擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)防止脛骨骨運(yùn)輸致皮膚和軟組織嵌頓

陳輝 滕星 胡驍驊 杜偉力 田彭 黎明 沈余明

利用Orthofix肢體重建外固定架或環(huán)形外固定架治療肢體長骨缺損是十分有效的方法，它是將位于骨缺損區(qū)近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)截斷的一段骨塊，利用外固定架以一定的速度牽拉跨過骨缺損區(qū)運(yùn)輸至另一端，同時在截骨部通過骨痂牽拉的方式形成新骨。該方法又被稱為骨運(yùn)輸術(shù)，目前被廣泛應(yīng)用于臨床。在骨運(yùn)輸過程中，脛骨骨缺損端發(fā)生皮膚和軟組織嵌頓的現(xiàn)象比較常見。擴(kuò)張術(shù)是通過一期在正常皮膚一定層次內(nèi)植入硅膠擴(kuò)張器(又稱為擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù))，定期通過閥門注射一定量生理鹽水使擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張，其表層皮膚因張力增加而擴(kuò)增面積。當(dāng)擴(kuò)張器擴(kuò)張至一定體積時，其表層皮膚亦能擴(kuò)增至足夠面積。二期取出擴(kuò)張器時，擴(kuò)增出的皮膚可以被用來修復(fù)該患者其他部位的皮膚缺損。本研究對5例患者采用將擴(kuò)張器預(yù)置填充于脛骨骨缺損端皮下的方法，對抗骨運(yùn)輸中可能出現(xiàn)的皮膚和軟組織嵌頓，收到良好效果。

資料與方法

一、資料

本研究納入2016年11月至2018年11月北京積水潭醫(yī)院燒傷科和創(chuàng)傷骨科采用擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)結(jié)合骨運(yùn)輸技術(shù)治療的脛骨缺損伴脛前皮膚缺損患者5例。其中男4例，女1例。平均年齡50(41～68)歲。損傷機(jī)制包括交通傷2例，摔傷、重物砸傷和機(jī)器絞傷各1例?；颊咦允軅两邮鼙敬沃委煹臅r間分別為5 h、10 h、1個月(2例)和12個月。5例患者均為單側(cè)脛腓骨開放骨折，其中1例合并全身多處骨折和創(chuàng)傷性休克。5例患者均存在脛前區(qū)域皮膚缺損和骨外露，均以皮瓣移植、皮瓣轉(zhuǎn)移或(和)皮膚移植的方式進(jìn)行前期修復(fù)，其中行游離皮瓣移植術(shù)2例，肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、島狀皮瓣移植術(shù)和植皮各1例。在進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)5例患者均存在骨缺損區(qū)的感染性竇道，經(jīng)清創(chuàng)、去除死骨等手術(shù)完成感染控制。脛骨骨缺損7～15 cm，骨缺損位于脛骨上段3例、中段和下段各1例。

