MSCT 在小腸腫瘤影像診斷中的價(jià)值探討

楊紅兵 劉小琨 溫從香 雷雨嫣 王 艷 趙小虎

原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率較低，僅占所有胃腸道腫瘤的3%～6%[1]。小腸腫瘤性疾病以惡性居多，占75%[2]。由于解剖位置的特殊，病變起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查手段較難取得有價(jià)值的資料而傳統(tǒng)影像學(xué)檢查提供的診斷信息有限，易漏診[3]。MSCT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)不僅可清晰地顯示腸壁本身病變，還可以顯示腸腔外、周圍毗鄰臟器及淋巴結(jié)的情況，可以很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)影像檢查以及內(nèi)鏡觀察的不足之處。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理確診的20例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床及影像資料，探討多層螺旋CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在診斷原發(fā)性小腸腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1. 臨床資料

搜 集2010 年10 月-2018 年9 月 期 間 上 海 市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院經(jīng)CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查和手術(shù)病理證實(shí)的20 例小腸腫瘤，其中男13 例，女7 例。年齡17 ～81 歲，平均50.6 歲。臨床癥狀主要為腹脹11例，消化道出血9 例，腹痛不適者16 例，腸梗阻6 例，含腸套疊3 例，腹部腫塊9 例，其次有消瘦、貧血、發(fā)熱等，患者可先后或同時(shí)存在幾種癥狀。

2. 腸道準(zhǔn)備及掃描方法

對(duì)無腸梗阻癥狀患者在檢查前2 天開始采用少渣飲食，檢查前1 天采用流質(zhì)飲食，檢查當(dāng)日禁食，掃描前1 小時(shí)每隔15min 分次飲水500ml，總量共1800 ～2000ml，以使小腸擴(kuò)張。對(duì)疑似有腸梗阻患者直接增強(qiáng)動(dòng)態(tài)掃描。使用GE Bright speed 16 層螺旋CT 掃描，掃描條件：層厚7.5mm，螺距1.5，管電壓120kV，電流280mAs。掃描方式為一次屏氣不間斷掃描，腹部增強(qiáng)掃描，注射非離子型對(duì)比劑，用高壓注射器經(jīng)靜脈給藥，靜脈團(tuán)注碘佛醇（320mg I/ml）80 ～100ml，注射速度2.5 ～3.5ml/s。分別于注射后28s、70s、3min 進(jìn)行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期增強(qiáng)掃描。掃描范圍：自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。

3. 圖像分析

將原始橫斷面圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重組后送至ADW4.5 工作站進(jìn)行圖像后處理，重組層厚1.25mm，行多平面重組（MPR）觀察，由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師共同分析，內(nèi)容包括病變的部位、大小、強(qiáng)化特點(diǎn)、病變與腸壁及腸系膜關(guān)系、周圍淋巴結(jié)情況及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

結(jié) 果

本組20 例患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中小腸淋巴瘤5 例，間質(zhì)瘤6 例，腺癌4 例，淋巴管瘤1 例，腸系膜纖維瘤病1 例，脂肪瘤3 例。其中3 例病變位于十二指腸，7 例病變位于空腸，10 例病變位于回腸，11 例病變累及腸系膜。

