中國糖尿病前期臨床干預專家共識(征求意見稿)

中國糖尿病前期臨床干預專家組

2016年我國發(fā)布了“健康中國2030”規(guī)劃綱要，將健康中國上升為國家戰(zhàn)略，提出“大衛(wèi)生、大健康”概念，把健康保證的理念以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹！缎l(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》提出要做好慢性病工作，有效控制糖尿病等主要慢性病的危害及其危險因素。糖尿病的健康管理已經(jīng)納入國家基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，糖尿病前期干預迎來了新機遇。

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的數(shù)據(jù)，2017年我國糖尿病患者已達到1.14億，成為全球患病人數(shù)最多的國家。糖尿病前期人群數(shù)量更為驚人，2008年全國流行病調(diào)查顯示，該人群總數(shù)高達1.48億，已然成為糖尿病的龐大后備軍。

糖尿病前期可以被認為是一種標志或分水嶺，如出現(xiàn)則標志著將來發(fā)生糖尿病、心腦血管疾病、微血管病以及腫瘤和癡呆等的風險性增高。已有充分證據(jù)證明，有效干預糖尿病前期可明顯減少其轉(zhuǎn)化為糖尿病的可能性。因此，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病前期人群并對其進行有效管理是預防糖尿病發(fā)生的關鍵。2014年中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制訂頒布了《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》(簡稱《共識》)，對糖尿病前期的定義、篩查、干預和管理提出了前瞻性和指導性的建議。為滿足我國糖尿病防控新形勢的需要，專家組在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，新制訂《中國糖尿病前期臨床干預專家共識》，提供更具有實踐性和操作性的糖尿病前期干預指導?！豆沧R》采用問答形式，方便各級醫(yī)療機構使用。

需要聲明的是，本《共識》采用WHO 1999年糖尿病、糖尿病前期定義和分期。

1 流行病學及危害

1.1 什么是糖尿病前期？

糖尿病前期指由正常糖代謝向糖尿病轉(zhuǎn)化的過渡階段，此階段患者血糖值比血糖正常者高，但沒有達到糖尿病診斷標準，包括空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)，即空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥6.1mmol/L，＜7.0mmol/L；糖負荷后2h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPG)＜7.8mmol/L和糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)，即FPG＜7.0mmol/L；2hPG≥7.8mmol/L，＜11.1mmol/L及兩者的混合狀態(tài)(IFG+IGT)，是糖尿病預防的重點對象(WHO 1999標準)。

1.2 我國有多少人處于糖尿病前期？

目前，我國是全球糖尿病前期人數(shù)最多的國家。2007～2008年全國調(diào)查顯示，按照WHO 1999標準，我國約有1.48億糖尿病前期人群。及時發(fā)現(xiàn)這部分龐大的人群并進行有效管理是預防糖尿病發(fā)生發(fā)展的關鍵。

盡管糖尿病前期人群的調(diào)查和報告中采用的糖尿病前期診斷標準與方法不同，但是研究結果均提示糖尿病前期發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。2008年我國的一項大樣本調(diào)查研究[2]顯示，按照WHO 1999標準，糖尿病前期患病率為15.5%，其中IFG、IGT與IFG+IGT分別為3.2%、11.0%與1.9%，預估有1.48億的糖尿病前期患者；2010年全國橫截面調(diào)查研究[3]顯示，按照美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA) 2010標準，糖尿病前期患病率高至50.1%，基于樣本加權的預測表明中國約有4.34億糖尿病前期患者。由于兩次調(diào)查的診斷標準不同，這兩次數(shù)據(jù)差距難以比較，但是均顯示出糖尿病前期人數(shù)較糖尿病患者數(shù)更為龐大。

