美托洛爾用于急性冠脈綜合征患者的評價

蔣軍，夏宗玲

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院藥劑科，常州 213003)

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是一種常見且嚴重的心血管疾病，常因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，導致閉塞性血栓形成，引起急性心肌缺血的一系列臨床綜合征。《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》[1]及《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》[2]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[3]均推薦，對于ACS的患者在無禁忌證的情況下應(yīng)盡早應(yīng)用β受體阻斷藥，尤其竇性心動過速和高血壓的患者最適合使用，一般口服即可，交感神經(jīng)風暴患者可靜脈應(yīng)用。美托洛爾是一種選擇性β1受體阻斷藥，在ACS患者中的應(yīng)用具有重要意義。但美托洛爾使用時適應(yīng)證的把握、用藥時機、劑量的選擇和調(diào)整、聯(lián)合用藥等方面都對治療效果產(chǎn)生較大影響，因此臨床藥師建立美托洛爾在ACS患者中應(yīng)用的藥物利用評價(drug use evaluation，DUE)標準，并用于用藥合理性評價中，旨在了解我院ACS患者美托洛爾的使用情況，為進一步規(guī)范美托洛爾在ACS中的合理使用提供參考。

1 研究方法

1.1DUE標準的建立 采用權(quán)威標準和德爾菲專家咨詢法(Delphi method)[4]相結(jié)合的方法[5]擬定標準，建立美托洛爾的DUE標準。查閱常用的數(shù)據(jù)庫(中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫)，以“DUE”“MUE(medication use evaluation)”為檢索詞，獲取DUE模式建立的相關(guān)資料，并查閱《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學》(第18版)、藥品說明書等資料，結(jié)合美國藥師協(xié)會《ASHP藥物利用評價標準手冊》擬定美托洛爾的DUE標準草稿，并逐條從科學性、實用性、可行性、安全性等方面進行討論和修改，結(jié)合我院實際情況，通過德爾菲專家咨詢法征求DUE實踐臨床科室副高級以上專家意見，通過三輪問卷調(diào)研統(tǒng)計分析，形成可用于臨床的美托洛爾DUE標準。該標準經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學委員會2017年度第3季度例會討論，并順利通過，可用于美托洛爾在ACS患者治療中的合理性評價。DUE標準見表1。

1.2DUE標準的應(yīng)用 采用回顧性研究方法，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)逐一查詢患者應(yīng)用美托洛爾情況?；颊呷脒x標準：年齡>18歲，因心肌缺血持續(xù)至少30 min急診入院，符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》(2016)[2]中和《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]ACS診斷標準，排除標準：①心力衰竭或低心排血量；②心源性休克高危患者[年齡﹥70歲、收縮壓<120mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、竇性心率>110次·min-1]；③其他相對禁忌證，如P-R間期﹥0.24 s、二度或三度房室傳導阻滯(auriculo-ventricular block，AVB)、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。

患者一般資料：2017年1—6月因ACS收治入院患者共91例，男61例，女30例。年齡54～87歲，平均(62.0±10.8)歲。其中不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者35例，ST段抬高心肌梗死( ST-elevation myocardial infarction，STEMI)4例，非ST段抬高心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)47例，既往接受急診經(jīng)皮介入支架治療4例，死亡1例。合并高血壓46例，其中高血壓1級13例，高血壓2級16例，高血壓3級17例；合并心功能不全52例，其中心功能Ⅰ級15例，心功能Ⅱ級20例，心功能Ⅲ17例。合并糖尿病32例。

根據(jù)DUE標準，設(shè)計調(diào)查表。用藥指征包括診斷標準、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、禁忌證；用藥過程包括給藥途徑、給藥間隔和劑量調(diào)整、聯(lián)合用藥、患者教育；用藥結(jié)果包括體征癥狀、理想目標、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和處置。

2 結(jié)果

根據(jù)美托洛爾DUE標準，評價結(jié)果見表2。

2.1用藥指征

2.1.1適應(yīng)證 ACS診斷明確患者，且無禁忌證時應(yīng)在發(fā)病24 h之內(nèi)使用美托洛爾，病情嚴重的患者，宜靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后調(diào)整為口服用藥。91例患者中85例具有美托洛爾使用指征。其中74例使用琥珀酸美托洛爾緩釋片，11例使用酒石酸美托洛爾片。6例未使用美托洛爾治療患者中，4例為心梗致急性左心衰竭發(fā)作(1例為大面積心肌梗死致嚴重心力衰竭死亡)，2例為下后壁心肌梗死合并右室血流動力學不穩(wěn)定，故未用藥。

表1 美托洛爾DUE標準

表2 美托洛爾DUE評價結(jié)果

Tab.2ResultsofDUEevaluationonmetoprolol

項目名稱DUE標準內(nèi)容符合標準/例符合率/%用藥指征符合使用指征中任何一項8094.1無不宜使用美托洛爾的7種情況8094.1用藥過程每日至少記錄1 次服藥后的心率、血壓85100.0用藥期間至少做1次心電圖4350.6肝、腎功能監(jiān)測,入院用藥后1周內(nèi)進行5767.1 急性冠脈綜合征指標再監(jiān)測用法、用量符合標準8195.3給藥途徑符合標準85100.0療程符合標準85100.0聯(lián)合用藥符合標準7082.4藥物相互作用符合標準8195.3藥品不良反應(yīng)監(jiān)測符合標準——用藥結(jié)果符合用藥結(jié)果中任一項7082.4

