社區(qū)和家庭康復在心臟康復中的作用

駱杭琪，池菊芳，郭航遠*

我國是世界第一人口大國，《中國心血管病報告2017》顯示我國心血管病患病人數(shù)達2.9 億，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，且今后10 年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長；報告指出我國居民心血管病危險因素普遍暴露，呈現(xiàn)在低齡化、低收入群體中快速增長及個體聚集趨勢［1］。面對如此龐大的患病人群，對社會以及家庭來說無疑是重大的負擔。如果將管理這部分人群的任務交付醫(yī)院完成，勢必會加重看病貴、看病難的民生問題，同時也會存在浪費醫(yī)療資源的問題，為此，建立和完善社區(qū)、家庭心臟康復，對于緩解醫(yī)療資源緊缺，滿足多層次心血管病患者的需要，具有重大意義。

1 心臟康復概述

心臟康復是指應用多種干預措施，為心血管病患者提供綜合、長期的醫(yī)療保健方案和服務，最大限度地減少心血管病對其身心的不良影響，降低猝死和再梗死的危險，控制或緩解癥狀，并幫助患者盡快回歸社會。19世紀初，在歐洲、加拿大、太平洋等地區(qū)已有了關于心臟康復的最初記載［2］。SUAYA 等［3］對美國60 萬例冠心病患者進行為期5 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，進行心臟康復的患者病死率減少21%～34%，其效果與心血管預防用藥相當（如他汀類藥物和β-受體阻滯劑）。此研究表明，通過對急性冠脈綜合征患者進行心臟康復，能夠改善急性冠脈綜合征患者的生活質(zhì)量。

國際上，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）均已將心臟康復作為心血管病治療的Ⅰ級推薦［4-6］。雖然我國心臟康復事業(yè)起步于20 世紀80 年代，但已從最初的啟蒙摸索、臨床實踐與科研發(fā)展到目前相對蓬勃發(fā)展，從單純的心臟康復發(fā)展為目前“防-治-康”一體的3 個維度。中華醫(yī)學會心血管病學分會發(fā)布的《冠心病康復與二級預防中國專家共識》［7］，明確讓心血管病患者學會自我管理是心臟康復的終極目標。

心臟康復是一個漫長的、幾乎涵蓋終身的康復計劃。心臟康復分為3 期，即院內(nèi)康復期、院外早期康復期（門診康復期）以及院外長期康復期。這3 期相互銜接又各有側(cè)重，其中院外長期康復期又稱為社區(qū)和家庭康復期，是院外早期康復期心臟康復的延續(xù)。

2 社區(qū)和家庭康復的概述

社區(qū)和家庭康復即主要在社區(qū)和家庭進行的心臟康復，是指在患者完成院內(nèi)康復和院外早期康復后回歸社區(qū)和家庭的康復活動。社區(qū)既是糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病主要的防控場所，也是心血管病的主要康復場所。而家庭也是心血管病患者進行康復運動的重要場所。雖然康復場所在社區(qū)和家庭，但并不代表此階段脫離醫(yī)院的指導和管理，基于歐美心臟康復管理模式的經(jīng)驗，我國目前倡導的是以社區(qū)基層為基礎，家庭為依托，三級醫(yī)院為支撐的心臟康復模式［8］，也有學者將其稱為三級醫(yī)院指導下社區(qū)主導的家庭自助心臟康復模式［9］。

經(jīng)過前兩期的心臟康復，患者已恢復部分的日?；顒樱㈤_始逐漸地回歸家庭、回歸職場，因此社區(qū)和家庭康復期的重點在于保持前兩期養(yǎng)成的生活習慣和運動方式。

