泌尿外科疾病診治的傳承與創(chuàng)新

鄭軍華

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病，在泌尿外科住院病種中居首位。據(jù)調(diào)查，中國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為6.1%[1]。與泌尿系結(jié)石相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究一直是泌尿外科研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來，生命科學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡及其配套設(shè)備的發(fā)展大大推動了泌尿系結(jié)石診治的發(fā)展。彭泳涵等通過梳理2018年發(fā)表的泌尿系結(jié)石方面代表性文章，對泌尿系結(jié)石的形成機(jī)制、臨床診斷和治療方面的最新進(jìn)展進(jìn)行簡要的盤點(diǎn)：腸道微生物的分子遺傳學(xué)診斷有望為腎結(jié)石的防治提供更多信息；最新的地質(zhì)學(xué)研究為探索草酸鈣結(jié)石的溶石治療提供了新的思路；影像學(xué)的進(jìn)展，人工智能的應(yīng)用，新的腔內(nèi)術(shù)式的發(fā)展，使泌尿系結(jié)石的治療更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)；藥物溶石治療的發(fā)展則為結(jié)石治療從微創(chuàng)過渡到無創(chuàng)奠定了基礎(chǔ)。通過多學(xué)科的融合和跨領(lǐng)域的合作，泌尿系結(jié)石形成機(jī)制的神秘面紗正在慢慢地被揭開；新設(shè)備、新術(shù)式和新理念的出現(xiàn)正在逐漸推進(jìn)泌尿系結(jié)石診治方式的發(fā)展。鄭軍華等撰寫的《重視軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的診治》，從軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的角度出發(fā)，在綜述了相關(guān)文獻(xiàn)后提出：尿膿毒血癥是軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。女性患者、磷酸銨鎂結(jié)石、術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性、輸尿管支架管留置時(shí)間過長(>30 d)、術(shù)中未使用輸尿管通道鞘或通道鞘直徑較小，以及術(shù)中腎盂灌注壓較高均為軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥發(fā)生的高危因素。術(shù)后2 h血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.85×109/L的患者極有可能發(fā)生尿膿毒血癥，測定降鈣素原(PCT)水平可預(yù)測70%的尿膿毒血癥的發(fā)生，以上兩者對于尿膿毒血癥均具有預(yù)警意義。在治療方面，發(fā)生膿毒血癥時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作治療，患者需盡快轉(zhuǎn)入ICU，盡早給予抗休克和抗感染治療。《重視軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的診治》一文通過對繁雜的文獻(xiàn)資料進(jìn)行總結(jié)歸納，就軟性輸尿管鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥從預(yù)測到治療提出了一套清晰、可行的診療方案。

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。徐可等對2018年腎癌治療和研究領(lǐng)域的重要成果進(jìn)行總結(jié)。美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)年會公布的CARMENA研究結(jié)果顛覆了以往關(guān)于減瘤性腎切除術(shù)在轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(mRCC)治療中的地位；2018年多項(xiàng)重大的Ⅲ期臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了在未經(jīng)治療的mRCC患者中，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑(ICI)為主的聯(lián)合治療具有優(yōu)越性；基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)了與腎癌發(fā)生密切相關(guān)的VHL基因新靶標(biāo)，以及最早期的關(guān)鍵遺傳改變可能會誘發(fā)腎臟腫瘤的證據(jù)，這些成果為制定腎癌新療法、幫助指導(dǎo)患者在合適時(shí)間進(jìn)行有效治療提供了依據(jù)。時(shí)佳子等則從腎癌外科治療的創(chuàng)新與發(fā)展的角度，結(jié)合申報(bào)國家獎(jiǎng)的心得體會，從科學(xué)凝練研究方向、重視多學(xué)科交叉融合發(fā)展、規(guī)范病例標(biāo)本管理3個(gè)方面，就如何立足臨床實(shí)踐開展科學(xué)研究和實(shí)現(xiàn)腎癌外科治療的創(chuàng)新與發(fā)展，闡述了其所在研究團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解，為臨床和科研工作者提供了重要的參考。

前列腺癌是居全球男性發(fā)病率第2位、病死率第6位的惡性腫瘤[2]，是威脅全球男性的重大健康問題。2018年，隨著各類新藥研發(fā)試驗(yàn)、重大基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)和多學(xué)科綜合診療理念的更新，前列腺癌的臨床診療指南、晚期前列腺癌治療策略和前列腺癌進(jìn)展、轉(zhuǎn)移機(jī)制研究等方面均有較大的進(jìn)展。任善成等就2018年度前列腺癌國際指南的更新、臨床試驗(yàn)的重要結(jié)果與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)進(jìn)行梳理，對前列腺癌危險(xiǎn)分層和全程綜合治療時(shí)機(jī)，新型影像學(xué)檢查和放射性核素治療在輔助治療、判斷預(yù)后和指導(dǎo)腫瘤分期方面的應(yīng)用，基因檢測在指導(dǎo)用藥、臨床轉(zhuǎn)化、判斷預(yù)后等方面的地位，以及前列腺癌免疫治療的進(jìn)展進(jìn)行了闡述，更新了科研和臨床工作者對于前列腺癌診治策略的認(rèn)識。韋煜等撰寫了1例奧拉帕利聯(lián)合阿比特龍治療BRCA2突變mHSPC的MDT病例討論，患者初診為mHSPC，行全雄激素阻斷內(nèi)分泌治療(ADT)，經(jīng)多學(xué)科討論并完善相關(guān)檢查后診斷為mHSPC、高轉(zhuǎn)移負(fù)荷(CHAARTED研究)、高危(LATITUDE研究)、BRCA2胚系突變，目前接受奧拉帕利聯(lián)合阿比特龍治療1年半，病情穩(wěn)定。PARP抑制劑在晚期前列腺癌DNA修復(fù)缺陷人群中取得的重大進(jìn)展，使得DNA修復(fù)基因突變患者的治療選擇值得進(jìn)一步探討；同時(shí)，對于mHSPC患者，早期聯(lián)合阿比特龍或多西他賽治療可給患者帶來進(jìn)一步的生存獲益，改變了傳統(tǒng)的治療模式。對于DNA修復(fù)基因突變患者，去勢抵抗階段一線治療使用阿比特龍所帶來的生存獲益是否顯著優(yōu)于多西他賽仍然需要在更多隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)中證實(shí)。PARP抑制劑早期聯(lián)合阿比特龍或多西他賽能否延長患者的總體生存期尚待進(jìn)一步探索。

