經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影或介入術后急性出血性腦血管病病例特點及診治

趙媛，陳彬，周力，王月平，張擁波

腦出血是經(jīng)橈動脈行冠狀動脈造影或介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術后的少見并發(fā)癥，但危害較大。本研究報道我院2013年3月至2016年10月PCI術后出現(xiàn)急性出血性腦血管病4例，并對其病例特點及診治等進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例1：男，60歲，主因“間斷胸痛半年，加重1月”入院，否認高血壓、糖尿病病史，有長期吸煙史。入院后血壓132/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）17.3 kg/m2，查體未見明顯異常。入院診斷“急性前壁心肌梗死”。入院后血常規(guī)、生化、凝血功能正常。入院后第2天行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術、經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術，植入2個支架，術后有牙齦出血。術前阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素0.4 mL q12h，瑞舒伐他汀10 mg qn治療。術后繼續(xù)上述治療。入院后第4天再次行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術、經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術，植入1個支架。術后95 min患者出現(xiàn)頭暈、乏力、大汗。查體：反應遲鈍，四肢肌力差，雙側Babinski征陽性。術后120 min患者突發(fā)意識不清，頭顱CT示：小腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，見圖1A。停用抗血小板、抗凝，轉入CCU繼續(xù)治療，于術后3 d搶救無效死亡。

病例2：女，64歲，主因“間斷胸悶半月余”入院，既往高脂血癥。1個月前口服阿司匹林鼻出血史，遂停用。否認吸煙飲酒史。入院后血壓120/80 mmHg，BMI 25.86 kg/m2，查體未見明顯異常。入院診斷“不穩(wěn)定心絞痛”。血常規(guī)、生化、凝血功能、糖化血紅蛋白正常。入院后阿司匹林100 mg及波立維75 mg qd，辛伐他丁20 mg qn治療。入院后第4天行兩根導管冠狀動脈造影，術后診斷“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，單支病變（累及冠狀動脈主干50%）”。術后第2天凌晨4點患者出現(xiàn)頭暈、惡心，嘔吐，治療后緩解。術后第2天上午8點患者昏迷，查體：昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，右側肢體肌力0級，右側Babinski征陽性。頭顱CT示：左側頂、枕、顳部、丘腦腦出血，見圖1B。神經(jīng)外科行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術。術后25 d患者神情，言語含混，右側肢體肌力0級。出院繼續(xù)康復治療。

病例3：女，58歲，主因“間斷胸痛4年余，加重7 d”入院。既往：輕度智力發(fā)育遲滯。有高血壓及腦梗死病史。否認吸煙飲酒史。入院后血壓140/80 mmHg，BMI 22 kg/m2，入院后主動脈聽診區(qū)可聞及吹風樣雜音，余未見明顯異常。入院診斷“不穩(wěn)定心絞痛”，入院后血常規(guī)、生化、凝血功能、糖化血紅蛋白正常。術前拜阿司匹林100 mg qd，普伐他汀鈉40 mg qn治療。入院后第3天行2根導管冠狀動脈，左側冠狀動脈主干+3支血管病變，未置入支架，術后阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素0.2 mL q12h，普伐他汀40 mg qn治療，擬血管外科搭橋手術處理病變。術后第2天晚8:40患者出現(xiàn)頭痛，血壓180/100 mmHg，降壓治療后頭痛減輕，但出現(xiàn)嘔吐，言語不利及右側肢體無力，頭顱CT：左側額頂葉蛛網(wǎng)膜下腔出血，見圖1C。停用抗凝及抗血小板，蛛網(wǎng)膜下腔出血后第13天，患者突發(fā)大面積心肌梗死，搶救無效死亡。

病例4：男，58歲，主因“反復胸痛、胸悶半年，加重5 h”入院。既往：貧血病史?？梢晒跔顒用}粥樣硬化心臟病病史，間斷服用“阿司匹林”。長期吸煙。入院后血壓78/50 mmHg，BMI 19 kg/m2，貧血貌，余查體未見明顯異常。入院后血常規(guī)：血紅蛋白64 g/L（130～175 g/L）。余血常規(guī)、生化、凝血功能、糖化血紅蛋白正常。入院后阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn。急診行2根導管冠狀動脈造影，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)球囊成形術，經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架植入術，3支血管病變，植入1個支架。術后繼續(xù)上述治療?；颊咝g后曾出現(xiàn)一過性意識不清，持續(xù)約1 min，血壓83/55 mmHg，心電圖V2-V6導聯(lián)ST段壓低，心源性休克不除外。對癥治療后患者意識清楚，但間斷訴胸痛、胸悶等不適。術后第2天患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.9°C。術后第3天凌晨6點患者出現(xiàn)煩躁，言語不利，左側肢體無力，頭顱CT示：右側丘腦出血，見圖1D。治療后患者腦出血吸收出院，遺留左側肢體肌力II-III級。

