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    功能性消化不良病兒應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合多潘立酮的胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析

    2019-05-05 09:24:16楊麗萍
    安徽醫(yī)藥 2019年5期
    關(guān)鍵詞:病兒多潘立酮胃竇

    楊麗萍

    作者單位:石家莊市第三醫(yī)院兒科,河北 石家莊 050000

    功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)在小兒消化內(nèi)科最常見(jiàn),是指持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的上腹痛、早飽、厭食等消化功能障礙癥狀[1],并排除器質(zhì)性疾病的一組臨床癥候群。目前本病發(fā)病機(jī)制不清,被認(rèn)為是飲食、胃酸的分泌、Hp感染、消化道運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟異常等多個(gè)因素綜合作用的結(jié)果[2]。長(zhǎng)期可影響病兒營(yíng)養(yǎng)的攝入,導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,并出現(xiàn)神經(jīng)癥和焦慮癥等一系列心理癥狀[3]。迄今尚無(wú)特效藥物,故治療目的在于消除癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。小兒FD常用藥物有促胃動(dòng)力藥(多潘立酮等)、抑酸藥(奧美拉唑等)、根除Hp藥(抗生素)以及腸道益生菌(乳酸桿菌)等[5]。調(diào)節(jié)胃腸菌群藥物雙歧桿菌三聯(lián)活菌與多潘立酮合用,能有效提高對(duì)FD臨床治療效果[6],但聯(lián)用更具有優(yōu)勢(shì)的作用機(jī)制并未闡明。本研究從胃腸激素和胃動(dòng)力方面著手,以探索雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合多潘立酮治療小兒FD可能的作用機(jī)制?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料研究對(duì)象來(lái)自2015年6月至2016年8月石家莊市第三醫(yī)院兒科門(mén)診收治的108例功能性消化不良病兒,根據(jù)就診時(shí)電腦自動(dòng)生成的隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組,1∶1隨機(jī)分成對(duì)照組與治療組,每組54例。其中,對(duì)照組男30例,女24例,年齡(8.5±1.1)歲,年齡范圍為7~14歲,病程(3.7±0.5)個(gè)月,病程范圍為2~6個(gè)月,體質(zhì)量(29.4±4.1)kg;治療組男28例,女26例,年齡(8.6±1.1)歲,年齡范圍為7~14歲,病程(3.8±0.5)個(gè)月,病程范圍為2~7個(gè)月,體質(zhì)量(29.5±4.2)kg。兩組病兒在性別、年齡、病程及體質(zhì)量等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見(jiàn)表1。

    表1 兩組功能性消化不良病兒臨床資料比較

    1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 兒童FD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)兒童功能性消化不良診斷和治療共識(shí)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):消化不良癥狀至少2個(gè)月,每周出現(xiàn)1次,并符合以下條件:(1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛或不適、早飽、噯氣、惡心、嘔吐、反酸;(2)癥狀在排便后不能緩解,或癥狀發(fā)作與排便頻率或糞便性狀的改變無(wú)關(guān);(3)無(wú)炎癥性、解剖學(xué)、代謝性或腫瘤性疾病的證據(jù)可解釋病兒的癥狀。

    1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合臨床兒童FD診斷標(biāo)準(zhǔn)及RomeⅡ[8]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡7~14歲,性別不限;(3)本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求,病兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

    1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肝、腎功能疾病和全身疾病者;(2)劇烈且急性發(fā)作的腹痛,不能除急腹癥者,或頻繁嘔吐者;(3)萎縮性胃炎、食管狹窄、腸道感染、膽管系統(tǒng)疾病或胃腸潰瘍外科手術(shù)史;(4)存在心理與精神因素不能配合者;(5)入選前1周服用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、中藥等抑制胃酸分泌的藥物;(6)活動(dòng)性佝僂病需服大量維生素D者;(7)存在試驗(yàn)藥物禁忌者。

