經(jīng)顱直流電刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能障礙的臨床療效觀察

王舒，沈曉艷，莫丹，徐建奇，田嬌艷，孫莉

吞咽障礙是指由于吞咽相關(guān)器官嘴唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管等功能受損，所引起的吞咽過程改變。卒中后患者吞咽困難的發(fā)病率可達(dá)20%～81%，吞咽障礙不僅會引起脫水、營養(yǎng)不良、呼吸道感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥，還可增加卒中患者死亡率，延長康復(fù)和住院時間[1]?，F(xiàn)有康復(fù)治療方法對于卒中后吞咽功能障礙的治療效果并不理想，尋求有效、安全的新療法是國內(nèi)外研究的熱點。

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種通過發(fā)出低強度（1～2 mA）直流電刺激大腦皮質(zhì)區(qū)域從而促進(jìn)或抑制神經(jīng)興奮性的神經(jīng)治療技術(shù)。因具有非侵入性、無痛、便于操作、安全性高等特點，在臨床上的運用越來越廣泛。在tDCS陽極側(cè)閾下刺激即可引起神經(jīng)細(xì)胞去極化，增加神經(jīng)細(xì)胞興奮性，而陰極則引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)細(xì)胞興奮性。Jefferson等[2]研究發(fā)現(xiàn)tDCS陽極刺激吞咽運動皮質(zhì)可提高其興奮性。隨后臨床研究將tDCS陽極刺激作用于亞急性期卒中患者健側(cè)同時配合吞咽訓(xùn)練，與僅行吞咽訓(xùn)練相比，tDCS治療可改善患者吞咽障礙結(jié)局和嚴(yán)重度量（dysphagia outcome and severity scale；DOSS）評分[3]。Yang等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)訓(xùn)練組相比，tDCS陽極刺激作用于損傷側(cè)吞咽運動皮質(zhì)，并不能明顯改善卒中后遺癥期吞咽障礙患者功能性吞咽障礙量表（functional dysphagia scale，F(xiàn)DS）評分，干預(yù)3個月后可發(fā)現(xiàn)tDCS組FDS較傳統(tǒng)訓(xùn)練組明顯提高。前期研究證實tDCS治療卒中后吞咽障礙有效，但由于患者損傷部位的不同及現(xiàn)有樣本量較小等原因限制，目前對于tDCS是否具有改善卒中后吞咽功能障礙仍處于研究階段。結(jié)合以上研究成果，本研究將tDCS陽極作用于損傷側(cè)吞咽皮質(zhì)，研究tDCS對卒中后吞咽功能障礙是否具有臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2018年3月至2018年5月我科經(jīng)頭顱CT和MRI明確診斷并伴有吞咽功能障礙的腦卒中患者45例，拒絕參加2例，因個人原因中途退出3例，最終納入分析40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試對象均符合第四屆全國腦血管會議腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②CT和MRI證實為基底核區(qū)腦卒中，且無明顯腦水腫，無出血轉(zhuǎn)化，存在卒中后吞咽障礙；③病程：2周～3月；④洼田飲水試驗≥4級；⑤不伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，患者可配合相關(guān)檢查和治療，簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分≥21分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口咽部和（或）頸部手術(shù)史，其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽功能障礙；②雙側(cè)半球卒中；③CT或MRI提示腦水腫明顯；④梗死灶影像學(xué)檢查有出血轉(zhuǎn)化傾向；⑤昏迷、嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或混合型失語，不能配合完成吞咽功能訓(xùn)練及評估者。所有患者在治療前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過長江航運總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為tDCS組和對照組，各20例。2組患者年齡、性別、病程持續(xù)時間、病變性質(zhì)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①tDCS組：給予吞咽訓(xùn)練及tDCS。吞咽訓(xùn)練方法：對吞咽有關(guān)器官進(jìn)行肌肉力量、感覺訓(xùn)練；加強吞咽訓(xùn)練；聲門閉合相關(guān)訓(xùn)練；咳嗽訓(xùn)練；攝食訓(xùn)練。治療40 min/次，5次/周，連續(xù)治療2周。tDCS采用微電流刺激儀EM8060（武漢億邁醫(yī)療科技有限公司），刺激電極采用5 cm×7 cm等滲鹽水明膠海綿電極，陽極電極置于健側(cè)半球吞咽運動皮質(zhì)（定位：以頂點為參考點向前1.0 cm，向左/右旁開3.5 cm[6]），參考電極置于對側(cè)眼眶上部。tDCS電流強度為1.5 mA，20 min/次，5次/周，連續(xù)治療2周。②對照組：給予咽訓(xùn)練及假性電刺激。吞咽訓(xùn)練方法同tDCS組。微電流刺激儀僅在開始30 s內(nèi)給予tDCS假性刺激，隨后停止電流刺激。