1.3 糖尿病前期有哪些危害？

糖尿病前期標志著發(fā)生糖尿病的風險增高，每年約有5%～10%的糖尿病前期患者轉(zhuǎn)變進展為糖尿病。糖尿病將大大增加心腦血管疾病風險，以及糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥發(fā)生風險。研究顯示，高血糖的損害在糖尿病診斷之前就已經(jīng)發(fā)生，并與腫瘤、癡呆、抑郁等疾病風險增高相關。

(1)進展為糖尿?。好磕昙s有5%～10%的糖尿病前期患者進展為糖尿病[4]。荷蘭一項研究[5]顯示若不進行任何干預，64.5%的IFG+IGT患者，33%的IFG和33.8%的IGT患者會在6年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘悄虿?。我國大慶研究[6]結果也表明，如不進行干預，每年約有7%的IGT患者轉(zhuǎn)化為2型糖尿病，后續(xù)隨訪結果顯示對照組93%IGT患者在20年后發(fā)展成為糖尿病。

(2)心腦血管疾?。号c非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生心、腦血管疾病的風險增加2～4倍。研究表明空腹血糖和餐后血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，心、腦血管疾病發(fā)生風險也顯著增加。一項53個前瞻性隊列研究[7]納入1611339名患者，分析顯示，與血糖正常者相比，IFG和IGT患者患復合心血管疾病風險相對風險分別為1.26和1.30、冠心病的相對風險分別為1.18和1.20、中風的相對風險分別為1.17和1.20、全因死亡率的相對風險分別為1.13和1.32，IGT較IFG患者全因死亡率相對風險明顯增高。臺灣一項研究[8]表明IFG是2型糖尿病和心血管疾病的獨立危險因素。

(3)微血管病變：糖尿病微血管病變是糖尿病最常見和最嚴重的慢性并發(fā)癥，是糖尿病致死、致殘的主要原因之一?，F(xiàn)有研究表明在糖尿病前期人群發(fā)現(xiàn)也存在同樣的風險。德國研究[9]觀察到糖尿病前期人群視網(wǎng)膜病變患病率為8.1%；在1999～2006年美國疾病預防控制中心國家健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANES)[10]中，糖尿病前期慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的患病率為17.7%，非糖尿病患者患病率為10.6%。研究發(fā)現(xiàn)[11]19.8%的糖尿病前期患者患有心血管自主神經(jīng)病變，5.7%患有糖尿病多發(fā)性感覺神經(jīng)病變。

(4)腫瘤風險：目前認為2型糖尿病和腫瘤可能存在共同的潛在危險因素，即易患2型糖尿病的危險因素多數(shù)也是易患腫瘤的高危因素。相關研究中發(fā)現(xiàn)患者在糖尿病前期已存在腫瘤風險。一項包含超過890,000名受試者的16項前瞻性隊列研究的薈萃分析[12]發(fā)現(xiàn)，與一般人群相比，糖尿病前期患者患腫瘤風險顯著增加，特別是肝癌、胃癌及結腸直腸癌。研究[13]證實糖尿病和糖尿病前期是所有癌癥死亡的獨立風險預測因子，尤其是肝癌死亡，在未確診糖尿病的人中，F(xiàn)PG和2hPG與癌癥死亡的風險正相關。國外一項回顧性隊列研究[14]中評估了在糖尿病發(fā)病前后患乳腺癌的風險，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期乳腺癌風險即有所增加，相對風險為1.16。

(5)癡呆：一項日本研究[15]納入1017名年齡≥60歲的受試者隨訪15年發(fā)現(xiàn)，糖尿病是導致全因癡呆的重要危險因素，2hPG水平升高與全因癡呆及其亞型的風險增加密切相關，并且在IGT階段時，其風險已有明顯增高。基于社區(qū)的前瞻性隊列研究[16]發(fā)現(xiàn)，較高的葡萄糖水平與癡呆風險增加有關。

(6)其他：由于血糖高于正常值，糖尿病前期也會增加其他疾病風險。我國一項納入20項研究的薈萃分析[17]發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，糖尿病前期患者抑郁癥的患病率有所增加(優(yōu)勢比：1.11)。

