三子養(yǎng)親湯加味聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療COPD穩(wěn)定期療效觀察

王朝暉，范存建，李冬梅，王 偉，盧順林

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展［1］。COPD反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致肺功能持續(xù)下降，急性發(fā)作又是患者死亡的重要原因，因此，COPD穩(wěn)定期的防治尤為重要［2］。西醫(yī)學(xué)對(duì)COPD穩(wěn)定期采用常規(guī)化治療，雖有一定療效，但仍不能防止其進(jìn)一步惡化。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治COPD方面效果明顯，三子養(yǎng)親湯加味是筆者防治COPD的經(jīng)驗(yàn)方，能夠緩解臨床癥狀，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受能力，顯著提高患者的生活質(zhì)量。本研究觀察三子養(yǎng)親湯加味聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期的臨床療效及對(duì)肺功能的影響，并與單純噻托溴銨治療48例作療效對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 96例觀察病例均為2016年3月至2017年11月南寧市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診及病房收治并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組48例。治療組男性27例，女性 21例；年齡 51～73（62.87±9.35）歲；病程 7～15（12.63±3.84）年；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)19例。對(duì)照組男性25例，女性23例；年齡51～74（63.04±8.39）歲；病程 7～15（12.17±3.51）年；肺功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)21例。兩組治療觀察期間均無(wú)脫落病例，兩組患者性別、年齡、病程、肺功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［3］關(guān)于COPD穩(wěn)定期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷要點(diǎn)：有慢性咳嗽、咯痰和（或）呼吸困難等癥狀，并結(jié)合危險(xiǎn)因素、暴露史及肺功能等綜合判斷，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，再依據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）進(jìn)行肺功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)：FEV1%≥80%；Ⅱ級(jí)：50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ級(jí)：30%≤FEV1%＜50%；Ⅳ級(jí)∶FEV1%＜30%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》［4］中氣虛痰阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸滿(mǎn)，咳嗽咯痰，短氣喘息，脘痞納少；次癥：畏風(fēng)易汗，倦怠乏力，聲低氣怯，大便粘膩不爽；舌淡或淡胖，苔白膩，脈滑。具備主癥3個(gè)以上和次癥2個(gè)以上者，結(jié)合舌脈可予辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述COPD穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣虛痰阻型辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③受試者自愿參加，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺癌、刺激性氣體等引起慢性咳嗽或氣流受限者；②合并有嚴(yán)重心、腦、肝、腎和其他系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及精神障礙者；③妊娠及哺乳期女性；④過(guò)敏體質(zhì)者；⑤觀察過(guò)程中COPD病情加重者；⑥無(wú)法按照方案進(jìn)行治療、檢查者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予用藥指導(dǎo)及相關(guān)健康宣教，包括飲食、起居、運(yùn)動(dòng)等。予噻托溴銨粉吸入劑（德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20140933），使用藥粉吸入器吸入1粒（18 μg）膠囊，每日1次，療程為3個(gè)月。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服三子養(yǎng)親湯加味。藥物組成：黃芪30 g，紫蘇子12 g，白芥子9 g，萊菔子 9 g，茯苓 12 g，白術(shù) 15 g，陳皮 9 g，五味子 10 g，甘草6 g。中藥均由南寧市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，并由煎藥房統(tǒng)一煎藥。每日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，療程為3個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中癥狀分級(jí)量化表，采取癥狀計(jì)分法于患者治療前后評(píng)定中醫(yī)證候積分，主癥按無(wú)、輕、中、重分別計(jì) 0、2、4、6 分；次癥計(jì) 0、1、2、3 分，最后統(tǒng)計(jì)證候總積分。②肺功能指標(biāo)：于治療前后采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)肺功能儀（Care Fusion）測(cè)定用力肺活量（FVC）、第 1秒用力肺活量（FEV1）、第 1秒用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）和FEV1/FVC。③6分鐘步行距離。6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）［6］：患者在步行試驗(yàn)開(kāi)始前休息30 min，計(jì)時(shí)后患者開(kāi)始在醫(yī)院走廊盡快行走，患者可自行調(diào)整速度（停止或靠墻休息），好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行走，直到6min結(jié)束后記錄行走總距離。④安全性指標(biāo)：于治療前后檢查血、尿、糞便常規(guī)，肝功能、腎功能和心電圖。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定。療效指數(shù)（N）=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，N≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤N＜90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤N＜70%；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，N＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。