二、方法

1.手術(shù)方法：手術(shù)分3期，分別是擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)、骨運(yùn)輸期間擴(kuò)張器維持和擴(kuò)張器取出術(shù)。(1)擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)。術(shù)前攝雙下肢正、側(cè)位全長X線，以判斷脛骨缺損的位置和長度并選擇合適容量和形狀的擴(kuò)張器。對所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉。所有患者取平臥位。術(shù)區(qū)消毒范圍包括下肢全長，同時對外固定架進(jìn)行徹底消毒。經(jīng)測漏確認(rèn)擴(kuò)張器完好。將擴(kuò)張器以預(yù)置的形狀和位置平鋪于脛骨骨缺損區(qū)皮外，用記號筆標(biāo)記擴(kuò)張器覆蓋范圍，并設(shè)計好閥門放置位置。在標(biāo)記線邊緣選擇合適位置做切口，切口長度以足夠放置擴(kuò)張器和處理遠(yuǎn)、近端骨端為宜。通過切口暴露遠(yuǎn)、近端骨端。如果先期植入骨水泥鏈珠，取出骨水泥即易形成一個可容納擴(kuò)張器的皮下腔隙。如果沒有先期填充物，則完全由皮下軟組織填充骨端間隙，在深筋膜層深部分離皮下組織，根據(jù)暴露骨端尋找合適的分離層次，注意保護(hù)脛骨后方的重要神經(jīng)和血管。在局部瘢痕嚴(yán)重或?qū)哟尾磺逦鷷r，可以在保證脛前皮下組織足夠厚的前提下在深筋膜層形成腔隙，分離皮下腔隙的范圍需要達(dá)到標(biāo)記的擴(kuò)張器范圍。對骨端進(jìn)行處理，如果骨端骨質(zhì)直接暴露，需用咬骨鉗或骨銼使骨端平滑，去除銳利的骨刺。如果骨端表面已有瘢痕或其他軟組織覆蓋，沒有明顯銳利突起，可行保守處理，將這些組織予以保留。用止血鉗或組織剪在切口附近合適的位置做足夠長的皮下隧道，以容納擴(kuò)張器的閥門及其導(dǎo)管。為防止閥門在擴(kuò)張器留置期間發(fā)生翻轉(zhuǎn)或退縮，隧道寬度不宜過大，以僅能容納閥門通過為宜。止血，反復(fù)沖洗傷口。在旁邊做至少1 cm的切口，于不影響擴(kuò)張器處打孔置抗壓引流管，將引流管管頭置于皮下腔隙的最深部。以止血鉗將擴(kuò)張器閥門置于閥門隧道最遠(yuǎn)端，將未注入生理鹽水的擴(kuò)張器置入皮下腔隙，使之舒展鋪平。分層或全層縫合切口，縫合過程中注意保護(hù)擴(kuò)張器及其導(dǎo)管免受銳器傷及?？p合后，于皮外通過閥門注入適量生理鹽水使擴(kuò)張器膨脹，其間可見骨缺損區(qū)域皮膚隨其深部擴(kuò)張器充盈而逐漸抬升，達(dá)到皮面接近正常飽滿程度即可。包扎術(shù)區(qū)。引流管連接引流袋。術(shù)后注意使引流管保持引流通暢，如使引流管連接負(fù)壓更好。根據(jù)引流量決定拔除引流管的時機(jī)，通常在術(shù)后48 h內(nèi)或24 h引流量在10 ml以下時拔除。小腿切口縫線于術(shù)后2周左右拆除。(2)骨運(yùn)輸期間擴(kuò)張器維持。截骨術(shù)可在擴(kuò)張器預(yù)置術(shù)前、術(shù)后或同期進(jìn)行。本研究組5例病例中，2例為擴(kuò)張器預(yù)置與脛骨截骨同臺手術(shù)完成，2例為前期截骨，1例為后期截骨。從截骨術(shù)后10～14 d開始，以每天1 mm，每天4次，每次1/4圈(1/4 mm)的速度牽拉外固定架。隨著2個骨端的靠近，擴(kuò)張器區(qū)域的皮膚出現(xiàn)膨隆，突出于正常皮面，每2周通過閥門抽出部分?jǐn)U張器內(nèi)液體，使該區(qū)域皮膚皮面重新降低到接近正常皮面高度，甚至略低于正常皮面。(3)擴(kuò)張器取出術(shù)。當(dāng)骨運(yùn)輸后骨缺損的2個骨端距離足夠近時，行手術(shù)取出擴(kuò)張器，同時對2個骨端進(jìn)行處理。本研究組中4例患者在取擴(kuò)張器時2個骨端距離<1 cm，1例為5 cm。麻醉、患者體位和消毒范圍同擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)。沿原切口切開皮膚，暴露擴(kuò)張器，取出擴(kuò)張器，勿使閥門遺留。皮下擴(kuò)張器囊腔內(nèi)壁較為光滑，為防止術(shù)后該處形成血腫，可清理全部或部分囊壁，或在囊壁上做較淺的“井”形切口。清理骨缺損斷端的軟組織，重點(diǎn)是將斷端修整平齊，切除死骨，開通髓腔，短縮腓骨并行加壓固定。必要時植骨。止血，沖洗傷口。放置引流管，縫合切口，略加壓包扎。

2.術(shù)后復(fù)查：復(fù)查重點(diǎn)在骨運(yùn)輸時期，即從擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)后到擴(kuò)張器被取出的時段。囑患者術(shù)后每2周返院接受復(fù)查1次，其間患者如有任何不適或疑問，可隨時與主管醫(yī)生聯(lián)系。每次復(fù)查內(nèi)容包括一下3個方面。(1)觀察骨缺損區(qū)皮膚的隆起情況，突出于正常皮面時抽出擴(kuò)張器中部分液體。(2)觀察骨運(yùn)輸過程中外固定架的狀態(tài)，骨端對合趨勢是否正常以及截骨端骨痂形成情況，必要時行X線檢查。(3)必要時行CT檢查，除進(jìn)一步核實骨痂和骨缺損骨端情況外，還可觀察擴(kuò)張器與骨缺損骨端的關(guān)系。