2 糖尿病前期的篩查與診斷

2.1 誰負責糖尿病前期的篩查和管理？

糖尿病前期是在糖尿病篩查中發(fā)現(xiàn)的。因此，易于發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群的醫(yī)療機構和醫(yī)務工作者應承擔起糖尿病篩查的責任。主要途徑有：

(1)基層醫(yī)療機構：落實健康中國的國家戰(zhàn)略，基層醫(yī)療機構已成為糖尿病防治的第一道關口?！秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。在此過程中發(fā)現(xiàn)存在糖尿病高危因素的人群，主動對其開展糖尿病篩查。其中對糖尿病患者的一級親屬開展糖尿病篩查是基層醫(yī)療機構的獨特優(yōu)勢。

(2)體檢機構：將糖尿病風險評估納入常規(guī)體檢項目；對健康體檢中發(fā)現(xiàn)的血糖異?；颊哌M一步行血糖檢測。

(3)糖尿病高危人群可能就診的相關科室：內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、老年科、精神科、婦產(chǎn)科等。應針對存在肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征、長期服用抗精神病/抗抑郁藥物、老齡等糖尿病高危因素的患者開展糖尿病篩查。

對糖尿病前期患者需進行積極有效的干預和管理以預防糖尿病的發(fā)生。

管理方面建議：由基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員以糖尿病家庭和社區(qū)為中心開展糖尿病前期管理工作，并督導患者及其家屬進行自我管理；內(nèi)分泌科醫(yī)生對基層醫(yī)生進行糖尿病前期篩查管理的工作指導。

“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出要以提高人民健康水平為核心，為保障人民健康作出制度性安排，健康中國上升至國家戰(zhàn)略。糖尿病、高血壓兩項慢性疾病的健康管理已經(jīng)納入國家基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容，由基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構提供相應服務。

2.2 哪些人是糖尿病的高危人群？

在成年人(＞18歲)中，具有下列任何一個及以上的糖尿病危險因素者，即為糖尿病高危人群。

(1)年齡≥40歲；

(2)有糖尿病前期(IGT、IFG或兩者同時存在)史；

(3)超重[體質(zhì)指數(shù)(b o dy m a ss i ndex，BMI)≥24kg/m2]或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm)；

(4)靜坐生活方式；

(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史；

(6)有妊娠期糖尿病史的婦女；

(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療；

(8)血脂異常[高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol，HDL-C)≤0.91mmol/L和(或)甘油三酯(triglyceride，TG)≥2.22mmol/L]，或正在接受調(diào)脂治療；

(9)動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)患者；

(10)有一過性類固醇糖尿病病史者；

(11)多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態(tài)(如黑棘皮征等)；

(12)長期接受抗精神病藥物和(或)抗抑郁藥物治療和他汀類藥物治療的患者。

2.3 糖尿病的篩查方法有哪些？

目前篩查糖尿病的方法有：糖尿病風險評分[如中國糖尿病風險評分量表(CDRS)]、血漿血糖檢測[空腹血糖、任意點血糖、口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)]、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、全血血糖檢測(指尖血糖)等。不同檢測方法的準確性、簡便性、費用各有差異。

由于我國糖尿病前期人群龐大，在群體中進行糖尿病前期和未診斷糖尿病篩選時，首先應該用費效比合理的篩查工具確定出高危人群，然后再進行OGTT以確診。本共識推薦采用兩步法開展糖尿病篩查。

第一步：采用中國糖尿病風險評分表，對20～74歲普通人群進行糖尿病風險評估。

第二步：風險評分總分≥25分者進行OGTT。

中國糖尿病風險評分表[18]：該評分表的制訂源自2007～2008年全國14省、自治區(qū)及直轄市的糖尿病流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)，評分值的范圍為0～51分，最佳截止值為25分。在青島進行的兩項外部驗證中，其靈敏度和特異性分別為92.3和35.5%，86.8和38.8%。

