甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影及相關(guān)病理形態(tài)結(jié)構(gòu)研究

陶玲玲 樊金芳 李偉偉 吳 敏 陸采葑 周偉

近年來，隨著甲狀腺癌發(fā)病率的不斷上升[1]，甲狀腺疾病受到越來越多的學(xué)者廣泛關(guān)注，在這個背景下，甲狀腺疾病的診斷能力顯得尤為重要。對于甲狀腺常規(guī)超聲具有可疑征象的患者，有研究證實超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)在判斷良惡性方面具有較高的準(zhǔn)確性[2]，由此也避免了臨床上很多不必要的活檢。事實上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)不同的CEUS 模式都是基于結(jié)節(jié)不同的病理形態(tài)結(jié)構(gòu)[3-4]。本研究旨在觀察顯微鏡下可疑結(jié)節(jié)的周邊及內(nèi)部病理形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，探尋其與超聲造影模式指標(biāo)之間的相關(guān)性。

方 法

1.一般資料

回顧性分析自2015 年4 月至2016 年12 月期間擬行外科手術(shù)的151 例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者；其中男35 例，女115 例，年齡23 ～81 歲（平均年齡50.4±12.7 歲），結(jié)節(jié)大小3.9 ～61.0mm（平均大小19.1±12.2mm）。86 個結(jié)節(jié)位于右側(cè)，64 個結(jié)節(jié)位于左側(cè)，1 個結(jié)節(jié)位于峽部。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前先簽署超聲造影知情同意書后行CEUS 檢查；②為一個超聲切面內(nèi)能同時顯示完整結(jié)節(jié)；③取得最終手術(shù)病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CEUS 顯示整體無灌注結(jié)節(jié)；②CEUS 圖像不滿意。

2.儀器與方法

采用Esaote Mylab90（Esaote， Genoa， Italy）彩超儀，常規(guī)超聲采用線陣探頭LA523（頻率4 ～13 MHz），灰階超聲造影采用LA522（頻率3 ～9 MHz），機械指數(shù)（MI）0.06，直接聲壓(DP)50 KPa。首先對病灶進行常規(guī)超聲檢查，選擇縱切面時能量多普勒顯示血流最豐富的切面作為超聲造影觀察切面，啟動超聲造影成像模式，對比劑使用聲諾維(SonoVue， Bracco， Italy) 1.2ml 經(jīng)肘部淺靜脈團注，繼以10.0ml生理鹽水快速沖洗。囑患者平靜呼吸，探頭固定不動，存儲3 分鐘，所有造影動態(tài)圖像儲存于硬盤。

3.造影圖像分析

回放超聲造影動態(tài)圖像，觀察超聲造影的指標(biāo)包括增強強度（高或等/低）、增強均勻性(均勻/不均勻)、有無環(huán)形增強(有/無)、結(jié)節(jié)增強快慢(同步或快/慢)及消退快慢(慢或同步/快)；增強程度及增強、消退的速度的參考區(qū)域是結(jié)節(jié)周邊的甲狀腺組織，局部無增強及點狀增強歸類為低灌注[5-6]。所有病例由兩位高年資醫(yī)師（具有豐富甲狀腺常規(guī)超聲及超聲造影經(jīng)驗，工作經(jīng)驗均6 年以上）在不知病理結(jié)果的前提下進行回顧性分析。

4.病理形態(tài)結(jié)構(gòu)分析

每個結(jié)節(jié)最大徑附近選取等間距的五張病理組織切片，由兩位經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師對每一個結(jié)節(jié)的病理切片進行綜合組織學(xué)分析，意見不統(tǒng)一時討論決定，每張切片均在高倍及低倍的顯微鏡下分別觀察，觀察內(nèi)容包括：①結(jié)節(jié)周邊組織主要構(gòu)成：纖維成分多或血管成分多；②結(jié)節(jié)周邊血管：粗大為主或纖細為主；③結(jié)節(jié)內(nèi)部血管：粗大為主或纖細為主，其中粗大血管為可顯示管腔樣結(jié)構(gòu)的血管，纖細血管為顯示裂隙狀改變的血管。

5、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料樣本中均數(shù)的確定采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

甲狀腺良性結(jié)節(jié)79 個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫73個、甲狀腺腺瘤5 個、橋本甲狀腺炎1 個；惡性結(jié)節(jié)72 個，乳頭狀癌72 個（其中乳頭狀癌濾泡型5 個）。

2.病理形態(tài)結(jié)構(gòu)分析指標(biāo)與甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性分析

甲狀腺結(jié)節(jié)周邊血管粗細及周邊組織主要構(gòu)成在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗細程度在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在周邊血管以粗大為主的甲狀腺結(jié)節(jié)組內(nèi)，良性占63.9%（53/83），惡性占36.1%（30/83），在周邊血管纖細為主的甲狀腺結(jié)節(jié)組內(nèi)，良性占38.2%（26/68），惡性占61.8%（42/68）。在結(jié)節(jié)周邊纖維成分多的甲狀腺結(jié)節(jié)組內(nèi)，良性占39.7%（46/116，）惡性占60.3%（70/116），在結(jié)節(jié)周邊以血管成分多的甲狀腺結(jié)節(jié)組內(nèi)，良性占94.3%（33/35），惡性占5.7%（2/35）（表1，圖1）。