膀胱癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，在膀胱癌的早期診斷、治療和預(yù)后方面尚存在諸多問題亟待解決。陳海戈等對2018年度膀胱癌的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。在診斷方面，膀胱癌患者的尿液早期無創(chuàng)診斷一直是研究的熱點(diǎn)，隨著高通量測序等基因檢測技術(shù)的日趨成熟，對尿液中腫瘤細(xì)胞DNA、mRNA進(jìn)行檢測的相關(guān)研究越來越多，其檢測結(jié)果與膀胱癌的發(fā)生與預(yù)后相關(guān)，成果令人鼓舞。在治療方面，非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的治療方案目前仍存在爭議，手術(shù)和灌注治療均有其局限性，多維度收集處理相關(guān)因素，采用分層分析可能是應(yīng)對NMIBC診療復(fù)雜性的關(guān)鍵。機(jī)器人輔助全膀胱根治術(shù)(RARC)日漸成為主流術(shù)式，越來越多的臨床研究結(jié)果表明，RARC在疾病控制、減少圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢，但在中國尚缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。對于全膀胱根治術(shù)后擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(LND)范圍等問題，應(yīng)通過多中心RCT獲取更高等級的循證依據(jù)；在綜合治療方面，包括傳統(tǒng)的GC(吉西他濱+順鉑)、GK(吉西他濱+卡鉑)、ddMVAC(劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿+多柔比星+順鉑)方案等在內(nèi)的新輔助化學(xué)治療方案是現(xiàn)階段的新亮點(diǎn)，如何為患者選擇合適的新輔助化學(xué)治療方案是當(dāng)前的重點(diǎn)；免疫治療是近年來尿路上皮膀胱癌(UBC)治療領(lǐng)域的重大突破，以ICI為代表的免疫相關(guān)臨床試驗(yàn)為免疫治療的安全性、長期耐受性的評估提供幫助；以成纖維細(xì)胞生長因子受體(FGFR)抑制劑為代表的UBC靶向治療曙光初現(xiàn)，但其結(jié)果仍有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)，相信在不久的將來，以分子標(biāo)記為指導(dǎo)的臨床研究將成為主流，更多可靠的治療方案將改善膀胱癌患者的遠(yuǎn)期生存狀況和預(yù)后。

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)的常見疾病。李超等撰寫的文章表明，隨著尿道重建手術(shù)的日趨成熟，患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，泌尿外科醫(yī)師對男性后尿道狹窄性功能障礙與康復(fù)的理解和認(rèn)識也在不斷加深和更新中。后尿道狹窄患者多為青壯年，年齡較小，性功能障礙嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量；因此，除解決患者排尿問題之外，關(guān)注和改善后尿道狹窄患者的性功能障礙，促進(jìn)其性功能康復(fù)是值得探討的問題之一。房曉等撰寫的文章表明，隨著中國居民生存質(zhì)量的提高和社會人口的老齡化，健康意識和性健康觀念的進(jìn)步，未來對勃起功能障礙(ED)的診療需求也將逐步增加，預(yù)計(jì)將成為中老年男性亟需重視的功能性疾病；此外，受國家開放生育政策等因素的影響，越來越多的原發(fā)或繼發(fā)不育男性患者有了尋求生育的意愿和需求，該文對男性不育和精索靜脈曲張?jiān)\療領(lǐng)域的進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

此外，本期發(fā)表了3篇專題研究。張楷樂等將三維(3D)生物打印技術(shù)應(yīng)用于尿道修復(fù)補(bǔ)片的構(gòu)建，應(yīng)用3D生物打印技術(shù)結(jié)合海藻酸鈉和纖維蛋白原水凝膠共同制備兩種負(fù)載兔成纖維細(xì)胞的仿生尿道修復(fù)補(bǔ)片，通過生物降解實(shí)驗(yàn)和生物力學(xué)測試分別評估仿生尿道修復(fù)補(bǔ)片的生物降解性和力學(xué)性能，證實(shí)了生物打印技術(shù)在尿道修復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用的可行性，為生物打印尿道的體內(nèi)研究奠定了基礎(chǔ)。董柏君等通過探討靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查術(shù)在日間手術(shù)模式下開展的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)靜脈麻醉下經(jīng)會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術(shù)安全、有效，住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、患者滿意度高，適合作為常規(guī)日間手術(shù)推廣開展。姜帥等通過探討機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃后創(chuàng)面淋巴滲液，以及淋巴漏防治策略，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用人纖維蛋白膠可有效地減少機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后創(chuàng)面滲液和淋巴漏。

綜上所述，本期通過對泌尿外科領(lǐng)域2018年國際指南的更新、重大臨床試驗(yàn)的結(jié)果與基礎(chǔ)研究領(lǐng)域的重大發(fā)現(xiàn)進(jìn)行整理與報(bào)道，旨在為臨床和科研工作者提供全面、便捷的資訊更新與總結(jié)。