圖1 本組4例患者頭部CT影像

1.2 方法

對上述病例進行總結分析，并查閱相關文獻。

2 結果

2.1 一般資料

4例PCI術后急性出血性腦血管病患者中，男2例，女2例；年齡58～64歲，平均年齡60歲；BMI正常2例（18.5≤BMI＜24），輕體重1例，超重1例；診斷心肌梗死2例，不穩(wěn)定心絞痛2例。既往高血壓病史2例，腦梗死病史1例，長期吸煙2例，服用阿司匹林曾有鼻出血者1例，介入術后牙齦出血1例；4例患者既往均無糖尿病病史及長期服用抗血小板及抗凝藥物者。

2.2 發(fā)病特點及治療

術后使用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 2例；使用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg及低分子肝素2例。出血時間為術后95 min～3 d。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、煩躁、意識障礙、言語不利、肢體活動不利。腦實質(zhì)出血2例，出血部位分別為左側大腦半球及右側丘腦，腦實質(zhì)（小腦）出血后破入蛛網(wǎng)膜下腔1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。

2.3 轉歸

行顱內(nèi)血腫鉆孔引流術1例，遺留嚴重神經(jīng)功能缺損。經(jīng)內(nèi)科治療后死亡2例。

3 討論

腦出血為PCI術后少見并發(fā)癥，發(fā)生率大概為0.1%～0.4%[1]，可能致殘甚至致死[2]，有研究報道其中12%為出血性卒中，均發(fā)生在術后48 h內(nèi)[3]。本組4例發(fā)生在PCI術后95 min～3 d，死亡2例（50%），死亡率高。

許多研究提出PCI術后腦出血主要與手術中使用肝素及重組組織型纖溶酶原復合物（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）溶栓有關，此外還可能與使用華法林和糖蛋白IIb/IIIa抑制劑治療和使用強力的抗血小板和抗凝治療有關。當收縮壓＞140 mmHg或舒張壓＞100 mmHg時，也可能增加PCI術后腦出血風險[2]。PCI后出血性腦卒中并發(fā)癥多見于高齡、女性、心臟瓣膜病、診斷ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死、溶栓治療、使用華法林或急診PCI手術血流動力學不穩(wěn)定的患者[4]。研究表明PCI術后出血性卒中30 d院內(nèi)死亡率增加14倍[4]，導致患者預后不良。有研究認為，出血性卒中與先前瓣膜病和使用華法林之間的關系密切，但與使用P2Y12受體抑制劑無關[1]。因此在PCI前后，需要注意平衡口服抗血小板藥物、抗凝藥物與顯著降低顱內(nèi)出血事件的關系。

本文4例病例性別分布無差異，無高齡患者；入院后血壓均沒有明顯增高，低血壓1例；既往均未長期服用抗凝及抗血小板治療。本組例1術后有牙齦出血，例2患者既往服用阿司匹林有鼻出血病史，應高度警惕為腦出血因素，在抗血小板及抗凝方面應全面評估及高度慎重。例3為蛛網(wǎng)膜下腔出血，原因不詳，但為冠脈造影后出現(xiàn)，且術前術后使用了氯吡格雷及阿司匹林抗血小板及低分子肝素抗凝，這與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要與動脈瘤破裂有關，也與凝血障礙、外傷、可逆收縮綜合征等有關，是冠狀動脈干預后的一種罕見但可能的并發(fā)癥[5]。有文獻報道在沒有繼續(xù)腦出血的情況下嘗試抗凝及抗血小板治療可能是阻止血栓的一種方法[6]。例4入院時血壓低，PCI術后曾有一過性意識不清伴血壓低，不除外為休克所致血小板生理[7]和凝血通路的改變導致腦出血[8]。

本文的4例患者與既往報告的PCI術后常見的出血人群特點不符，且有2例患者僅行冠狀動脈造影即出現(xiàn)急性出血性腦血管病，4例均未使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑及華法林，但均行雙聯(lián)抗血小板或雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療。雙聯(lián)抗血小板或雙聯(lián)抗血小板加抗凝治療是急性出血性腦血管病的最可能的因素之一，此外腦動脈瘤、血壓波動、術后血小板生理和凝血通路的改變等也可能導致腦出血。在冠狀動脈造影及行PCI術時，對使用抗血小板藥物有出血的患者，一旦發(fā)現(xiàn)有牙齦出血或鼻出血等，根據(jù)情況及時調(diào)整抗凝或抗血小板治療。術前評估患者出血性腦血管病風險時，應重點詢問既往服用抗血小板藥物或抗凝藥物有無出血等，有條件的醫(yī)院可根據(jù)情況在術前完善頭磁敏感檢查。綜合患者的年齡、性別、血壓等因素，給予客觀的評估，且在術中術后維持患者血壓，防止休克的發(fā)生。如患者術后出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、意識障礙、言語不利、肢體活動不利應即刻完善頭顱CT，如出現(xiàn)急性出血性腦血管病，應聯(lián)合神經(jīng)外科積極治療。對于腦出血破入腦室的治療文獻報道建議采用個體化方案[9]。

綜上所述，本文報道了PCI術后出血性腦血管病4例，PCI術后出血性腦血管病的可能病因，供臨床醫(yī)師借鑒。