本研究背景和價值：

心血管病是造成全球死亡的首要病因，在我國，人口的壓力和分級診療制度的不完善，導致大量患者涌入大型綜合三級甲等醫(yī)院，造成“看病難”的局面，醫(yī)生無法全程跟蹤患者的疾病狀態(tài)、給予及時的康復指導，只能將有限的醫(yī)療資源集中在解決疾病加重的致死病因，在挽救患者的生命后，讓患者回歸社區(qū)和家庭進一步進行后續(xù)康復。然而，由于醫(yī)保限制以及患者缺乏對心臟康復的正確認知，絕大多數(shù)患者出院以后沒有進行及時、早期、長期的心臟康復。本研究闡明心臟康復的確切定義及其在改善心血管病患者預后中的作用以提高全社會對心臟康復的正確認知，強調(diào)社區(qū)和家庭在第3 期心臟康復中的重要作用以最大化地發(fā)揮社區(qū)和家庭的潛在作用，合理安排醫(yī)療資源，從長遠來看可改善心血管病患者帶病生存的生活質(zhì)量。因此，心血管病患者在生命體征穩(wěn)定回歸社區(qū)和家庭后，要繼續(xù)進行心臟康復，改善預后。

3 社區(qū)和家庭康復主要任務

3.1 康復前評估 社區(qū)和家庭康復主要面向心血管事件1 年后的低危及部分中?；颊?，向其提供預防和康復服務，而對于需要在醫(yī)學儀器監(jiān)護（如心電、血壓監(jiān)護）下進行心臟康復的中、高?；颊邅碚f，并不適合立即進入第3 期心臟康復，而需要在上級醫(yī)院繼續(xù)康復治療。如何評估患者是否適合社區(qū)和家庭康復是第3 期心臟康復的首要任務，《冠心病康復與二級預防中國專家共識》［7］結(jié)合患者病史、危險因素、運動習慣以及實驗室檢查，如心肌損傷標志物、超聲心動圖、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層（見表1）。

3.2 康復處方 社區(qū)和家庭康復包括五大處方，即藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙。

3.2.1 藥物處方 服用有循證證據(jù)的二級預防藥物是改善冠心病患者預后的重要措施。這些藥物包括抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及他汀類藥物。然而發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項前瞻性流行病學調(diào)查研究顯示，二級預防藥物使用不足的情況普遍存在，且生活在不同發(fā)展水平地區(qū)的人群服藥率也大相徑庭，高收入國家人群服藥率普遍高于低收入國家［10］。因此對于社區(qū)和家庭康復的患者來說，社區(qū)醫(yī)生有責任鼓勵、引導患者堅持用藥，并與患者家屬一起監(jiān)督患者用藥。

3.2.2 運動處方 制定個性化的運動處方是冠心病患者康復治療的關鍵。此期的運動方案主要延續(xù)院外早期康復或門診康復期所制定的運動方式及強度。運動處方分為3 個階段，即熱身運動-訓練階段-放松運動。熱身運動通常是拉伸肌肉，提高關節(jié)活動度，防止在訓練階段出現(xiàn)運動性損傷，通常為5～10 min。訓練階段可選擇的運動方式有有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，有氧運動包括步行、慢跑、游泳、騎自行車、跳健身操等。對于有膝關節(jié)損傷的患者來說，可采取游泳、原地騎自行車等方式來避免膝關節(jié)磨損。此外，在有氧運動的基礎上可增加阻抗運動和柔韌性運動以提高肌肉的耐力和柔韌性，這一階段通常持續(xù)30～90 min。運動處方應依據(jù)個體的運動耐力進行個體化制定，雖然高強度的運動訓練更能提高患者獲益［11］，但不匹配的高強度運動反而會增加患者的主觀不適感，降低患者的依從性、增加患者運動損傷風險［12-13］。臨床上常用心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法來判斷患者的運動強度，尤其應該結(jié)合患者的自我勞累程度來進行評估，勞累程度可以根據(jù)Borg 評分表來評估，一般建議患者的理想狀態(tài)保持在12～16 分［14］。完成訓練階段后，最后進行5～10 min 的放松運動，放松運動的形式可以是慢節(jié)奏的有氧運動，也可以是柔韌性運動的延續(xù)。短暫的放松運動有利于運動系統(tǒng)的血液逐漸回流至心臟，避免心臟負荷突然加重導致不良心臟事件。