表1 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)成分分析

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)周邊情況與超聲造影環(huán)形增強的關(guān)系

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)組織病理學(xué)內(nèi)部血管與超聲造影增強均勻性的關(guān)系

圖1 A.甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫周邊以血管為主(箭頭所示為血管組織)；B.甲狀腺乳頭狀癌周邊以纖維為主(箭頭所示為纖維組織)；C.甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫周邊以粗大血管為主（箭頭所示為粗大血管）；D.甲狀腺乳頭狀癌周邊以纖細血管為主（箭頭所示為纖細血管）。上述圖均為HE×40 倍。

3.病理形態(tài)結(jié)構(gòu)分析指標(biāo)與超聲造影觀察指標(biāo)之間的相關(guān)性

結(jié)節(jié)周邊組織主要構(gòu)成、周邊血管的粗細程度在有無環(huán)形增強組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），無環(huán)形增強的結(jié)節(jié)周邊以纖維成分為主（81.74%，94/115），有環(huán)形增強的結(jié)節(jié)周邊以粗大血管為主（72.22%，26/36）（表2）。

各病理形態(tài)結(jié)構(gòu)分析指標(biāo)與結(jié)節(jié)增強快慢及消退快慢兩兩間均沒有相關(guān)性（P＞0.05）；結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗細程度與增強強度、增強均勻性沒有相關(guān)性（P＞0.05），無論增強均勻與否，強度高低，內(nèi)部血管多以纖細為主（表3）。

討 論

CEUS 是通過對比劑來增強血液的背向散射，使血流清楚顯示，從而達到對某些疾病進行鑒別診斷目的的一種技術(shù)。CEUS 可以提供 甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管影像學(xué)特征，這是常規(guī)超聲所不具備的。Schleder 等[7]研究得出甲狀腺良性結(jié)節(jié)多數(shù)在造影延遲期持續(xù)存在邊緣灌注，說明甲狀腺良性結(jié)節(jié)周邊多以血管成分為主，這與本研究結(jié)果相一致，在結(jié)節(jié)周邊以血管成分多的甲狀腺結(jié)節(jié)組內(nèi)，良性占比高達94.3%（33/35）。

Zhang 等[8]認為環(huán)形增強是甲狀腺良性結(jié)節(jié)所具備的特征性表現(xiàn)，從病理背景來看，它是在甲狀腺腫的基礎(chǔ)上反復(fù)增生和復(fù)原而形成的，當(dāng)多個結(jié)節(jié)擠壓時，結(jié)節(jié)周邊可出現(xiàn)由于壓迫或血管重構(gòu)而形成的暈，故造影可呈現(xiàn)環(huán)形增強，對比鏡下組織學(xué)，結(jié)節(jié)周邊血管粗大為主的組內(nèi)，良性結(jié)節(jié)占多數(shù)（63.9%，53/83），超聲造影有環(huán)形增強的組內(nèi)，良性結(jié)節(jié)可達94.6%（35/37）且周邊以粗大血管為主（72.22%，26/36），說明正是因為良性結(jié)節(jié)周邊多以粗大血管為主，所以形成了甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲造影顯示有環(huán)形增強的圖像特征。

周明煬等[9]研究結(jié)果顯示鏡下甲狀腺癌多數(shù)周邊出現(xiàn)了明顯的纖維包膜，而這種纖維包膜在一定程度上限制了腫瘤的生長。本研究中在結(jié)節(jié)周邊以纖維成分多的組內(nèi)，惡性結(jié)節(jié)占多數(shù)（60.3%，70/116），在此基礎(chǔ)上，進一步得出無環(huán)形增強的結(jié)節(jié)周邊以纖維成分為主的結(jié)果（81.74%，94/115），解釋了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影多表現(xiàn)為無環(huán)形增強的病理基礎(chǔ)。Schleder 等[7]研究中也提到了甲狀腺惡性結(jié)節(jié)大部分在造影延遲期邊緣灌注基本清除，也進一步證實了甲狀腺癌周邊多以纖維為主的結(jié)論。

本研究顯示增強均勻度、增強強度與結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗細程度均無相關(guān)性，說明僅結(jié)節(jié)內(nèi)部血管的粗細程度指標(biāo)并不能反應(yīng)造影增強均勻度及強度，其相關(guān)的病理學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)有待于深入挖掘。另外本研究還得出結(jié)節(jié)內(nèi)部血管粗細程度在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管也多以纖細為主，這與張巖等[10]研究得出的CDFI 技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中以內(nèi)部或周邊點狀、短棒狀血流信號為主的結(jié)論異曲同工，對于良性結(jié)節(jié)內(nèi)部血管特征有待于進一步研究。本文還存在的不足：①病理學(xué)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)指標(biāo)有待于完善；②病例數(shù)小，有待于擴充樣本。

總之，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影觀察指標(biāo)有其一定的病理學(xué)形態(tài)基礎(chǔ)，臨床上有必要將超聲造影作為甲狀腺術(shù)前的常規(guī)診斷方法，降低不必要的良性結(jié)節(jié)手術(shù)率。