右心室心肌致密化不全十例臨床分析

王秀燕，馬剛，朱佳榮，張紅

心肌致密化不全（NVM）是一種罕見的先天性心肌病，是由于心肌胚胎發(fā)育期致密化提前終止所致，表現(xiàn)為心腔內(nèi)有網(wǎng)格狀凸起肌小梁及小梁間隱窩，心肌運(yùn)動減低，小梁間隱窩內(nèi)充盈低速血流。NVM 分為左心室型、右心室型和雙心室型。可單獨(dú)存在，也可合并其他先天性心臟病。左心室NVM 臨床較常見，但右心室NVM 少見，易造成臨床認(rèn)識不足延誤診治［1］。本研究收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2007 年1 月—2017年2月確診右心室NVM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特征及治療經(jīng)驗(yàn)，為提高對該病的認(rèn)識提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2007 年1 月—2017 年2 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院確診的10 例右心室NVM 患者的臨床資料。

1.2 研究方法 總結(jié)并分析右心室NVM 患者的一般情況（性別、年齡）、合并癥、臨床表現(xiàn)、心電圖、心臟彩超、其他影像學(xué)檢查、其他檢查及轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究右心室NVM 的診斷參考左心室NVM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）心室壁異常增厚并呈現(xiàn)兩層結(jié)構(gòu)，即薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間隱窩構(gòu)成，且隱窩與左心室腔交通而具有連續(xù)性。成年人非致密化的心內(nèi)膜層最大厚度/致密化的心外膜層厚度＞0.2，幼兒則＞1.4（心臟收縮末期胸骨旁短軸）。（2）主要受累心室?。ǎ?0%）為心尖部、心室下壁和側(cè)壁。（3）小梁間的深陷隱窩充滿直接來自右心室腔的血液（心臟彩超檢查顯示），但不與冠狀動脈循環(huán)交通。（4）排除其他先天性或獲得性心臟病的存在。滿足以上任意一條者均可診斷為右心室NVM。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10 例患者中女4 例，男6 例；年齡21～80 歲，平均年齡（53.5±15.5）歲（見表1）。其中4 例患者有合并癥，2 例合并高血壓，2 例合并高血壓和糖尿病。

2.2 臨床表現(xiàn) 10例患者中6例有氣促癥狀，3例有咳嗽癥狀，2 例有胸悶、咳痰癥狀，1 例有全身水腫、喘息癥狀，1 例有其他不適癥狀（見表1）?；颊呔?yàn)槌霈F(xiàn)明顯臨床癥狀就診，但多數(shù)患者發(fā)病早期以常見心內(nèi)科及呼吸科疾病治療，如慢性阻塞性肺疾病、心功能不全原因待查等疾病給予相應(yīng)藥物治療，但因治療效果欠佳，最終出現(xiàn)明顯臨床癥狀住院治療，期間完善心臟彩超等相關(guān)檢查，排除其他疾病后確診。

2.3 心電圖 10 例患者中4 例出現(xiàn)心房顫動，2 例出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，2 例出現(xiàn)心動過速偶發(fā)室性期前收縮，1 例出現(xiàn)肺型P 波，2 例心電圖正常（見表1）。

2.4 心臟彩超 10 例患者均提示右心房、右心室顯著增大，右心室NVM（見圖1）。10 例患者中9 例右心室前壁增厚，8 例中重度肺動脈高壓，5 例心包積液，2 例輕度肺動脈高壓（見表1）。左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為35%～70%，平均LVEF（57±13）%。

2.5 其他影像學(xué)檢查 10 例患者中有2 例完善了肺通氣灌注顯像未見明顯栓塞。8 例完成螺旋CT 肺動脈造影（CTPA）檢查均可見肺動脈明顯增寬，且其中6例雙側(cè)有少量胸腔積液（見圖2）、4 例有肺淤血表現(xiàn)。

2.6 其他檢查 10 例患者中8 例行肺功能檢查顯示6 例常規(guī)通氣功能及氣道阻力正常，小氣道阻力障礙，2 例肺功能正常。6 例患者完善多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，均提示夜間低氧血癥，平均夜間血氧飽和度（SaO2）為84%，其中1 例患者夜間最低SaO2為64%，夜間監(jiān)測呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）平均6.5 次/h。

2.7 轉(zhuǎn)歸情況 10 例患者確診右心室NVM 的時間為6～33 個月。給予患者改善心功能、控制心率等藥物治療，患者預(yù)后較好。隨訪5 年，1 例患者死亡，其他患者均緩解（見表1）。