1.2.2 評估方法 ①改良曼恩吞咽能力評估量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）：修訂后的MMASA量表分為構(gòu)音障礙、唾液、舌肌運動、舌肌力量、咽反射、咳嗽反射、軟腭12項，總分為100分。②功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale，F(xiàn)OIS）評價患者攝食能力，滿分為7分，表示患者吞咽能力恢復(fù)正常，1分表示不能經(jīng)口進(jìn)食[7]。與治療前、后采用上述2個量表對患者吞咽功能進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，2組MMASA量表評分和FOIS吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后，2組MMASA量表和FOIS吞咽功能評分均高于治療前，且tDCS組高于對照組（P＜0.05），見表2，表3。

表2 2組MMASA量表評分比較（分,±s）

表2 2組MMASA量表評分比較（分,±s）

對照組tDCS組t值P值（組間）例數(shù)20 20治療前72.0±9.8 70.1±10.7 1.245 0.174治療2周后75.2±7.5 79.8±12.1 2.086 0.025 t值1.962 2.167 P值（組內(nèi)）0.032 0.023

表3 2組FOIS吞咽功能評分比較（分,±s）

表3 2組FOIS吞咽功能評分比較（分,±s）

對照組tDCS組t值P值（組間）例數(shù)20 20治療前2.6±0.52 2.7±0.48 1.425 0.826治療2周后3.1±0.32 3.6±0.54 2.286 0.017 t值2.106 2.527 P值（組內(nèi)）0.024 0.011

3 討論

吞咽活動接受皮質(zhì)吞咽中樞、腦干吞咽中樞、外周傳入神經(jīng)共同支配，其中皮質(zhì)吞咽中樞在發(fā)起吞咽活動中有重要作用。本研究受試者為基底核區(qū)腦卒中患者。Hamdy等[8]認(rèn)為對于單側(cè)半球卒中伴吞咽功能障礙患者，吞咽障礙可能與健側(cè)半球咽部代表區(qū)減少相關(guān)。Shasha等[9]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者吞咽功能恢復(fù)與健側(cè)大腦相關(guān)腦區(qū)皮質(zhì)的代償環(huán)路相關(guān)。因此，本研究將tDCS陽極置于健側(cè)大腦半球吞咽運動皮質(zhì)，觀察通過提高健側(cè)吞咽運動皮質(zhì)興奮性，能否改善患者吞咽功能障礙。結(jié)果顯示，1.5 mA陽極電流刺激健側(cè)吞咽運動皮質(zhì)與對照組相比可明顯改善患者M(jìn)MASA評分及FOIS吞咽功能評價。

Jefferson等[2]研究顯示，10 min、1.5 mA和20 min、1 mA陽極刺激組均可提高大腦半球皮質(zhì)興奮性，陰極刺激僅10 min、1.5 mA組出現(xiàn)皮質(zhì)抑制現(xiàn)象。Yang等[4]發(fā)現(xiàn)，陽性刺激損傷側(cè)吞咽運動皮質(zhì)3個月，患者吞咽功能恢復(fù)較傳統(tǒng)訓(xùn)練組明顯提高。Shigematsu等[10]發(fā)現(xiàn)20 min、1 mA陽極刺激作用于患側(cè)可顯著提高干預(yù)后患者DOSS評分。袁英等[11,12]發(fā)現(xiàn)tDCS可改善吞咽失用和共濟(jì)失調(diào)型吞咽障礙患者的吞咽功能。上述研究均證實tDCS對于卒中后吞咽障礙具有一定的治療作用，但各實驗所采用的治療參數(shù)、刺激作用部位有所不相同。動物研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)持續(xù)電流密度為142.9 A/m2，或電荷密度＞216 C/cm2均可引起腦組織病理損傷[13,14]。結(jié)合上述研究及本組前期研究，本研究采用刺激參數(shù)為20 min、1.5 mA，電流密度為0.43 A/m2，電荷密度＜0.09 C/cm2，為安全刺激。整個治療過程中患者均未出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破潰現(xiàn)象，無頭痛、癲癇及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究仍存在一定局限性，如樣本量偏小，只選擇了一個電流刺激參數(shù)，觀察時間僅為治療后2周等。有待進(jìn)一步實驗進(jìn)行完善。綜上所述，tDCS配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善卒中后患者短期吞咽功能障礙，為吞咽功能障礙的治療提供了新的治療手段。