小腸淋巴瘤5 例，病變均位于回腸，腸管之間互相粘連，累及腸壁范圍較為廣泛，病變腸壁均有不同程度的增厚，但仍能保持一定的擴(kuò)張度，其中3 例病例中病變區(qū)腸腔呈“動(dòng)脈瘤”樣擴(kuò)張，具有一定的特征性（圖1A-B），增強(qiáng)掃描后病灶強(qiáng)化呈緩慢上升型。管壁尚柔軟，未見梗阻征象。小腸間質(zhì)瘤6 例，其中4 例為良性間質(zhì)瘤，2 例為惡性間質(zhì)瘤，表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，1 例位于十二指腸腔內(nèi)，增強(qiáng)掃描后腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化（圖2），1 例位于回腸，見不規(guī)則腫塊，與周圍組織分解不清，增強(qiáng)后病灶明顯強(qiáng)化，中央見囊變壞死區(qū)，4 例發(fā)生于空腸，其中1 例表現(xiàn)為空腸不均質(zhì)團(tuán)塊影，增強(qiáng)后見“彈簧狀”分層結(jié)構(gòu)，腸系膜血管延續(xù)至內(nèi)，中心見類圓形軟組織腫塊影，病灶明顯持續(xù)強(qiáng)化，近端腸管見擴(kuò)張、氣液平等腸梗阻征象。小腸腺癌4 例，2 例發(fā)生于十二指腸降段，空腸及回腸各1 例，其主要表現(xiàn)為腸腔局部軟組織腫塊，病變區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，腸壁僵硬，內(nèi)緣欠光滑，腸腔狹窄，3 例均有腸周淋巴結(jié)腫大，2 例并發(fā)腸梗阻，增強(qiáng)掃描后腫瘤動(dòng)脈期較為明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲強(qiáng)化減弱。小腸淋巴管瘤1 例，病變位于回腸，CT 表現(xiàn)呈囊實(shí)性腫塊，以囊性為主，見分隔，增強(qiáng)后囊性部分無強(qiáng)化，CT值約15HU，實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，CT 值約45HU，腸系膜血管穿行病灶中央，血管未見侵犯及閉塞等破壞征象，病灶與部分回腸分界不清，腸腔變窄（圖3A ～C）。小腸系膜纖維瘤病伴感染1 例，病變位于回腸，CT 表現(xiàn)為中腹部囊實(shí)性腫塊，囊內(nèi)含少許氣體影，周圍少許滲出性改變，增強(qiáng)后囊性部分無強(qiáng)化，CT 值約12HU，實(shí)性部分呈緩慢上升型強(qiáng)化，CT 值約85HU，與部分回腸分界不清，未見梗阻征象（圖4A ～C）。小腸脂肪瘤3 例，伴發(fā)腸套疊2例，病變位于回腸2 例，空腸1 例，伴發(fā)腸套疊者見不均質(zhì)團(tuán)塊影，呈“靶征”，中央見橢圓形脂肪密度影，邊界清，近端腸腔擴(kuò)張，表現(xiàn)為腸梗阻征象（圖5A、B）。

圖3 女，38 歲，回腸及系膜淋巴管瘤。囊實(shí)性腫塊邊界較清，內(nèi)見腸系膜血管穿行（白箭），病灶累及系膜緣腸壁與腸系膜，腸腔變窄。

圖4 女，35 歲，腸系膜纖維瘤病 。囊實(shí)性病灶內(nèi)見少許氣體影（白箭），實(shí)性部分呈緩慢上升型強(qiáng)化，病灶周圍少許滲出性模糊影，臨近小腸環(huán)固定、包繞、推移（黑箭）。

圖5 男，75 歲，回腸脂肪瘤伴腸套疊。末段回腸順行性套入回盲部，呈“靶征”，中央見類圓形脂性病灶（白箭），邊界清，無強(qiáng)化，重建見套入腸壁反折形成的三層結(jié)構(gòu)（黑箭）。

討 論

小腸腫瘤比較常見的有淋巴瘤、間質(zhì)瘤、腺癌、脂肪瘤等，較少見的包括纖維瘤病、海綿狀淋巴管瘤等。小腸腫瘤早中期臨床癥狀隱匿，且并發(fā)癥易掩蓋原發(fā)病，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已至晚期[4]，而能否早期診斷、準(zhǔn)確術(shù)前臨床分期直接影響到治療方案的確定和預(yù)后的判斷，因此術(shù)前診斷極為重要。

小腸淋巴瘤主要見于空、回腸，特別是回腸末段，十二指腸少見，這與空、回腸段淋巴組織較多有一定關(guān)系。腸腔管壁增厚和腔內(nèi)外軟組織腫塊是小腸淋巴瘤的主要表現(xiàn)，腸壁呈環(huán)形廣泛性增厚、腸腔呈“動(dòng)脈瘤樣”擴(kuò)張更是淋巴瘤的特征性CT 改變，通常還伴有腸系膜淋巴結(jié)不同程度腫大、融合，當(dāng)腫塊較大時(shí)，可以包埋腸管、腸系膜，呈“夾心面包征”或“三明治征”[5]。腸壁呈不同程度增厚，但是腸壁仍能保持一定的柔軟度。增強(qiáng)掃描后腫塊于動(dòng)脈期、靜脈期呈輕度持續(xù)性強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化曲線呈“緩慢上升型”[6]。