3 討論

NVM在臨床上比較少見，據(jù)統(tǒng)計其發(fā)病率約為0.014%［2］，是一種非單一遺傳背景的心肌病，目前研究發(fā)現(xiàn)其病變基因位于Xq28 聯(lián)結(jié)區(qū)域內(nèi)，常有家族性發(fā)病傾向［3］。但本研究10 例患者中均追問病史，無明顯家族遺傳傾向，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道不符［3］。成年人NVM 大多累及左心室，單獨(dú)右心室NVM 非常少見［4-5］。盡管NVM 屬于先天性疾病，但，在臨床中該病的首發(fā)癥狀有非常大的年齡差異，這可能與慢性缺血程度、心肌非致密化范圍有關(guān)。而且有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病年齡越大，預(yù)后越好［6］。因此，年齡也是一項(xiàng)影響死亡風(fēng)險的因素，這與本研究收集的病例相似，本研究中有1 例患者從確診至死亡不到3 年時間，該例患者發(fā)病年齡早，且初次起病就以嚴(yán)重心力衰竭就診，在3 年之內(nèi)反復(fù)住院治療，最終因大量心包積液、惡性心律失常死亡，說明患者越早出現(xiàn)心力衰竭癥狀，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。這可能與NVM 早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)心力衰竭癥狀有關(guān)。本研究收集的10 例明確診斷右心室NVM 患者，首次均因胸悶、氣促等癥狀就診，完善心臟彩超提示患者右心衰竭。患者形成右心衰竭的主要原因有：（1）心肌在發(fā)生NVM 后，有效心肌收縮減少，心肌的舒張功能及收縮功能受損，很多肌小梁對患者心室壁產(chǎn)生牽拉導(dǎo)致患者心室肌彈力下降，從而限制其正常舒張，長期所致心肌肥厚，繼發(fā)性肺動脈高壓，最終導(dǎo)致右心衰竭；（2）可能與NVM 所致心律失常有關(guān)，該機(jī)制目前尚不完全明確，但很多學(xué)者認(rèn)為心肌肌束不規(guī)則的分支和鏈接、室壁張力增加、組織損害和激動延遲，肌小梁與肥厚心肌導(dǎo)致生物電傳導(dǎo)短路，引發(fā)心律失常，本研究中有6 例患者有心房顫動、右束支傳導(dǎo)阻滯等心律失常的表現(xiàn)，也說明了此病容易導(dǎo)致心律失常；（3）因?yàn)镹VM，心肌間會有很多隱窩間隙，血液流速比較慢，甚至出現(xiàn)血流淤滯，導(dǎo)致血液凝固，產(chǎn)生腹壁血栓［7］。

表 110 例NVM 患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with noncompaction of right ventricular myocardium

圖 1 右心室NVM 患者典型心臟彩超表現(xiàn)Figure 1 Typical echocardiography in patients with noncompaction of right ventricular myocardium

圖 2 右心室NVM 患者CT 肺動脈造影表現(xiàn)Figure 2 CTPA findings in patients with noncompaction of right ventricular myocardium

國內(nèi)外很多研究顯示：NVM 臨床表現(xiàn)多樣，從沒有癥狀到心功能進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至猝死，患者預(yù)后差異較大［2，8-10］，可能與患者的病情及有無積極治療等有關(guān)，患者確診時有無臨床癥狀對于預(yù)后非常重要，相比之下，有癥狀者較無癥狀者預(yù)后更差，且很多患者因早期無癥狀忽略了病情，當(dāng)就診時已出現(xiàn)心力衰竭，且治療效果較差，說明早期確診對患者的預(yù)后及延長生存期至關(guān)重要。本研究10 例患者首次確診時均已出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，經(jīng)積極強(qiáng)心、利尿、控制心率等治療，9 例患者好轉(zhuǎn)出院，但患者院外病情容易反復(fù)，且隨著住院次數(shù)增加，治療效果欠佳。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)首次發(fā)現(xiàn)心功能尚可的患者年齡越大，相對生活質(zhì)量越好。

總之，右心室NVM 臨床癥狀無特異性，治療上以改善心功能、控制心室律為主，針對不明原因肺動脈高壓，右心功能不全的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對此病的認(rèn)識及警惕性，防止出現(xiàn)漏診、誤診，早期的診斷與治療有助于延長生存期，降低病死率。因本文中病例數(shù)相對較少，可能在臨床癥狀及相關(guān)治療及患者的預(yù)后方面并不完全代表此類疾病所有特征，需在未來的臨床工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)和補(bǔ)充。

作者貢獻(xiàn)：王秀燕進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，撰寫文章；馬剛、朱佳榮提供臨床病例資料；張紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突