3.臨床效果評價：效果評價涉及如下6個方面。(1)在治療過程中是否出現(xiàn)骨缺損部位皮膚和軟組織嵌頓。(2)在治療過程中是否出現(xiàn)骨缺損骨斷端頂破皮膚。(3)擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)后切口愈合是否良好。(4)在骨運(yùn)輸過程中擴(kuò)張器閥門是否發(fā)生穿刺抽液困難的現(xiàn)象，或出現(xiàn)其他問題如閥門翻轉(zhuǎn)、閥門移位距離過大或?qū)哟我莆坏取?5)在治療過程中擴(kuò)張器是否出現(xiàn)破損或擴(kuò)張失敗。(6)其他問題如手術(shù)部位感染、皮膚壞死和疼痛等。

結(jié) 果

5例患者平均脛骨缺損長度為9.6 (7～15 )cm，擴(kuò)張器容量1例為500 ml，其他4例均為50 ml。擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)后4例切口愈合良好，1例切口愈合不良(該病例使用50 ml擴(kuò)張器，局部皮膚張力較大，瘢痕嚴(yán)重)。5例均完成骨運(yùn)輸，且骨缺損區(qū)域皮膚均無塌陷和嵌頓，平均擴(kuò)張器填充時間為162 (109～236 )d。4例取出擴(kuò)張器時2個骨斷端距離<1 cm，1例為5 cm，由于該病例骨運(yùn)輸行程和治療過程較長，患者接受術(shù)中急性短縮，故提前手術(shù)取出擴(kuò)張器。見表1。未見骨斷端頂破皮膚、擴(kuò)張器破損或其他異常。擴(kuò)張器閥門發(fā)生一定移位，但未出現(xiàn)閥門翻轉(zhuǎn)和抽液困難。

典型病例：患者女，48歲。因機(jī)器絞傷致“脛腓骨開放骨折(右)”，于受傷當(dāng)日(2017年3月14日)入院治療。當(dāng)日急診行右小腿擴(kuò)創(chuàng)、脛骨復(fù)位、外固定架固定與VSD覆蓋術(shù)。于傷后9 d(2017年3月23日)再次行清創(chuàng)術(shù)，去除VSD敷料(圖1)。于傷后1個月(2017年4月14日)行右小腿擴(kuò)創(chuàng)、切痂(圖2)、島狀皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、人工真皮移植術(shù)、死骨切除與抗生素骨水泥鏈珠植入，取出原有外固定架，重新行外固定架固定術(shù)，術(shù)中切除脛骨死骨長度約9 cm(圖3，4)。術(shù)中取感染病灶組織送實驗室微生物培養(yǎng)，結(jié)果為溶血葡萄球菌。術(shù)后10 d(2017年4月24日)行手術(shù)去除人工真皮硅膠膜，行右小腿擴(kuò)創(chuàng)自體皮移植術(shù)及右大腿取皮術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，創(chuàng)面修復(fù)，無感染跡象(圖5)。術(shù)后3個月(2017年7月31日)行右小腿抗生素骨水泥鏈珠取出(圖6)、擴(kuò)張器預(yù)置填充(圖7，8)、外固定架調(diào)整、腓骨截骨與脛骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。術(shù)后10 d開始進(jìn)行骨運(yùn)輸，每天1 mm，每天4次，每次1/4圈(1/4 mm)每2周經(jīng)閥門抽出適量擴(kuò)張器內(nèi)液體，維持骨缺損區(qū)域皮膚皮面與正常皮面高度基本齊平，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛或不適時，停止?fàn)坷?周。術(shù)后126 d(2017年12月4日)，脛骨2個斷端距離<1 cm(圖9，10)，行右脛骨擴(kuò)張器取出與腓骨短縮截骨延長術(shù)。術(shù)中從右脛骨近端原切口入路，顯露并取出擴(kuò)張器，周圍未見炎性反應(yīng)和滲出(圖11)。將脛骨2個斷端修整平齊，切除死骨，開通髓腔，短縮脛骨并加壓，將從斷端髓腔內(nèi)取出的松質(zhì)骨植于斷端周圍。術(shù)后切口愈合良好(圖12)。