《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[19]推薦，糖尿病篩查對于具有至少一項危險因素的高危人群應進一步進行空腹血糖或任意點血糖篩查，其中空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。

2007～2008年我國糖尿病流行病調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，若僅查空腹血糖，糖尿病前期的患者中將有71%的IGT患者和12%的IGT+IFG患者被漏診，OGTT將大大降低漏診率。

HbA1c檢測：目前我國檢測方法的標準化、普及化程度及檢測成本等方面還存在很多問題，暫不用于糖尿病的診斷[20]。

2.4 糖尿病前期的診斷標準是什么？

國際上主要采用的糖尿病分類診斷標準有兩個：WHO 1999年分類診斷標準和ADA 2003年標準，兩者IFG切點不同，詳見表1。我國當前采用WHO 1999的定義和分期。除特別注明外，本共識均采用WHO 1999診斷標準。

3 糖尿病前期的臨床干預

3.1 糖尿病前期干預的目標和原則是什么？

目標：對糖尿病前期患者進行適當及規(guī)律的干預使其逆轉(zhuǎn)為血糖正常人群，至少應盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進展為糖尿病。

原則：對糖尿病前期人群實行分層管理，依據(jù)發(fā)生糖尿病的風險高低分為較高風險人群和較低風險人群，較高風險人群指IFG+IGT人群或合并1種及以上風險因素人群，包括超重或肥胖、糖尿病家族史、心血管疾病家族史、高血壓血脂異常、妊娠期糖尿病史、心血管疾病、久坐不動的生活方式、代謝綜合征、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征；較低風險人群指單純的IFG或IGT人群。生活方式干預為基石，并應貫穿糖尿病前期臨床干預的整個過程。

表1 糖代謝狀態(tài)分類

中國大慶研究顯示，生活方式干預6年可使IGT人群以后14年進展為2型糖尿病的累計發(fā)生風險下降43%。芬蘭糖尿病預防研究(DPS)[21]平均隨訪7年，生活方式干預可使IGT人群的2型糖尿病發(fā)生風險下降43%。美國預防糖尿病計劃(DPP)[22]提示，生活方式干預組的糖尿病發(fā)生率比對照組下降58%。其他國家多項隨機對照研究顯示，糖尿病前期人群接受適當?shù)纳罘绞礁深A可延遲或預防2型糖尿病的發(fā)生。STOP DIABETES研究[23]、STOP-NIDDM[24]等研究也顯示二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類、胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)受體激動劑、減肥藥奧利司他等藥物干預可降低糖尿病前期發(fā)生糖尿病的風險。

2019年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)聯(lián)合美國內(nèi)分泌學會(American College of Endocrinology，ACE)公布的糖尿病綜合管理指南[25]中指出，糖尿病前期會增加ASCVD風險，應該接受生活方式治療和藥物治療，并實行分層管理，滿足一條糖尿病前期標準進行強化減重治療和低風險藥物治療；滿足多條糖尿病前期標準應進行藥物治療。

3.2 怎樣對糖尿病前期人群進行健康教育管理？

教育管理的目標：使糖尿病前期患者充分認識糖尿病前期并掌握糖尿病前期的自我管理能力；通過教育管理提高患者健康素養(yǎng)及依從性，促進臨床干預效果，達到行為上的轉(zhuǎn)變，最終改善臨床結局、健康狀況和生活質(zhì)量。

教育管理的要點：①在健康教育的同時給予患者心理支持，緩解患者壓力，針對患者的心理性格差異，進行有針對性的教育，耐心講解糖尿病前期并不可怕，通過有效改善自身行為生活方式，血糖會發(fā)生逆轉(zhuǎn)甚至恢復到正常水平，要端正思想，樂觀對待，不要恐懼也不要任其發(fā)展；②重視糖尿病前期患者家庭成員的健康教育，鼓勵家庭成員共同參與并督導實施防治計劃；③采取多種教育管理形式，利用短信、電話、信息化平臺等有效化教育；④有經(jīng)濟條件及健康需求者可選擇相應的健康管理機構進行自我管理。

