婦科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程和臨床實(shí)踐管理

高紅，王建東，佟彤

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是婦科手術(shù)患者及婦科腫瘤患者常見(jiàn)且危及生命的疾病。有證據(jù)顯示，采取合適的預(yù)防措施，深靜脈血栓（DVT）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，肺栓塞（PE）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可降低約2/3［1-2］。做好婦科相關(guān)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者的生命安全有著重要作用。因此，本研究依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考相關(guān)學(xué)科專家意見(jiàn)，結(jié)合日常的工作實(shí)踐，總結(jié)出婦科相關(guān)VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程和臨床管理方法，希望對(duì)國(guó)內(nèi)廣大婦科臨床醫(yī)師有所幫助。

1 概述

VTE 是血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)并堵塞血管所產(chǎn)生的疾病，包括DVT 和PE。DVT 是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。PE 是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。由于PE 與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。

2 婦科VTE 發(fā)生率

既往流行病學(xué)研究表明，VTE 是婦科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率國(guó)外為15%～40%［3］、國(guó)內(nèi)為9.2%～15.6%，患者中PE 占46%［4-5］，是婦科術(shù)后死亡的首要原因。婦科腫瘤合并PE 患者2 年死亡風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)PE 患者增加6 倍［6］。腫瘤患者伴血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高4.1 倍，而化療患者伴血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高6.5 倍［7］。使用激素替代治療的婦女與未使用者相比，VTE 的風(fēng)險(xiǎn)增加2～4 倍［8］。因此，VTE 已成為婦科患者致殘或致死的主要原因之一。

3 婦科患者VTE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素

VTE 的危險(xiǎn)因素包括先天性、獲得性危險(xiǎn)因素。我國(guó)VTE 的先天性危險(xiǎn)因素主要為易栓癥。對(duì)于婦科患者來(lái)說(shuō)，VTE 常見(jiàn)的獲得性危險(xiǎn)因素除了高齡、肥胖、慢性疾病等，還包含手術(shù)、惡性腫瘤、腫瘤放化療及激素治療等［3］。

4 婦科患者VTE 危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防措施

應(yīng)對(duì)婦科圍術(shù)期患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行積極評(píng)估，以預(yù)防VTE 發(fā)生或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療費(fèi)用。

4.1 婦科圍術(shù)期患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程［9］見(jiàn)圖1。

4.1.1 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 對(duì)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要通過(guò)量表評(píng)分法來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前我國(guó)關(guān)于患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究不足，缺乏系統(tǒng)、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，多是借用國(guó)外直接引進(jìn)的評(píng)估量表。Caprini 量表常用于外科對(duì)VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，2007 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）婦科VTE 預(yù)防指南中對(duì)該量表進(jìn)行了推薦并在2016 年的指南中再次確認(rèn)［10］。因此，婦科圍術(shù)期VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多選擇2009 年修改版的Caprini 量表［11］。但該量表中的危險(xiǎn)因素涉及多學(xué)科，由于東西方人種差異和婦科疾病特點(diǎn)，有些項(xiàng)目不適合我國(guó)婦科患者（如目前存在因子V Leiden 基因突變、凝血酶原20210A 陽(yáng)性）且增加了評(píng)分復(fù)雜性；另外，婦科手術(shù)多為擇期手術(shù)，罕有嚴(yán)重心肺功能不全且處于急性期以及與其他疾病同時(shí)期手術(shù)的患者，故建議將急性心肌梗死、急性心力衰竭、嚴(yán)重肺臟疾病〔包括肺炎（病程＜1個(gè)月）〕以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)等1 分項(xiàng)目剔除；由于我國(guó)社會(huì)老齡化的加重，合并慢性基礎(chǔ)病的婦科手術(shù)患者增多，故在其他危險(xiǎn)因素中增加了高血壓、糖尿病、腦梗死等具體疾病便于臨床評(píng)估，并根據(jù)手術(shù)時(shí)間、年齡和合并的危險(xiǎn)因素對(duì)婦科手術(shù)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危和極高危四大類［5，12-14］（見(jiàn)表1）。

