對(duì)高血壓患者行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)

李玉梅，馮 琰，張 麗，張雪姣

（深圳市福田區(qū)慢性病防治院益田社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518038）

隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活水平提高以及人口老齡化問(wèn)題不斷加重，我國(guó)慢性病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，在增加社會(huì)和家庭思想與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)消耗了大量社會(huì)資源[1-2]。高血壓為常見(jiàn)慢性病的一種，是重大的全球性公共衛(wèi)生難題，其不僅具有較高的發(fā)病率，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重心、腦、腎等方面的并發(fā)癥，為冠心病、腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，危害著人們身心健康[3]。所以選擇一種長(zhǎng)期、有效的慢性病防治方法十分重要，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)為一種新型的醫(yī)療衛(wèi)生管理模式，近幾年，被逐漸應(yīng)用于高血壓患者干預(yù)，具有較好的干預(yù)效果[4]。筆者以在我社區(qū)接受治療管理的238 例高血壓患者為研究對(duì)象，比較常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)效果，具體如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2016 年5 月至2017 年5 月在我社區(qū)接受治療管理的238 例高血壓患者為研究對(duì)象，其中2016 年5—11 月的119 例患者為對(duì)照組，行常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)；2016 年12 月至2017 年5 月的119 例患者為觀察組，行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)。觀察組67 例男性，52 例女性；年齡為54～66 歲，平均（61.79±14.31）歲；發(fā)病時(shí)間為2～11 年，平均發(fā)病時(shí)間為（6.59±1.84）年；文化程度：小學(xué)及以下31 例，初中58 例，高中及以上30 例。對(duì)照組69 例男性，50 例女性；年齡為53～68 歲，平均（62.15±14.87）歲；發(fā)病時(shí)間為2～12 年，平均發(fā)病時(shí)間為（6.97±1.53）年；文化程度：小學(xué)及以下29 例，初中59 例，高中及以上31 例。兩組文化程度、性別、年齡、病程等一般資料比較不存在顯著性差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）為本社區(qū)常住人員；（3）年齡為50～70 歲；（4）溝通無(wú)障礙，理解能力良好；（5）生活可以自理；（6）患者或家屬已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患繼發(fā)性高血壓；（2）有語(yǔ)言障礙或精神障礙；（3）生活不能自理；（4）有心、肝、腎功能障礙，或患有其他嚴(yán)重疾??；（5）依從性較差，或不能堅(jiān)持完成本研究。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)社區(qū)健康管理干預(yù)方式，包括常規(guī)用藥指導(dǎo)、心理健康指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)宣傳、飲食指導(dǎo)等，同時(shí)遵照國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范對(duì)其進(jìn)行隨訪，每年面對(duì)面式健康隨訪不少于4 次，每年體格檢查不少于1 次，常規(guī)體格檢查包括血壓、體重、體溫等指標(biāo)。

觀察組采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)方式，患者與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議，家庭醫(yī)生履行相關(guān)職責(zé)，為患者提供有針對(duì)性、連續(xù)的健康管理服務(wù)，同時(shí)患者接受社區(qū)與醫(yī)院的共同管理。具體方法：（1）家庭醫(yī)生需完成患者檔案整理工作，并進(jìn)行健康情況和危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)管理；（2）醫(yī)院針對(duì)患者開(kāi)展健康教育，通過(guò)發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座、開(kāi)通健康咨詢熱線等方式，提高患者對(duì)高血壓疾病的認(rèn)識(shí)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，包括低脂、低鹽飲食，戒煙戒酒，加強(qiáng)鍛煉等；（3）加強(qiáng)患者自我管理，通過(guò)自測(cè)問(wèn)卷等，幫助患者動(dòng)態(tài)掌握自己的健康狀況；（4）在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)過(guò)程中，配合采用“互聯(lián)網(wǎng)+高血壓”的管理模式，向所有患者免費(fèi)發(fā)放血壓計(jì)，患者利用遠(yuǎn)程智能血壓計(jì)和可穿戴的24 小時(shí)血壓設(shè)備進(jìn)行血壓居家監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)上傳至數(shù)據(jù)庫(kù)，家庭醫(yī)生通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)信息了解患者病情和用藥情況，為患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)；（5）隨訪，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化管理，社區(qū)人員每季度應(yīng)至少進(jìn)行一次當(dāng)面隨訪，對(duì)血壓控制效果不好或病情復(fù)雜的患者進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診。此外，還應(yīng)為患者提供家庭醫(yī)生聯(lián)系方式，便于患者隨時(shí)咨詢，也便于家庭醫(yī)生了解患者健康情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者干預(yù)前后自我管理情況（包括血壓自我監(jiān)測(cè)、定期體檢、健康飲食、按時(shí)服藥），疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況（包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、健康危害、防治方法），生理指標(biāo)（包括舒張壓、收縮壓、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG））。