    1.3 干預(yù)措施均根據(jù)病兒臨床表現(xiàn)采取止嘔、緩解腸胃痙攣,有嚴(yán)重脫水電解質(zhì)紊亂給予靜脈補(bǔ)液,口服乳酶生,便秘者開(kāi)塞露通便,避免劇烈體力活動(dòng),指導(dǎo)食松軟易消化食物等綜合措施。對(duì)照組予多潘立酮片(嗎丁啉,西安楊森制藥有限公司,批號(hào)X 20150210)口服,每天3次,每次10 mg;治療組在上述基礎(chǔ)上再予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康,上海信誼藥廠有限公司,批號(hào)H 2015J 102,規(guī)格每粒0.21 g)口服2粒/次,2次/天,飯后30 min溫水服用。均連續(xù)治療4周,并保證治療期間不服用其他健脾和胃止痛藥物。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1胃腸激素水平 使用放射免疫法檢測(cè)血清胃動(dòng)素(motilin,MTL),試劑盒購(gòu)自北京樂(lè)博生物科技有限公司;使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP),試劑盒均購(gòu)自武漢默沙克生物科技有限公司。上述操作均按照說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

    1.4.2胃動(dòng)力學(xué) 使用G1VV3型實(shí)時(shí)超聲顯像儀和C358型掃描頭,檢測(cè)病兒相關(guān)胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo),具體操作如下:檢查前均禁食4~8 h,并禁飲2~3 h,囑病兒坐位,行空腹B超,從劍突下行縱行切面可見(jiàn)橢圓形胃竇,其中胃竇容積的計(jì)算以腸系膜上靜脈和主動(dòng)脈為標(biāo)志對(duì)胃竇的前后徑與1/2左右徑之和進(jìn)行測(cè)量和計(jì)算。后囑病兒飲適量溫桔子水,6 min后密切檢測(cè)病兒接下來(lái)2 min內(nèi)胃竇收縮次數(shù)以及胃竇面積的收縮幅度。

    1.4.3臨床癥狀 病兒臨床癥狀變化,應(yīng)用分級(jí)量化計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)[9]。臨床癥狀(腹脹、胃脘痛、納差少食、不易消化)均行程度和頻率計(jì)分。程度:無(wú),0分;輕度,1分;中度,2分;重度,3分。頻率:不發(fā)作,0分;每周發(fā)作1~3次,1分;每周發(fā)作4~5次,2分;每天發(fā)作,3分。

    1.4.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照有關(guān)文獻(xiàn)[10],臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定如下:顯效,病兒嘔吐、惡心、腹部脹痛等臨床癥狀完全消失或顯著緩解,食欲恢復(fù)正常,嘔吐、反胃等發(fā)作次數(shù)減少≥70%;有效,臨床癥狀或體征有所改善,嘔吐、反胃等發(fā)作次數(shù)減少≥30%;無(wú)效,病兒癥狀基本無(wú)變化,甚至惡化加重??傆行剩剑@效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),同一組別治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料以例(%)表示,采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 胃腸激素水平與治療前,兩組病兒血清胃腸激素MTL、NPY水平升高(P<0.05),VIP水平降低(P<0.05);與治療4周后對(duì)照組比較,治療組MTL、NPY水平較高(P<0.05),VIP水平較低(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組功能性消化不良病兒血清胃動(dòng)素(MTL)、神經(jīng)肽Y(NPY)、血管活性腸肽(VIP)水平的比較/(pg/mL,±s)

    表2 兩組功能性消化不良病兒血清胃動(dòng)素(MTL)、神經(jīng)肽Y(NPY)、血管活性腸肽(VIP)水平的比較/(pg/mL,±s)