2.1.2禁忌證 存在心源性休克、II度及以上房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、失代償性心力衰竭、曾接受激動劑正變力性治療患者、有癥狀的心動過緩或低血壓、心率<45次·min-1、P-R間期>0.24 s或收縮壓<100 mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者不宜使用美托洛爾。

2.2用藥過程

2.2.1藥學監(jiān)護 用藥后85例(100.0%)每日監(jiān)測心率血壓，用藥期間43例(50.6%)患者至少復(fù)查1次心電圖。并有57例(67.1%)患者監(jiān)護了肝腎功能及心肌標志物，重新進行了ACS的病情評估。

2.2.2給藥方法 85例患者均使用口服給藥途徑，口服酒石酸美托洛爾片的患者每天兩次給藥，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片的患者醫(yī)囑為晨起給藥1次，囑托中均注明餐前給藥。

2.2.3劑量調(diào)整 81例(95.3%)患者起始給藥采用小劑量，逐漸加量，調(diào)整用藥周期平均為(5.3±1.8) d；4例患者入院即給予治療劑量。

2.2.4聯(lián)合用藥 85例患者均聯(lián)合使用冠心病治療藥物，無重復(fù)使用同類β受體阻斷藥情況，具體聯(lián)合用藥情況見表3。

6例不符合用藥指征的患者均使用了其他擴冠狀動脈或改善心功能的藥物，例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、 血管緊張素受體抑制藥用于改善患者心功能，可預(yù)防心室重構(gòu)。在ACS藥物治療中，阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)用抗血小板使用率達100%，硝酸酯類(單硝酸異山梨酯)抗缺血用藥使用數(shù)達42例，低分子肝素抗凝用藥使用數(shù)達81例，瑞舒伐他汀或阿托伐他汀調(diào)脂用藥使用數(shù)分別達到79例和12例，聯(lián)合用藥基本合理。

表3 聯(lián)合用藥情況

2.3用藥結(jié)果 經(jīng)藥物和支架植入綜合治療后，患者心絞痛、胸痛癥狀明顯緩解。心率控制在50～60次·min-1的患者有38例，心率控制在60～70次·min-132例，心率控制在70～90次·min-115例。85例使用美托洛爾的患者均未出現(xiàn)疲勞、頭痛、頭暈、肢端發(fā)冷、惡心、嘔吐、心悸、心動過緩、腹痛、腹瀉和便秘等常見不良反應(yīng)和支氣管痙攣、胸痛、心力衰竭暫時惡化等癥狀。

3 討論

DUE標準的建立方法有采用現(xiàn)行權(quán)威標準和根據(jù)實際情況自己擬定標準兩種，前者具有權(quán)威性和公認性的優(yōu)點，但在實踐工作中往往沒有可直接采用的標準，需在權(quán)威標準基礎(chǔ)上加以修訂；后者的優(yōu)點在于結(jié)合實踐需要和醫(yī)院自身的特點，但其權(quán)威性、公正性等無法得到保證。

我國目前尚無美托洛爾的DUE標準，在進行美托洛爾合理性應(yīng)用評價時主要依賴冠心病合理用藥指南[6]、β受體阻斷藥臨床應(yīng)用專家共識[7]及藥品說明書，由于不同藥師對指南的理解和認識的差異性，導致點評缺乏統(tǒng)一標準?；诿劳新鍫柵R床使用廣泛，不僅在ACS治療中起重要作用[8]，同時還用于治療高血壓，是治療心力衰竭的基石[9]，因此建立其DUE標準，促進合理用藥十分必要。

美托洛爾的DUE評價可從用藥指征、用藥過程、用藥結(jié)果三個方面發(fā)現(xiàn)藥物使用過程中的合理與不足[10]，并提出改進措施。本研究制訂美托洛爾DUE標準并予以實踐，在實際運用中有較好的實用性和可操作性，通過對我院2017年度上半年美托洛爾臨床使用情況評價提出以下改進措施：①加強臨床藥師業(yè)務(wù)能力培訓，熟練掌握美托洛爾使用指征，定期開展業(yè)務(wù)學習，將評價標準落實到位；②美托洛爾使用適應(yīng)證合理率高，給藥劑量、用法及調(diào)整周期基本合理，但用藥前后的監(jiān)護不完善。臨床藥師可在藥物治療過程中加強對患者的監(jiān)護，提高藥物使用安全性。

通過制定和實施美托洛爾DUE標準，對我院美托洛爾的臨床應(yīng)用合理性進行分析，發(fā)現(xiàn)存在問題并及時干預(yù)改進，有利于提高臨床用藥的安全性和合理性。但由于在制定DUE標準時僅得到本院心血管病方面專家的指導與建議，所研究的病例數(shù)少，覆蓋面窄，數(shù)據(jù)結(jié)果影響力較小。因此在臨床實踐中，還需要不斷修訂和完善標準，進行即時性和前瞻性的研究，從而充分發(fā)揮DUE的作用。