在患者自我管理情況評(píng)價(jià)過(guò)程中，針對(duì)4 個(gè)方面（血壓自我監(jiān)測(cè)、定期體檢、健康飲食、按時(shí)服藥）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，4 個(gè)方面滿分均為10 分，得滿分表示患者該方面自我管理情況良好。在患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)過(guò)程中，針對(duì)4 個(gè)方面（診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、健康危害、防治方法）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，4 個(gè)方面滿分均為10 分，得滿分表示患者該方面疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，結(jié)果用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我管理情況比較

干預(yù)前，兩組患者血壓自我監(jiān)測(cè)、定期體檢、健康飲食、按時(shí)服藥情況比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者血壓自我監(jiān)測(cè)、定期體檢、健康飲食、按時(shí)服藥情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 干預(yù)前后兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)前，兩組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、健康危害、防治方法掌握情況比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、健康危害、防治方法掌握情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 干預(yù)前后兩組患者生理指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

3.1 高血壓概述

高血壓指的是患者主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高，有時(shí)可出現(xiàn)器官功能損害或器質(zhì)性損害的綜合征。臨床上可根據(jù)患者體格檢查結(jié)果、病史以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，予以確診。高血壓是一種較為常見(jiàn)的慢性疾病，是心腦血管疾病最主要的致病因素，其并發(fā)癥為心力衰竭、腦卒中、慢性腎病和心肌梗死等，具有較高的致死率和致殘率，會(huì)消耗社會(huì)醫(yī)療資源，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5-6]。近幾年，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，高血壓發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，我國(guó)高血壓患者共計(jì)2.7 億人，每3 個(gè)成年人中就有1 個(gè)人患有該病，高血壓已成為重要的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[7-8]。研究表明，不良飲食習(xí)慣與生活方式、肥胖、不規(guī)范用藥等因素是導(dǎo)致高血壓療效不理想的主要因素[9]。隨著醫(yī)療體制的不斷完善，高血壓防治工作逐步成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的主要工作，常規(guī)社區(qū)護(hù)理干預(yù)可以起到一定的防治作用，但效果不理想。

3.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概述

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以健康管理為目標(biāo)、全科醫(yī)生為載體、家庭為單位、社區(qū)為范圍，采用簽約服務(wù)的方式，為社區(qū)成員提供有針對(duì)性、有效的衛(wèi)生服務(wù)與健康管理[10]。注重患者檔案整理與分級(jí)管理，有助于醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者，從而為患者提供有針對(duì)性的服務(wù)；開(kāi)展健康教育，有助于患者更好地了解高血壓疾病相關(guān)知識(shí)，掌握正確的防治方法；加強(qiáng)自我管理，有助于患者更好地了解自己存在的問(wèn)題與健康狀況；隨訪有助于醫(yī)護(hù)人員更好地掌握患者疾病變化動(dòng)態(tài)，從而調(diào)整后續(xù)的治療方案[11-12]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+高血壓”的管理模式下，家庭醫(yī)生可借助信息平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)病情監(jiān)測(cè)，開(kāi)展個(gè)性化指導(dǎo)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)可有效改善高血壓患者的自我管理狀況，幫助患者認(rèn)識(shí)疾病，提高患者治療依從性。

表1 干預(yù)前后兩組患者自我管理情況良好比較[n（%）]

表2 干預(yù)前后兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況良好比較[n（%）]

表3 干預(yù)前后兩組患者生理指標(biāo)比較（x±s）

3.3 本研究結(jié)果分析

本研究中，與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者血壓自我監(jiān)測(cè)、定期體檢、健康飲食、按時(shí)服藥情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)高血壓患者行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)，可以幫助患者了解自身問(wèn)題，認(rèn)清身體情況，改善自我管理狀況；與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)因素、健康危害、防治方法掌握情況均有明顯改善（P＜0.05），且干預(yù)后觀察組疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明對(duì)高血壓患者行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)，可以通過(guò)健康教育，增加患者對(duì)疾病的了解，改善患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況；與干預(yù)前相比，干預(yù)后兩組患者舒張壓、收縮壓、TC、TG 等均有明顯改善（P＜0.05），且觀察組患者改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)具有針對(duì)性和有效性，可降低高血壓患者血壓、血脂水平。

綜上所述，對(duì)高血壓患者行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)干預(yù)，可改善患者自我管理狀況，使患者了解高血壓疾病，提高治療依從性，該方法具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。