教育管理的實施：

(1)評估：資料收集，包括病情、知識、行為、心理。

(2)發(fā)現(xiàn)問題：找出患者在知識和行為上主要存在的問題。

(3)制訂目標：確定經(jīng)教育后患者在知識和行為上所能達到的目標。

(4)列出計劃：根據(jù)患者情況(初診、隨診)，體現(xiàn)個體化和可行性。

(5)實施：采用具體教育方法和技巧對患者進行教育?；緝?nèi)容：糖尿病前期的自然進程；糖尿病的臨床表現(xiàn)；糖尿病前期的危害及如何防治糖尿病及急慢性并發(fā)癥；糖尿病前期干預及自我管理的重要性；個體化的治療目標；個體化的生活方式干預措施和飲食計劃；規(guī)律運動和運動處方；糖尿病患者的社會心理適應；鼓勵家庭成員共同參與并督導實施防治計劃。

(6)效果評價：反饋頻度、內(nèi)容，制訂下一步教育方案。

3.3 怎樣對糖尿病前期人群進行生活方式干預？

3.3.1 怎樣對糖尿病前期人群進行醫(yī)學營養(yǎng)干預？

(1)目標：通過營養(yǎng)治療達到并維持理想的血糖水平，包括控制血脂異常和高血壓等，提供均衡營養(yǎng)的膳食。具體目標為：使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；每日飲食總熱量至少減少400～500kCal(1kCal=4.184kJ)；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。

(2)制訂飲食計劃：本共識建議合理平衡膳食，能量攝入應符合體重管理目標。每日所需熱量中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。根據(jù)簡單可執(zhí)行的膳食估算法(見表2、表3)控制熱量攝入，平衡營養(yǎng)，均勻分配每日飲食。

體重正常者：按照飲食估算食譜一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/5、2/5、2/5分配或1/3、1/3、1/3分配。

肥胖者：主食、副食攝入量減少10%以上，同時加強體育鍛煉。

(3)飲食注意事項：烹飪時盡量采用植物油，保證不飽和脂肪酸的攝入；適當進食粗糧等富含膳食纖維的食物，同時應計入每日攝入總熱量。

限鹽限酒：建議糖尿病前期患者控制血壓，每日限鹽6g；不建議飲酒，或必須飲酒時計入總熱量，每克酒精可提供7kCal的熱量。

(4)有經(jīng)濟條件或健康需求者可選擇健康管理機構、俱樂部、小組管理，或家庭互助等多種形式提高生活方式干預效果。

表2 每日主食攝取量估算表

表3 每日副食攝取量估算表

表4 運動干預措施

3.3.2 怎樣對糖尿病前期人群進行運動干預？

(1)目標：使超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%，并使體重長期維持在健康水平；中等強度至劇烈強度的體力運動至少保持在150min/周。

(2)干預措施：有氧訓練通過增強胰島素敏感性增加葡萄糖攝取，而不依賴于肌肉質(zhì)量或者有氧代謝能力的改變。抗阻運動訓練可引起的肌肉質(zhì)量增加有利于血糖攝取，并且不依賴于改變肌肉固有的胰島素應答能力。本共識推薦有氧和抗阻運動的聯(lián)合運動干預，多樣的運動形式也避免了運動的單一性，有利于增強患者運動依從性。運動干預措施詳見表4。

