應用經皮椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折的療效觀察

張鵬 馬曉敏 盧斌 趙紅衛(wèi)

脊柱骨折在臨床上較為常見。據(jù)統(tǒng)計，胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%，嚴重時合并椎管占位、因脊髓損傷導致的截癱等并發(fā)癥[1]。胸腰椎骨折是指胸腰椎因外力作用引起的骨質破壞，主要表現(xiàn)為脊柱生理穩(wěn)定性改變、胸腰椎不穩(wěn)定性脫位骨折等[2]；同時，還可伴有損傷脊柱節(jié)段周圍的劇烈疼痛、損傷平面以下感覺障礙、骨關節(jié)活動受損等。在青壯年患者中，主要致傷因素是高能量損傷，如交通事故、高處墜落等；而在老年患者中，致傷因素多為低暴力損傷，如滑倒、跌倒等[3]。早期固定受損脊柱節(jié)段是治療胸腰椎骨折的關鍵，以往主要通過傳統(tǒng)開放椎弓根釘內固定治療。1982年，Magerl[4]報道了應用經皮椎弓根內固定技術治療胸腰椎骨折和椎體滑脫的療效。經過30余年的發(fā)展，微創(chuàng)經皮弓根釘內固定術(minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation，MIPPSF)在臨床上已被廣泛開展。本研究應用該技術治療胸腰椎骨折，術后康復效果令人滿意。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：納入標準：(1)經影像學及臨床體格檢查確診；(2)單個胸腰椎椎體骨折，未出現(xiàn)神經功能損害；(3)Denis分型為Ⅰ型壓縮骨折及Ⅱ型爆裂骨折，椎體壓縮>30%，傷椎椎弓根結構完整；(4)未出現(xiàn)伴隨傷、脫位情況，椎間盤結構完整。排除標準：(1)臨床資料不完整或無法堅持隨訪至術后3個月者；(2)術中因患者自身因素造成出血量大或手術時間延長者。

2.分組：回顧分析2016年7月至2018年7月在湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科治療的82例胸腰椎骨折患者的病歷資料。根據(jù)手術方式的不同分為開放內固定組和經皮內固定組。開放內固定組39例，男28例，女11例；年齡(41.16±3.86)(22～59)歲；致傷因素：重物壓傷6例，高處墜落傷12例，交通事故傷21例。經皮內固定組43例，男28例，女15例；年齡(42.23±4.05)(25～64)歲；致傷因素：重物砸傷5例，高處墜落傷16例，交通事故傷22例。術前2組患者的年齡、性別、致傷因素等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手術：(1)經皮內固定組患者采用MIPPSF治療?；颊呷「┡P位，全身麻醉滿意后，于“C”型臂X線機透視下定位骨折椎體及上、下相鄰2個椎體的椎弓根，標記各椎弓根體表位置。常規(guī)消毒鋪巾，用定位針從一標記點穿透皮膚至傷椎椎弓根位置。通過“C”型臂X線機透視確認位置后，取出定位針針芯，置入導絲，固定導絲位置后取出穿刺針套筒。沿導絲逐級置入擴張通道，然后于通道內沿導絲擰入攻絲，置入椎弓根釘。按照上述步驟在其他3個定位點置入椎弓根釘。于“C”型臂X線機透視下確認椎弓根釘植入位置可后，通過其中一個小洞置入長度合適的連接棒。通過傷椎穿過同側椎弓根釘，將椎體適當撐開復位后固定連接棒。再次透視下確認復位滿意后，擰緊螺帽，用碘伏和生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合，待患者麻醉蘇醒后返回病房。(2)開放內固定組患者采用傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定治療。患者取俯臥位，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心順棘突做一后路正中縱向切口，充分顯露上、下椎體的棘突、椎板、關節(jié)突及橫突，切口長度為10～13 cm。分別在傷椎上、下2個椎體的椎弓根依次植入4枚椎弓根螺釘，于“C”型臂X線機透視下確認位置滿意。將連接棒預彎合適的彎度，縱向安置，適當撐開并固定。在內固定作用力的幫助下，使塌陷傷椎基本復位，透視下確認復位滿意，牢固固定連接棒。沖洗創(chuàng)面，止血后置入創(chuàng)口內引流管1根。清點手術用品無誤后逐層縫合。待患者麻醉蘇醒后返回病房。

2.觀察指標：觀察2組患者的手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間等臨床指標。比較2組患者手術前后傷椎椎體相對高度和Cobb角。比較術后當天、術后1周、出院當天患者腰背部疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VSA)，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛[5]。

結 果

一、臨床指標比較

經皮內固定組患者各項臨床指標均優(yōu)于開放內固定組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

二、傷椎椎體相對高度和Cobb角比較

2組患者術前傷椎椎體相對高度和Cobb角差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后上述指標均改善，2組差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

三、VAS評分比較

經皮內固定組術后當天、術后1周、出院當天腰背部VAS評分均顯著低于開放內固定組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