3.2.3 營養(yǎng)處方 合理的膳食搭配有利于各種營養(yǎng)成分之間相互補充，滿足機體生長所需，構(gòu)建強健的體魄。營養(yǎng)處方不光是為患者提供合適的營養(yǎng)菜單，更重要的是幫助患者理解食物對健康的影響，以及幫助患者選擇健康食物，帶患者走出食品誤區(qū)。過去常認為脂肪對健康有害，然而PURE 研究結(jié)果顯示，通過減少碳水化合物尤其是精制谷物攝入量來適當增加脂肪攝入量，不但不會增加心血管病的患病風險，反而會降低總病死率，增加飽和脂肪酸或不飽和脂肪酸的攝入量同樣也能降低總死亡率［10］。因此向心血管病患者制定營養(yǎng)處方時，需告知患者不必“談脂色變”，適當?shù)闹緮z入量反而有益于機體健康?？傊龅缴攀撤N類全面、廣泛，而減少單一食物的攝入量。

3.2.4 心理處方 冠心病屬于心身疾病，與精神應激密切相關［15］。焦慮、抑郁被認為是冠心病的獨立危險因素，TULLY 等［16］研究表明，15%～20%的冠心病患者并發(fā)抑郁癥；SELDENRIJK 等［17］研究則表明焦慮和抑郁人群發(fā)生冠心病的概率較健康人群明顯增高。因此關注患者的心理情況并加以干預和疏導有利于改善心血管病患者的身心健康和預后。心理處方中一項措施就是心理咨詢，心理咨詢可以幫助患者面對心理問題，糾正認知、情感、意志、行為方面的心理障礙。除此之外，運動訓練對心理健康的積極作用也已經(jīng)被大量的研究證實［18-20］，但是由于目前缺乏運動對臨床癥狀改變合理的機制解釋，運動訓練尚未成為心理學家解決心理問題的主流手段，目前仍處于起步階段，有待進一步研究。

3.2.5 戒煙 吸煙是冠心病的獨立危險因素［21］，以吸煙為主的一系列冠心病危險因素的減少結(jié)合運動處方，能夠使心臟康復患者的死亡率下降近50%［22］。此外，戒煙的時間效益最佳，效果最明顯，戒煙后前幾年內(nèi)的整體死亡風險能減少50%，并且隨著戒煙時間延長，戒煙患者的整體死亡風險趨于不吸煙患者［23］。因此對于心臟康復患者來說必須立即戒煙，并且遠離二手煙環(huán)境。

表1 冠心病患者的危險分層Table 1 Risk stratification in patients with coronary heart disease

4 社區(qū)和家庭康復在心臟康復中的作用

我國心血管病患者數(shù)量龐大，且隨著老齡化社會的到來，國家醫(yī)療財政支出無法負荷所有患者的康復問題，大部分心血管病患者在院內(nèi)接受完短期的、必要的康復指導后需要回歸社會和家庭，以更加便捷、經(jīng)濟的康復方式加以延續(xù)，因此社區(qū)和家庭康復是發(fā)展的必然趨勢。參考國外的康復模式，德國為了延長心臟康復療效，組建了專業(yè)的社區(qū)心臟康復團隊［24］，并且有研究表明心肌梗死患者在進行心臟康復后，5 年病死率下降54%，醫(yī)療費用下降47%［25］。ESC 和ACC 指南均強調(diào)了對慢性心力衰竭患者進行社區(qū)運動治療的重要性和必要性［26-27］。

總之，社區(qū)和家庭康復能讓患者在熟悉和自如的生活環(huán)境中進行康復鍛煉，更有利于長期心臟康復的實施，除此之外還可以節(jié)約醫(yī)療成本，將有限的醫(yī)療資源集中在更需要救治的患者身上，并直接轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟效益。因此社區(qū)和家庭康復勢必在我國的心臟康復事業(yè)中占據(jù)主導地位，發(fā)揮更大的作用，值得進一步推廣。

作者貢獻：郭航遠進行文章的構(gòu)思與設計，對文章整體負責，監(jiān)督管理；駱杭琪進行研究的實施與可行性分析，文獻收集、整理，撰寫論文；池菊芳進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。