4.1.2 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的預(yù)防建議 對(duì)婦科圍術(shù)期患者進(jìn)行VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的，是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的等級(jí)進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防，尤其是需要藥物治療者須考慮出血的風(fēng)險(xiǎn)。有下列情況者推薦使用物理預(yù)防和機(jī)械預(yù)防，不推薦使用藥物預(yù)防［15-16］：（1）患者合并活動(dòng)性出血或凝血功能障礙。（2）合并活動(dòng)性消化道潰瘍。（3）存在嚴(yán)重的肝腎功能異常。（4）存在未控制的高血壓。（5）腰椎穿刺或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4 h 至術(shù)后12 h。（6）抗凝藥物過(guò)敏者。（7）既往曾有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。另外，對(duì)于惡性腫瘤和術(shù)前貧血的患者謹(jǐn)慎選擇藥物預(yù)防，根據(jù)手術(shù)具體情況，一旦度過(guò)出血高峰期即可啟動(dòng)藥物預(yù)防。VTE 預(yù)防建議見(jiàn)表2。

4.2 婦科腫瘤化療患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)性評(píng)估及預(yù)防 用于癌癥治療的許多特定藥物會(huì)增加VTE 的風(fēng)險(xiǎn)，細(xì)胞毒性化療與癌癥患者VTE 發(fā)展的關(guān)聯(lián)已經(jīng)在以往的研究中得到證實(shí)［17-18］。因此對(duì)化療患者VTE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估引起了相關(guān)專業(yè)的重視。Khorana 評(píng)分量表是由KHORANA 等［17］與其同事于2008 年共同設(shè)計(jì)。2013 年Khorana 評(píng)分量表稍加修訂后被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)采用［19］，作為VTE 管理指南的一部分用于評(píng)估化療相關(guān)的門診患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)婦科腫瘤的特點(diǎn)剔除了該量表中非婦科腫瘤部分，分值0～5 分，得分低者提示其VTE 風(fēng)險(xiǎn)小，分為3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危）（見(jiàn)表3）。修訂后的Khorana 評(píng)分量表采用的是簡(jiǎn)便易測(cè)的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，使用方便，但對(duì)于國(guó)內(nèi)患者BMI 值設(shè)定積分值過(guò)高，存在VTE 風(fēng)險(xiǎn)低估的可能，需要進(jìn)一步觀察研究。對(duì)于VTE 高危的癌癥患者建議與患者及家屬討論在門診進(jìn)行VTE 預(yù)防的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處

圖1 婦科圍術(shù)期患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程Figure 1 VTE risk assessment process for perioperative patients in gynecology

表1 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的可能性評(píng)估（基于Caprini 量表［10］修訂）Table 1 VTE probability assessment for perioperative gynecologic patients（revised based on Caprini scale［10］）

表2 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的預(yù)防建議Table 2 VTE prevention recommendations for perioperative gynecologic patients

（接受化療的大多數(shù)癌癥患者的門診血栓預(yù)防尚有爭(zhēng)議）。

4.3 性激素使用相關(guān)VTE 的評(píng)估和管理 VTE 是性激素替代治療和應(yīng)用口服避孕藥治療的風(fēng)險(xiǎn)之一，其發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)與藥物種類、劑量、用藥方法、年齡和BMI 等密切相關(guān)，接受連續(xù)聯(lián)合給藥方案者較接受序貫給藥方案者相比發(fā)生VTE 的風(fēng)險(xiǎn)更大。單獨(dú)應(yīng)用雌激素者VTE 風(fēng)險(xiǎn)中度升高〔HR=1.32，95%CI（0.99，1.75）〕［20］。使用雌激素聯(lián)合孕激素治療的入組人群其VTE 風(fēng)險(xiǎn)翻倍（HR=2.1，95%CI（1.6，2.7）〕［21］，經(jīng)皮給藥能減少VTE 的風(fēng)險(xiǎn)［22］。另外，煙草使用、高血壓和遺傳性血栓栓塞的存在增加了激素使用中的血栓形成事件。故建議存在其他血栓高危因素的患者，進(jìn)行激素治療前應(yīng)進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并給予必要預(yù)防。具體評(píng)估和預(yù)防管理參照婦科圍術(shù)期患者的VTE 可能性評(píng)估和管理。

4.4 婦科VTE 的預(yù)防措施

4.4.1 基本預(yù)防措施

4.4.1.1 普通患者 （1）改善生活方式，如戒煙、戒酒，控制體質(zhì)量、血糖和血壓等；（2）加強(qiáng)靜脈血栓知識(shí)教育，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動(dòng)以及做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，避免長(zhǎng)期臥床；（3） 住院過(guò)程中盡量避免通過(guò)深靜脈和下肢靜脈滴注液體。

4.4.1.2 手術(shù)患者 （1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶及術(shù)中其他止血器械；（3）術(shù)后抬高肢體，防止深靜脈回流障礙；（4）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水。

