保留器官功能的胰腺切除術(shù)[18]。由于其惰性的生物學(xué)行為,即使腫瘤對周圍組織浸潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,均不視為手術(shù)禁忌證,可給予標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)或聯(lián)合臟器切除[12,19]。SPTP局部侵襲可見于十二指腸、胃、脾臟、血管等,轉(zhuǎn)移則多發(fā)生在肝臟,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[20],故一般情況下不主張淋巴結(jié)清掃。本組所有送檢淋巴結(jié)組織,病理均為反應(yīng)性增生。目前對于放化療治療SPTP的方案及臨床療效尚缺乏共識,僅有少數(shù)病例報道[21-22]。

    WHO在2010年[6]將SPTP分類為低度惡性腫瘤,且存在多發(fā)轉(zhuǎn)移、胰周侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時定義為復(fù)發(fā)的高危因素;但SPTP無論有無惡性行為,術(shù)后均可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。手術(shù)切除是影響預(yù)后的最主要因素;而對其的復(fù)發(fā)預(yù)測因素,目前仍未達(dá)成統(tǒng)一觀點[23]。Kang等[24]認(rèn)為腫瘤大小>8 cm、顯微鏡下惡性腫瘤特征和腫瘤IV期是腫瘤復(fù)發(fā)的重要危險因素。而Jutric等[25]則認(rèn)為性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的存在、手術(shù)切緣陽性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在都不是SPTP患者手術(shù)治療后生存的顯著預(yù)測因子。

    SPTP總體預(yù)后較好,其惡性程度低,只有9%~15%患者出現(xiàn)局部浸潤或轉(zhuǎn)移[26]。Law等[7]報道的1952例隨訪患者中,SPTP的復(fù)發(fā)率約4.4%,平均復(fù)發(fā)時間50.5個月,因SPTP死亡患者僅29例(1.5%)。Papavramidis等[1]報道的718例患者,2、5年總生存率分別為97%、95%,在行完整腫瘤切除術(shù)后的患者均獲得了較長的生存期。Yu等[20]統(tǒng)計的國內(nèi)553例患者5年生存率為96.9%,復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率僅2.3%。Jutric等[25]回顧分析了340例患者的臨床資料,8年生存率為85%,并認(rèn)為接受任何類型手術(shù)切除的患者均獲得了長期生存。Hao等[27]報道了59例病理顯示惡性行為患者,在完整切除腫瘤后仍可獲得10年以上的生存期。在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移患者中,經(jīng)再次手術(shù)后仍可獲得較長的生存期[25-26]。本組術(shù)后平均隨訪(41.7±31.4)個月,所有獲得隨訪的患者均存活,但有1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

    總之,SPTP是一種好發(fā)于年輕女性的潛在低度惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)無特異性,確診有賴于特征性的病理組織表現(xiàn)及免疫組化檢查,手術(shù)切除是首選治療方法。盡管其總體預(yù)后良好,但術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,因此有必要對所有患者長期隨訪。

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