(3)有經(jīng)濟條件或健康需求者可選擇健康管理機構、俱樂部、小組管理或家庭互助等多種形式提高生活方式干預效果。

荷蘭干預研究[26]中生活方式干預措施包括：碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入分別占總熱量55%、10%～15%及30%～35%；鼓勵戒煙和限制飲酒；要求每周至少中等強度運動5天，每次運動時間不少于30min；第1年的減重目標為體重的5%～10%。第一年隨訪結果體重和腰圍均有下降，干預組OGTT 2h血糖下降0.8mmol/L，對照組上升0.2mmol/L。

大慶研究[6]中飲食運動干預組每日攝入總熱量為104.65～125.58J/kg(25～30kCal/kg)，碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入分別占總熱量55%～65%、10%～15%及25%～30%，限制飲酒及食糖，鼓勵多吃蔬菜。運動組要求適當增加業(yè)余體力活動，增加的活動量要多于每日1～2個運動單位[1個運動單位相當于消耗334.88kJ(80kCal)]熱量，平均隨訪6年可減少糖尿病發(fā)生率41%。

美國糖尿病預防計劃研究(DPP)[22]：生活方式干預組實行低脂肪、低脂飲食和每周至少快步行走150min，目的使體重減輕7%并維持在此水平。與對照組相比，生活方式干預組糖尿病發(fā)生率降低58%，平均隨訪3.2年，第1年干預組體重下降在4.2kg，對照組為0.8kg。第2年干預組為3.5kg，對照組為0.8kg。研究還觀察到，干預組血壓、空腹和口服75g OGTT 2h血糖以及胰島素水平較對照組明顯下降，糖尿病發(fā)生率降低58%。

《美國糖尿病運動指南》[27]認為體育運動在預防2型糖尿病方面扮演著很重要的角色，至少應該推薦進行2.5h/周的中等強度至劇烈強度的體育運動，作為生活方式改變的一部分來預防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。目前，推薦有氧運動訓練聯(lián)合抗阻運動訓練。2型糖尿病患者進行每周3次的聯(lián)合訓練對于血糖的控制可能比單獨進行有氧運動訓練或抗阻運動訓練有更多的益處[28]。

本共識推薦合理膳食，控制攝入熱量并進行中等強度運動。合理膳食模式指以谷類食物為主，輔以高膳食纖維、低鹽低糖低脂肪的多樣化膳食模式，合理膳食可以降低2型糖尿病風險。膳食估算法簡單易實行，適合大部分人群使用。

3.4 糖尿病前期的藥物干預的時機與原則包括哪些？

本共識建議根據(jù)糖尿病前期進展為糖尿病的風險高低、個體的健康需求/經(jīng)濟和醫(yī)療條件進行分層管理。糖尿病前期人群分層見表5。較低風險者先實施生活方式干預，6個月后未達到控制目標(超重或肥胖者BMI達到或接近24kg/m2，或體重至少下降7%；IFG者空腹血糖＞6.1mmol/L，IGT者OGTT 2h血糖＞7.8mmol/L)，或高血糖進展和(或)無法嚴格遵守生活方式者啟動藥物干預；較高風險或具有健康需求(例如年齡＜60歲)、有經(jīng)濟和醫(yī)療條件者，可考慮在生活方式干預的同時啟動藥物干預。

在糖尿病前期人群中進行藥物干預的臨床試驗顯示，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(thiazolidinediones，TZDs)、GLP-1受體激動劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的風險。其中，二甲雙胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中長期應用的安全性證據(jù)較為充分，在不同糖代謝人群中的推薦劑量見附圖2。

表5 糖尿病前期人群分層

其他人群：應該根據(jù)患者情況，個體化區(qū)別對待。如已患腦心血管疾病(cerebro-cardiovascular disease，CCVD)、老年或超老年、老年癡呆、精神障礙、臟器功能受損、預期壽命＜10年以及老年獨居等的糖尿病前期者，病情差別較大，重點是健康教育、血糖外其他CCVD危險因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對血糖做特別干預。