4.4.2 物理預(yù)防措施

4.4.2.1 梯度加壓彈力襪（GCS） 作用原理：通過(guò)對(duì)下肢的束縛壓迫，在體表形成了向上遞減的壓力，促使靜脈血液回流，有效改善靜脈循環(huán)，減少腿部靜脈逆流和淤血，從而有助于預(yù)防VTE 的發(fā)生。

GCS 的選擇：（1）按照測(cè)量的患者腿圍長(zhǎng)度選擇合適型號(hào)；（2）腳踝的壓力建議在18～23 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）盡量選擇過(guò)膝GCS；（4）彈性良好、無(wú)破損。

表3 婦科腫瘤化療患者發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)性評(píng)估（基于修訂的Khorana 評(píng)分量表［19］）Table 3 VTE risk assessment in gynecologic cancer patients with chemotherapy

建議患者入院即開(kāi)始使用GCS 直到有完全活動(dòng)能力，晝夜均使用；為減輕穿著不適感，可以5～6 h穿脫1 次，間歇30 min，這樣有助于減輕患者長(zhǎng)時(shí)間穿著GCS 的不舒適感，也便于護(hù)士在患者脫去彈力襪后檢查患者腿部情況、再次測(cè)量評(píng)估患者最適GCS 大小。

4.4.2.2 間歇充氣加壓泵（IPC） 作用原理：通過(guò)間歇式充氣壓力帶充氣，使肢體受壓由此增強(qiáng)靜脈血液的流動(dòng)，從而有助于預(yù)防VTE 的發(fā)生。

建議每天使用時(shí)間至少保證18 h。

4.4.2.3 物理預(yù)防措施的禁忌證 （1）充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）急性期下肢DVT、血栓（性）靜脈炎或PE；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形等。

4.4.3 藥物預(yù)防措施 單獨(dú)使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。臨床上對(duì)有VTE 中、高危風(fēng)險(xiǎn)的患者常需要與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。藥物預(yù)防需對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者權(quán)衡預(yù)防下肢DVT 與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊，藥物預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物。常用預(yù)防性抗凝藥物及使用方法見(jiàn)表4。

5 婦科患者VTE 的診斷和治療

由于婦科相關(guān)VTE 存在嚴(yán)重危害，臨床上需要婦科醫(yī)師對(duì)VTE 的診斷和治療有初步認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行正確評(píng)判，使患者能夠得到及時(shí)合理的處理。建議采用表格形式，通過(guò)對(duì)相關(guān)檢查情況的結(jié)果的評(píng)判，明確是否需要轉(zhuǎn)科治療。

5.1 VTE 的診斷

5.1.1 婦科患者DVT 的診斷 DVT 典型的臨床癥狀包括患肢疼痛、同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。一旦出現(xiàn)急性DVT 的臨床癥狀和/或體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT。

臨床預(yù)測(cè)模型WELLS 評(píng)分［9］與D-二聚體測(cè)試結(jié)合，已被證明可用于診斷VTE，并與常規(guī)放射成像評(píng)估效果相當(dāng)。與非癌癥患者相比，癌癥患者D-二聚體的假陽(yáng)性率高出3 倍［23］，故不推薦使用D-二聚體來(lái)診斷癌癥患者的VTE。

推薦彩色多普勒靜脈超聲檢查作為DVT 初步診斷的首選成像方法。多普勒超聲可以進(jìn)行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認(rèn)為血管加壓檢查評(píng)估更加明確。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法如造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、靜脈造影（DVT 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）。

除影像學(xué)檢查外，針對(duì)懷疑VTE 患者的初步診斷評(píng)估應(yīng)包括以下內(nèi)容：全面的病史和身體檢查、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、肝腎功能測(cè)試。在懷疑DVT 或PE 并且沒(méi)有任何已知的抗凝禁忌證的患者中，應(yīng)考慮開(kāi)始抗凝，同時(shí)等待影像學(xué)檢查結(jié)果。DVT 診斷流程見(jiàn)圖2，婦科患者發(fā)生DVT 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見(jiàn)表5［9］。

5.1.2 婦科患者發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷流程 PE典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過(guò)速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE 存在這些臨床典型癥狀。建議CT 血管造影（CTA）檢查作為初步診斷PE 的首選成像方法，其能夠間接評(píng)價(jià)肺血管狀態(tài)?；赪ELLS-PE 無(wú)休克無(wú)低血壓評(píng)估量表的婦科患者發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和診斷流程見(jiàn)表6、圖3［24］。