小腸間質(zhì)瘤為一組獨(dú)立起源于胃腸道原始間葉組織、具有多分化潛能的腫瘤，多見于空、回腸，十二指腸少見[7-8]。腫塊大多呈類圓形腫塊，部分呈分葉狀，邊界較清晰，病變可向腔內(nèi)外及肌壁間生長，向腔外生長多見，腫塊內(nèi)部可發(fā)生出血、囊變、壞死。增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)質(zhì)性部分在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，靜脈期掃描呈持續(xù)強(qiáng)化，腫瘤強(qiáng)化曲線呈“快速上升-平臺(tái)型”改變。當(dāng)腫瘤對(duì)周圍臟器有侵犯、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)，則提示為惡性間質(zhì)瘤。本組病例2 例術(shù)后證實(shí)為惡性間質(zhì)瘤，1 例發(fā)生腸套疊導(dǎo)致腸梗阻。

小腸腺癌是最常見的小腸惡性腫瘤，好發(fā)于十二指腸，與十二指腸黏膜下腺體豐富及膽汁中的某些膽酸在細(xì)菌作用下的降解產(chǎn)物有致癌作用有關(guān)[9]。本組4 例病例2 例起源于十二指腸降段，發(fā)生于空腸及回腸各一例。表現(xiàn)為小腸腸腔內(nèi)單發(fā)息肉狀、菜花狀軟組織腫塊影，以腔內(nèi)生長方式為主，病變區(qū)腸壁有不規(guī)則增厚，腸壁僵硬，腸腔狹窄，較易合并腸梗阻[10]。增強(qiáng)后腫瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化較門脈期明顯，延遲掃描病變強(qiáng)化程度減退明顯，總體上為“快進(jìn)快出”，呈“流出型”改變。小腸腺癌惡性程度較高，在早期可發(fā)生局部或腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

小腸淋巴管瘤系胚胎發(fā)育過程中原始淋巴囊與淋巴系統(tǒng)隔絕后發(fā)生增殖、擴(kuò)張和結(jié)構(gòu)紊亂而形成腫瘤樣的畸形，但也有作者認(rèn)為其發(fā)生與外傷、淋巴管阻塞等因素有關(guān)，目前尚無定論[11]。組織學(xué)上分單純性、海綿狀及囊性三種類型[12]。CT 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)腫塊，通常為囊性腫塊，密度為水樣或脂肪密度。囊內(nèi)含有游離碎塊及脂肪密度液體是腸系膜淋巴管瘤的特征表現(xiàn)[13]。本例為海綿狀淋巴管瘤，累及腸壁全層及該段腸系膜，罕見。

腸系膜纖維瘤病是一種原發(fā)性的腸系膜腫瘤，以纖維母細(xì)胞異常增生為特征交界性病變，以浸潤性生長和局部復(fù)發(fā)且不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主要臨床特點(diǎn)[14]。多發(fā)生于中青年，男女發(fā)病比例約為5：7。小腸系膜為最常發(fā)病部位，相鄰腸段的腸壁一般不被侵犯，偶爾侵及腸壁、腸系膜根部及鄰近器官，而結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜及后腹膜較少發(fā)病[15-16]。CT 表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)邊界清楚軟組織密度腫塊，多數(shù)較大，密度一般均勻，與肌肉密度相當(dāng)，增強(qiáng)后緩慢上升型強(qiáng)化，可出現(xiàn)低密度囊變壞死區(qū)，常見小腸環(huán)的固定、包繞和受壓推移。本病例伴發(fā)囊變及繼發(fā)感染。

小腸脂肪瘤是常見良性腫瘤，表現(xiàn)為向腸腔內(nèi)生長類圓形腫塊，腫塊密度均一，具有特異性脂肪密度，較易診斷，本例2 例由脂肪瘤引發(fā)腸套疊致腸梗阻。

總之，MSCT 具有檢查快捷、方便、無痛苦、無盲區(qū)，患者容易接受，彌補(bǔ)了腸鏡及傳統(tǒng)影像檢查的不足，可以很好地觀察腸壁內(nèi)外結(jié)構(gòu)變化、病灶的強(qiáng)化方式、累及的范圍、腸系膜及腹膜后淋巴結(jié)腫大情況以及腹腔臟器轉(zhuǎn)移情況，是診斷小腸腫瘤實(shí)用而重要的檢查方法，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。