表1 5例病例的手術(shù)資料與術(shù)后結(jié)果

圖12017年3月23日，再次行清創(chuàng)與去除VSD術(shù)前外觀，存在部分切口邊緣皮膚壞死圖22017年4月14日，脛前切口部分皮膚壞死，準(zhǔn)備再次清創(chuàng)，手術(shù)去除原有外固定架圖32017年4月14日，術(shù)中截除壞死脛骨長約9 cm圖42017年4月14日，手術(shù)去除壞死脛骨，骨缺損區(qū)域填充抗菌藥物骨水泥鏈珠，重新以外固定架固定，使脛骨形成側(cè)向成角覆蓋深部創(chuàng)面。以人工真皮覆蓋較淺創(chuàng)面圖52017年5月9日，植皮存活良好圖62017年7月31日，取出骨水泥鏈珠圖72017年7月31日，擴(kuò)張器預(yù)置填充于骨缺損區(qū)域圖8擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)后X線示擴(kuò)張器填充情況及閥門位置好

討 論

應(yīng)用Ilizarov環(huán)形張力外固定架和Orthofix重建單邊外固定架均是治療節(jié)段性骨缺損的有效手段，所采用的方法包括骨運(yùn)輸和骨延長[1-2]。骨運(yùn)輸軟組織和2個骨折端保持固定的位置，僅一段骨組織在軟組織袖內(nèi)滑動，其適應(yīng)證為因各種原因?qū)е碌拿劰枪侨睋p>3 cm以及股骨骨缺損>5 cm[3]。在脛骨骨運(yùn)輸過程中，骨缺損端皮膚和軟組織嵌頓發(fā)生率高達(dá)27.6%(8/29)，在接受由近至遠(yuǎn)骨運(yùn)輸?shù)幕颊咴摬l(fā)癥發(fā)生率更高，且與外固定架類型和軟組織條件無關(guān)[4]。

皮膚和軟組織嵌頓往往發(fā)生在骨運(yùn)輸后期。需要手術(shù)治療的皮膚和軟組織嵌頓主要發(fā)生在脛骨骨運(yùn)輸患者，其原因可能是皮下組織結(jié)構(gòu)異常、鋼針不能垂直切割，引起皮膚卷曲和嵌頓。為了預(yù)防皮膚塌陷，曾有學(xué)者采用縫線將塌陷皮膚吊在外固定架上，但效果欠佳[4]。有研究者報道采用鋼絲將塌陷的皮膚懸吊以防止皮膚和軟組織嵌頓，取得不錯的效果，但創(chuàng)傷較大，后期換藥和傷口護(hù)理較為煩瑣。對于塌陷甚至嵌頓區(qū)域皮膚條件較差的患者，骨斷端容易頂破皮膚形成破潰并暴露骨端，手術(shù)處理易導(dǎo)致皮膚壞死。因此，暫時還沒有良好的方法預(yù)防脛骨骨運(yùn)輸中可能形成的皮膚和軟組織嵌頓。

皮膚和軟組織擴(kuò)張器被廣泛應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域，往往有兩方面的用途：一是將其植入病損周圍正常皮膚下，逐漸注水?dāng)U張皮膚，當(dāng)擴(kuò)張至一定量使擴(kuò)張的皮膚足夠覆蓋病損區(qū)域時取出擴(kuò)張器，完成擴(kuò)張皮膚舒展覆蓋的修復(fù)功能。二是將擴(kuò)張器作為假體植入需要的功能部位皮下，改善因病損導(dǎo)致的外形缺陷，其中最常見的是乳房假體植入術(shù)。上述兩種功能均是遵循增大擴(kuò)張器的思維方式實現(xiàn)的。本研究根據(jù)脛骨骨缺損導(dǎo)致皮膚嵌頓的狀況，以逐漸縮小擴(kuò)張器的方法滿足病損腔隙逐漸減小的需求，開發(fā)了擴(kuò)張器的新用途。這一方法可根據(jù)需要增減擴(kuò)張器的注水量，既能防止擴(kuò)張器支撐區(qū)域的皮膚過度擴(kuò)張，也能防止擴(kuò)張器擴(kuò)張的力量阻礙骨斷端接近，充分發(fā)揮了擴(kuò)張器的優(yōu)勢。另外，擴(kuò)張器形成的囊腔為后期2個骨斷端的處理提供了非常理想的操作空間，對骨斷端瘢痕的處理較不使用擴(kuò)張器的手術(shù)容易很多。本研究組5例患者均獲得了理想的治療效果。

圖92017年12月4日，骨運(yùn)輸足量后行擴(kuò)張器取出術(shù)前，骨缺損區(qū)域皮膚無塌陷和嵌頓圖10術(shù)前X線示脛骨的2個斷端距離<1 cm，擴(kuò)張器正常支撐，閥門清晰圖11右脛骨擴(kuò)張器取出術(shù)中可見擴(kuò)張器完好，位置良好圖12術(shù)后2周傷口愈合良好