5.2 婦科患者VTE 的治療 婦科患者確診DVT 或PE 后應(yīng)及時(shí)請(qǐng)呼吸內(nèi)科及血管外科會(huì)診，協(xié)助制定治療方案，對(duì)需要溶栓或手術(shù)取栓的患者建議轉(zhuǎn)入呼吸科或血管外科治療。非威脅生命狀態(tài)的VTE（根據(jù)婦科患者急性PE 危險(xiǎn)程度的常用指標(biāo)及分層［25］見(jiàn)表7、8）可以在本科室內(nèi)進(jìn)行抗凝治療。

5.2.1 VTE 的抗凝治療 抗凝治療是基本治療，常用的抗凝藥物及治療方法見(jiàn)表9，但是單純抗凝治療不能有效消除血栓、降低血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率，也不推薦使用GCS 來(lái)預(yù)防PTS。對(duì)于有PTS 癥狀的患者可以試用逐級(jí)增壓GCS［26］。

5.2.2 抗凝治療療程［26］

5.2.2.1 長(zhǎng)期和延長(zhǎng)抗凝選擇 （1）對(duì)于近端DVT形成或PE 患者，推薦長(zhǎng)期（3 個(gè)月）抗凝治療。（2）腿部DVT 或PE 且無(wú)癌癥的患者，長(zhǎng)期（3 個(gè)月）抗凝治療，推薦Xa 因子抑制劑（如利伐沙班、依度沙班等）優(yōu)于維生素K 拮抗劑（VKA）。腿部DVT 或PE 且無(wú)癌癥的患者，未接受Xa 因子抑制劑治療者，建議VKA，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）。（3）腿部DVT 或PE 且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長(zhǎng)期（3 個(gè)月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA、利伐沙班。（4）對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT 或PE 患者，筆者認(rèn)為沒(méi)有必要在3 個(gè)月后換用抗凝藥物。

5.2.2.2 不同危險(xiǎn)因素所致VTE 的抗凝治療時(shí)間 見(jiàn)表10［26］。

5.2.2.3 孤立性遠(yuǎn)端DVT 管理 對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT 患者，（1）無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2 周；（2）有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者，建議抗凝治療。

對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT 接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，（1）如果血栓沒(méi)有擴(kuò)展不建議抗凝治療；（2）如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝治療；（3）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝治療。

圖2 DVT 診斷流程Figure 2 DVT diagnostic process

對(duì)于接受VKA（達(dá)到治療范圍）或利伐沙班治療期間VTE 復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療。

6 小結(jié)

本文通過(guò)量表的形式篩查婦科疾病中有VTE 風(fēng)險(xiǎn)的中高危患者，根據(jù)具體情況采取綜合性的預(yù)防措施，可有效降低婦科疾病患者的VTE 風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)婦科疾病治療中出現(xiàn)VTE 疾病的患者，按照疾病診斷流程明確診斷并根據(jù)危險(xiǎn)分層情況決定是否轉(zhuǎn)診，有助于婦科醫(yī)師快速篩選出嚴(yán)重患者并及時(shí)做出正確的處理，保障患者安全，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

注：PE=肺栓塞

表4 常用預(yù)防性抗凝藥物及使用方法Table 4 Common prophylactic anticoagulant drugs and methods of use

表5 婦科患者發(fā)生的DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Table 5 DVT risk assessment form for gynecologic patients

表6 婦科患者發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表［24］Table 6 PE risk assessment form for gynecologic patients

表7 急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)Table 7 Common indicators of risk stratification for acute pulmonary embolism

表8 急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層及治療Table 8 Risk stratification and treatment of acute pulmonary embolism

志謝：在本文成稿和臨床實(shí)踐中得到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科鄭月宏主任、北京積水潭醫(yī)院血管外科劉建龍主任、北京朝陽(yáng)醫(yī)院血管外科張望德主任的大力支持和幫助。同時(shí)也得到了北京婦幼保健院劉凱波、北京市海淀區(qū)婦幼保健院朱琳、北京市朝陽(yáng)區(qū)婦幼保健院鄭華、北京市東城區(qū)第一婦幼保健院蘇秋梅、北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院馬唯、北京市懷柔區(qū)醫(yī)院趙淑霞、北京市大興區(qū)婦幼保健院趙書(shū)燕等婦科主任們提供的臨床意見(jiàn)和建議。

作者貢獻(xiàn)：高紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料的收集、整理，撰寫(xiě)和修訂論文；佟彤進(jìn)行論文文獻(xiàn)/資料的收集、整理和修訂；王建東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

表9 常用的抗凝藥物及治療方法Table 9 Commonly used anticoagulant drugs and treatment methods

表10 不同危險(xiǎn)因素所致VTE 的抗凝治療時(shí)間Table 10 Anticoagulation time of VTE caused by different risk factors