根據(jù)A H R O報告[29]，不同糖代謝人群進展為糖尿病的相對風險分別為：I F G人群 6.07～9.15；IG T人群 4.35～4.63；IFG合并IGT最高，為9.96～14.95。印度一項研究[30]提出，在同時具有IGT(F PG≥5.6m mol/L，≤6.9mmol/L)+IFG、HbA1c5.7%～6.4%且合并高危因素者，進展為糖尿病的風險更高，建議此類人群在生活方式干預的同時使用藥物干預。美國ADA[31]也建議考慮風險因素，對于糖尿病前期患者，特別是BMI＞35kg/m2、年齡＜60歲、有妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)史的女性，無論生活方式干預能否降低糖化值，均可考慮使用二甲雙胍干預，以預防2型糖尿病的發(fā)生。

新西蘭Auckland干預研究[32]在第1年飲食干預期間，干預組體重下降大于對照組，兩組患IGT或2型糖尿病的比例分別為47%和67%(P＜0.05)，而繼續(xù)隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，兩組患IGT或2型糖尿病的比例已無明顯差別，4年后體重無明顯差別，分析與不能很好地堅持飲食和運動治療有明顯關系。芬蘭糖尿病預防研究[21]中，干預組僅43%達到了減重目標，僅47%飲食脂肪攝入＜30%，僅36%增加了運動強度。美國DPP[22]干預組僅50%達到了減重目標，74%達到了運動目標，部分人無法嚴格遵守飲食運動。藥物干預雖然從經(jīng)濟上和心理上均增加了患者的負擔，但口服藥物使用方便，效果明確，可有效延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的進程。

藥物干預效果：

(1)阿卡波糖：一項雙盲安慰劑對照隨機試驗(STOPNIDDM)[24]結果證明，使用阿卡波糖可以使糖耐量異?；颊?.3年內(nèi)進展為糖尿病的風險降低25%，且有心血管獲益。ACE研究[33]結果表明，在患有冠心病和葡萄糖耐量降低的中國患者中，阿卡波糖雖未降低該類人群的主要不良心血管事件風險，但是降低了糖尿病的發(fā)病率，是我國唯一獲得IGT適應證的藥物。

(2)二甲雙胍：STOP DIABETES研究[23]顯示，與僅接受生活方式治療的患者相比，接受二甲雙胍和吡格列酮治療的患者未來發(fā)生2型糖尿病的風險降低71%，而接受二甲雙胍、吡格列酮和GLP-1受體激動劑治療的患者風險降低88%。DPP研究[22]中納入接受二甲雙胍治療的IGT患者1073例，與安慰劑相比，IGT患者應用二甲雙胍2.8年可使糖尿病發(fā)生相對風險下降31%。并發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在FPG較高的IGT患者中作用顯著，F(xiàn)PG較高(6.1～6.9mmol/L)的IGT患者糖尿病發(fā)生相對風險可下降48%，而FPG較低(5.3～6.0mmol/L)的IGT患者僅下降15%。二甲雙胍對不同BMI水平的IGT患者作用也有所不同，BMI為22～30kg/m2的IGT患者使用二甲雙胍后糖尿病發(fā)生相對風險僅降低3%，BMI為30～35kg/m2的IGT患者降低16%，而BMI≥30kg/m2的人群相對風險降低高達53%。

(3)其他藥物：在ACT NOW研究[34]中，與安慰劑相比，吡格列酮可使IGT患者轉(zhuǎn)化為2型糖尿病的風險降低72%，但會導致體重增加并有水腫反應。其他研究表明，GLP-1受體激動劑、奧利司他在減輕體重和減少糖尿病發(fā)生風險方面也有效。因噻唑烷二酮類不良反應較大，GLP-1受體激動劑尚缺乏長期的安全性分析，故僅限用于進展為2型糖尿病的風險極高且經(jīng)其他傳統(tǒng)的干預方式失敗的患者。

4 糖尿病前期的隨訪

(1)建檔：收集糖尿病前期患者基本信息、體檢表、隨訪記錄表以及其他衛(wèi)生服務記錄表等，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托建立個人檔案。