3.3.3 兩組治療前后6MWT結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

3.4.4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表1 兩組療效比較 （例）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組差值比較，P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后 差值治療組 48 40.63±12.75 19.36±7.16① 21.27±9.56②對(duì)照組 48 39.58±11.92 31.46±11.44① 8.12±3.87

表3 兩組治療前后6MWT結(jié)果比較 （m，±s）

表3 兩組治療前后6MWT結(jié)果比較 （m，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 48 298.65±16.42 341.27±18.56①②對(duì)照組 48 295.74±14.83 322.51±17.94①

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s）

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別 n 時(shí) 間 FEV1（L）FEV1% FEV1/FVC（%）治療組 48 治療前 1.22±0.53 51.62±12.54 50.16±10.85治療后 1.65±0.61①② 63.37±14.67①② 59.46±12.92①②治療前 1.24±0.47 52.36±13.46 49.36±10.18對(duì)照組 48 治療后 1.49±0.55① 58.84±15.72① 55.07±11.64①

4 討論

COPD作為呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和死亡率均居高不下，據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO估算，全世界約有6億人罹患COPD，在全球致死性疾病中排名第四［3］。關(guān)于COPD的發(fā)病機(jī)制至今仍未完全闡明，西醫(yī)認(rèn)為本病是復(fù)雜環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制為炎癥機(jī)制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)功能失調(diào)等參與其發(fā)生、發(fā)展［1］。目前，西醫(yī)對(duì)COPD的主要治療措施為早期干預(yù)各種危險(xiǎn)因素，采取對(duì)癥治療，應(yīng)用祛痰劑、支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等緩解臨床癥狀，短期治療雖有一定療效，但長(zhǎng)期用藥易產(chǎn)生耐藥性，且不能防止其進(jìn)一步惡化。因此，對(duì)COPD穩(wěn)定期進(jìn)行有效治療、預(yù)防反復(fù)發(fā)作對(duì)COPD患者有重要意義。噻托溴銨作為長(zhǎng)效選擇性抗膽堿能藥，能安全有效地?cái)U(kuò)張支氣管。COPD患者通過(guò)膽堿能途徑誘發(fā)支氣管收縮，導(dǎo)致氣道重塑，而噻托溴銨選擇性作用于M1、M3受體，降低膽堿能神經(jīng)張力，使氣道舒張，氣道阻力減輕，從而改善COPD患者的肺通氣功能［7-8］。

根據(jù)臨床證候特點(diǎn)，COPD多歸屬中醫(yī)學(xué)的“喘證”“肺脹”等病證范疇?！鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿(mǎn)而喘咳?！薄兜は姆āた人浴吩唬骸胺蚊浂?，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”筆者在參閱大量相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，多因久病肺脾腎氣虛，痰濁阻肺而成，每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇。法隨證立，筆者提出“益氣化痰降逆”為治療法則，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本兼治，自擬三子養(yǎng)親湯加味治療，藥物組成有黃芪、紫蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓、白術(shù)、陳皮、五味子、甘草等。方中重用黃芪，益氣補(bǔ)肺健脾、升清陽(yáng)利水濕，相關(guān)藥理研究表明［9-10］：大劑量黃芪能增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激損傷程度。紫蘇子能降氣行痰，使氣降而痰不上逆；白芥子善溫肺利氣，寬膈豁痰；萊菔子能消食導(dǎo)滯，氣行則痰化，“三子”皆為行氣消痰之品，“以消為補(bǔ)”，三者合用，氣順痰消，喘嗽自平。茯苓、白術(shù)健脾益氣、利水滲濕。五味子補(bǔ)肺納腎、益氣生津，補(bǔ)肺腎之不足。陳皮行氣消痰，降逆平喘，甘草補(bǔ)脾益肺，調(diào)和諸藥。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，標(biāo)本兼治，全方共奏益氣化痰降逆之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率為89.58%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)，在中醫(yī)證候積分、肺功能、6 min步行距離等指標(biāo)的改善方面，治療組也顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。本觀察結(jié)果提示，三子養(yǎng)親湯加味聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療COPD穩(wěn)定期的療效確切，能夠明顯緩解臨床癥狀并改善肺功能，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)需要注意，由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間相對(duì)較短，循證證據(jù)強(qiáng)度尚待提高，療效有待大樣本或多中心合作的長(zhǎng)期預(yù)后研究的進(jìn)一步證實(shí)，上述不足可作為今后的重點(diǎn)方向深入研究。