四、并發(fā)癥情況

經皮內固定組術后1例斷釘合并其他椎體骨折，考慮是二次損傷所致。開放內固定組術后5 d有3例出現(xiàn)傷口感染，對癥處理后痊愈，術后2個月有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，2例手術節(jié)段血腫形成。2組患者均未發(fā)生醫(yī)源性神經損傷。經皮內固定組和開放內固定組并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.33%、15.38%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.467，P=0.041)。典型病例見圖1。

討 論

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，外傷所致的骨折發(fā)病率逐年增加，脊柱創(chuàng)傷骨折也越來越常見。早期治療方案的選擇對保障患者術后的生活質量起著決定性的作用，除骨質疏松所致的椎體骨折主要通過椎體成形術治療外，其他應力椎體骨折均推薦采用椎弓根釘內固定的方法治療[6]。目前，尚無高等級的證據(jù)證明何種治療方法對不合并神經損傷的胸腰椎單椎體骨折更有效。但相關研究結果顯示MIPPSF更具臨床應用前景[7]。

傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術中會長時間擠壓牽拉軟組織，易造成椎旁軟組織的去神經化和去血管化。相比之下，MIPPSF同樣能夠達到傳統(tǒng)開放手術的固定強度，同時幾乎不需要剝離和牽拉肌肉，減少肌肉損傷；再者MIPPSF還具有術中出血量少、術后疼痛輕、患者恢復快等優(yōu)勢。因此，在理論上MIPPSF治療胸腰椎骨折的療效更好。

表1 2組患者的臨床指標比較

注：a表示經皮內固定手術切口長度以各個切口長度之和

表2 2組手術前后傷椎椎體相對高度和Cobb角比較

注：a表示同組患者手術前后傷椎椎體相對高度和Cobb角比較P<0.05

表3 2組術后當天、術后1周、出院當天腰背部VAS評分比較分)

注：a表示同組患者術前1 d與出院當天腰背部VAS評分比較P<0.05

圖1老年男性患者。因“外傷致腰背部疼痛6 h”收入院，采用經皮椎弓根釘內固定術治療A,B術前腰椎正側位X線示L2椎體骨折C,D術中植入4枚椎弓根釘E,F術后3 d復查腰椎X線示骨折復位良好，皮膚表面可見4個1.5～2.0 cm的手術切口

傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術適用廣泛，可應用于所有節(jié)段脊柱椎體骨折。而由傳統(tǒng)后路開放內固定術發(fā)展而來的MIPPSF治療胸腰椎骨折適用范圍較小，主要包括：(1)單個胸腰椎椎體不穩(wěn)定骨折；(2)損傷節(jié)段椎管面積減小1/4以內的椎體骨折；(3)除椎體脫位，不伴脊髓或神經損傷，椎間盤結構完整；(4)椎管內無血腫及異物等占位病變；(5)無骨質疏松史。近年來，MIPPSF除治療胸腰椎骨折外，被更廣泛應用于脊柱外科疾病的治療中，包括脊柱退行性病變、脊柱感染、脊柱腫瘤及脊柱畸形等[7-8]。

本研究結果顯示，經皮內固定組各項手術臨床指標，手術前后影像學指標(傷椎椎體相對高度和Cobb角)，術后當天、術后1周、出院當天患者腰背部VAS評分，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開放內固定組(均P<0.05)，與相關文獻結果一致[9-10]。這說明2種手術方式均能有效緩解患者腰背部疼痛，但MIPPSF緩解疼痛的效果更明顯，且MIPPSF能夠有效縮短手術時間，改善患者術中疼痛，促進術后恢復，提高患者對治療結果的滿意度。雖然2種手術方式對于患者的傷椎椎體相對高度和Cobb角的改善均有臨床意義，但尚不能說明哪種手術方式使患者更受益。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，臨床上越來越多地應用微創(chuàng)技術治療脊柱疾病[11-12]。在Magerl[4]應用經皮椎弓根釘內定系統(tǒng)治療脊柱外傷的基礎上，F(xiàn)oley和Gupta[13]將Sextant系統(tǒng)用于MIPPSF，進一步促進了微創(chuàng)技術治療胸腰段骨折疾病的發(fā)展[14]。雖然應用MIPPSF治療胸腰椎骨折手術收益明顯，但其手術并發(fā)癥近年來也逐漸被臨床關注，包括內固定斷裂或移位、醫(yī)源性神經損傷、腰背部疼痛、手術節(jié)段血腫、感染及下肢血栓形成等[15-16]。正因為如此，對于年輕醫(yī)生來說，微創(chuàng)手術學習過程更為漫長，要求較傳統(tǒng)開放手術也更為嚴格。

綜上所述，MIPPSF治療胸腰椎骨折有更加明顯的治療優(yōu)勢，能有效降低手術風險，減少住院費用，效果令人滿意。在滿足手術適應證的前提下，MIPPSF在臨床上不失為一種更好的選擇。相信在微創(chuàng)技術不斷發(fā)展的情況下，MIPPSF也會不斷發(fā)展和優(yōu)化，在臨床上的適用范圍將更廣。