行擴(kuò)張器植入手術(shù)的前提條件是感染控制良好和術(shù)區(qū)皮膚完整。術(shù)前切口的清潔等級與術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率有直接關(guān)系。當(dāng)手術(shù)中有異物植入時，其感染風(fēng)險增加。脛骨骨缺損病例在原始傷中往往伴有一定程度的皮膚和軟組織損傷或缺失，嚴(yán)重者伴隨骨質(zhì)暴露，后期容易出現(xiàn)骨壞死、骨折端感染等。在采用擴(kuò)張器預(yù)置填充之前，需要手術(shù)清理死骨和感染病灶?？刂聘腥镜姆椒ㄓ卸喾N，如徹底清創(chuàng)后換藥[5]，采用血運(yùn)良好的皮瓣或各種組織瓣修復(fù)皮膚缺損[6]，必要時可能需要配合抗菌骨水泥或人工骨填充治療感染[7]，目前還有利用VSD控制骨缺損部位感染的方法[8]。當(dāng)骨缺損區(qū)域的創(chuàng)面和感染都得到滿意的治療后即可進(jìn)行擴(kuò)張器預(yù)置填充治療。

在這項技術(shù)的實際操作過程中，需要注意以下事項：(1)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證。在脛骨骨運(yùn)輸過程中皮膚和軟組織嵌頓發(fā)生率較其他部位高，且當(dāng)骨運(yùn)輸由近向遠(yuǎn)時尤為高，但對于骨缺損長度是否受到影響未做提示。骨缺損長度越長，皮膚塌陷時間越長，皮下結(jié)構(gòu)的移動變化越大，則出現(xiàn)皮膚和軟組織嵌頓的機(jī)會可能增加。因此，建議對脛骨骨缺損長度>5 cm的患者，尤其是脛骨下段缺損患者，可考慮進(jìn)行擴(kuò)張器預(yù)置填充。局部存在明顯感染是手術(shù)禁忌證。(2)選擇合適容量的擴(kuò)張器。擴(kuò)張器縮小時囊皺襞的尖角容易頂破皮膚，所以應(yīng)盡量減少擴(kuò)張器形成囊皺襞的機(jī)會。擴(kuò)張器本身可以超量擴(kuò)張到原定容量的3倍以上，因此可盡量選擇偏小容量的擴(kuò)張器，預(yù)置填充時予以超量注水?dāng)U張。當(dāng)骨缺損長度<10 cm時，可選擇30～50 ml圓柱形擴(kuò)張器；當(dāng)骨缺損長度≥10 cm時，可選擇50～100 ml圓柱形擴(kuò)張器。盡量不要選擇過大的擴(kuò)張器，因為過大的擴(kuò)張器除了容易出現(xiàn)囊皺襞和尖角外，還容易因涉及腔隙范圍廣泛而導(dǎo)致擴(kuò)張器從骨缺損區(qū)域移位至脛骨的側(cè)方，后期形成過大的皮下空腔。(3)正確處理骨斷端。擴(kuò)張器容易被銳器損傷，而且擴(kuò)張器大多需要直接接觸骨斷端甚至抵擋骨斷端的壓力，所以對骨斷端需要進(jìn)行平滑處理，骨銼和磨鉆等均是適合的工具。(4)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。此類手術(shù)均為Ⅰ類切口，術(shù)前0.5～2.0 h可給予1次頭孢1代藥，若不適合可以克林霉素替代。另外需要注意的是，此類患者均存在局部感染病史，通常曾經(jīng)獲取過實驗室微生物學(xué)檢查結(jié)果。擴(kuò)張器預(yù)置手術(shù)雖為Ⅰ類切口，但是與單純Ⅰ類切口手術(shù)不同，必要時可參考前期微生物學(xué)檢查結(jié)果有針對性地預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

本研究通過對5例患者的實踐，證明擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)可有效防止脛骨骨運(yùn)輸中可能形成的皮膚和軟組織塌陷和嵌頓。但是，本研究病例數(shù)較少，結(jié)論尚需要進(jìn)一步臨床實踐加以證實。本研究為擴(kuò)張器預(yù)置填充術(shù)防止脛骨骨運(yùn)輸中皮膚和軟組織塌陷和嵌頓的應(yīng)用，操作簡單，實用性強(qiáng)，值得在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步廣泛實踐。