(2)隨訪：每半年面對面或電話隨訪了解患者飲食運動執(zhí)行情況、有無并發(fā)癥、血糖控制情況、癥狀改善情況等；登記體檢的情況，進行動態(tài)比較，制訂診療方案。

(3)監(jiān)測：每年至少進行1次OGTT檢驗；已進行藥物干預者，每次隨訪時需檢測FPG及餐后2hPG血糖；定期監(jiān)測體重及其他心腦血管疾病危險因素。

5 總結

2型糖尿病已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問題，正如2014年《柳葉刀》雜志分析，糖尿病預防每延遲1年就會增加1000萬糖尿病患者。專家組在循證醫(yī)學證據(jù)基礎上，結合糖尿病防控新形勢制訂本《共識》，希望對我國糖尿病前期臨床干預提供更具實踐性和操作性的指導，以推動糖尿病防控的實際工作。

本《共識》建議在基層醫(yī)療機構、體檢中心和醫(yī)院相關科室開展風險因素評分+OGTT的兩步法篩查，對發(fā)現(xiàn)的糖尿病前期人群積極干預和管理。通過強化健康教育，以更具執(zhí)行性的生活方式干預為基石，根據(jù)干預效果及危險因素分層進一步選擇適當?shù)乃幬锔深A。通過對糖尿病前期患者有效的臨床干預，延緩和預防糖尿病的發(fā)生。

編寫委員會：(略)

附錄

附錄1 糖尿病前期臨床簡易干預流程，見附圖1

附錄2 糖尿病前期藥物干預，見附圖2

附錄3 飲食計劃的制訂

第一，計算理想體重。方法1：理想體重(kg)=身高(cm)－105。在此值±10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖；方法2：BMI 18.5～23.9kg/m2為正常，＜18.5kg/m2屬于消瘦，≥24.0kg/m2屬于超重，≥28.0kg/m2為肥胖。

附圖1 糖尿病前期臨床簡易干預流程

附圖2 糖尿病前期藥物干預

第二，計算每日所需熱量。根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，計算出每日需要從食物中攝入的總熱量，每日所需要的總熱量=理想體重×每公斤體重需要的熱量，詳見附表1。

附表1 不同體力勞動的熱量需求表

附表2 三大營養(yǎng)物質(zhì)提供熱能百分比及換算

附錄3 中國糖尿病風險評分表

第三，分配三大營養(yǎng)物質(zhì)的攝取(附表2)。

第四，按照飲食估算法合理分配膳食。

第五，飲食注意事項。

⑴脂肪酸的攝入：一般來說，動物性脂肪主要含飽和脂肪酸，植物性脂肪則主要含不飽和脂肪酸。建議采用低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸的飲食方案，烹飪時盡量采用植物油，使飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。

⑵膳食纖維的攝入：膳食纖維具有降低餐后血糖、調(diào)血脂、改善葡萄糖耐量的作用。豆類、富含纖維的谷物類、水果、蔬菜和全谷物食物均為膳食纖維的良好來源。建議適當進食粗糧等富含膳食纖維的食物，同時應計入每日總熱量。

⑶限鹽限酒：建議糖尿病前期患者控制血壓，每日限鹽6g；不建議飲酒，或必須飲酒時計入總熱量，每克酒精可提供7kCal的熱量。

附錄4 中國糖尿病風險評分表，見附表3

附錄5 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法

⑴晨7～9時開始，受試者空腹(8～10h)后口服溶于300mL水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每千克體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內(nèi)服完。

⑵從服糖第1口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖。

⑶試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但無須絕對臥床。

⑷血標本應盡早送檢。⑸試驗前3d內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。⑹試驗前停用可能影響OGTT的藥物，如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3～7d。

附錄6 隨訪記錄表，見附表4

附表4 隨訪記錄表