    注:t1、P1為治療后對(duì)照組與治療組的比較

    組別對(duì)照組治療前治療后t值 P值治療組治療前治療后t值P值t1值P1值例數(shù)54 54 MTL 206.73±26.58 281.42±40.02 11.424<0.001 206.84±27.14 338.29±46.42 17.964<0.001 6.819<0.001 NPY 1.41±0.18 1.88±0.24 11.513<0.001 1.40±0.20 2.34±0.31 18.724<0.001 8.622<0.001 VIP 24.17±3.28 16.22±2.12 14.959<0.001 24.09±3.30 10.87±1.43 27.011<0.001 15.374<0.001

    2.2 胃動(dòng)力學(xué)與治療前比較,兩組病兒胃竇面積的收縮幅度無(wú)變化(P>0.05),胃排空時(shí)間減短(P<0.05),胃竇收縮頻率升高(P<0.05),胃竇收縮幅度變大(P<0.05);與治療4周后對(duì)照組比較,治療組胃排空時(shí)間較短(P<0.05),胃竇收縮頻率較高(P<0.05),胃竇收縮幅度較大(P<0.05),見(jiàn)表3。2.3 臨床癥狀與治療前比較,兩組病兒腹脹、胃脘痛、納差少食、不易消化癥狀積分均降低(P<0.01);與治療4周后對(duì)照組比較,治療組腹脹、胃脘痛、納差少食、不易消化癥狀積分均較低(P<0.01),見(jiàn)表4。

    表3 兩組功能性消化不良病兒胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較/±s

    表3 兩組功能性消化不良病兒胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較/±s

    注:t1、P1為治療后對(duì)照組與治療組的比較

    組別對(duì)照組治療前治療后t值 P值治療組治療前治療后t值 P值t1值P1值例數(shù)54 54胃半排空時(shí)間/min 52.49±7.43 30.78±4.33 18.551<0.001 52.62±7.50 25.58±3.39 24.142<0.001 6.949<0.001胃竇收縮頻率/(次/分)1.81±0.23 3.69±0.47 26.402<0.001 1.80±0.22 4.74±0.66 31.054<0.001 9.523<0.001胃竇收縮幅度/mm 36.94±5.12 51.17±7.07 11.979<0.001 37.01±5.20 60.43±8.57 17.169<0.001 6.125<0.001胃竇面積的收縮幅度/mm 84.69±11.58 86.11±12.14 0.622 0.535 84.70±11.30 86.61±12.22 0.843 0.401 0.213 0.831

    表4 兩組功能性消化不良病兒臨床癥狀積分的比較/(分,±s)

    表4 兩組功能性消化不良病兒臨床癥狀積分的比較/(分,±s)

    注:t1、P1為治療后對(duì)照組與治療組的比較

    組別對(duì)照組治療前治療后t值 P值治療組治療前治療后t值 P值t1值P1值例數(shù)54 54腹脹4.87±0.62 1.54±0.20 37.562<0.001 4.84±0.66 0.81±0.11 44.260<0.001 23.502<0.001胃脘痛3.72±0.51 1.31±0.16 33.133<0.001 3.70±0.49 0.79±0.10 42.760<0.001 20.252<0.001納差少食3.22±0.42 1.64±0.22 24.488<0.001 3.25±0.44 0.58±0.07 44.038<0.001 33.740<0.001不易消化3.64±0.47 1.60±0.21 29.121<0.001 3.67±0.52 0.66±0.08 42.042<0.001 30.738<0.001

    2.4 臨床療效治療4周后,對(duì)照組病兒顯效18(33.33%)例,有效26(48.15%)例,無(wú)效10(18.52%)例,總有效率81.48%(44/54);治療組病兒顯效30例(55.56%),有效20例(37.04%),無(wú)效4例(7.41%),總有效率92.59%(50/54),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.505,P=0.012),見(jiàn)表5。

    表5 兩組功能性消化不良病兒臨床療效的比較/例(%)

    2.5 安全性?xún)山M病兒治療前后血、尿及便常規(guī),肝腎功能及心電圖均無(wú)異常,治療期間未發(fā)現(xiàn)藥物明顯不良反應(yīng)。

    3 討論

    FD是消化科常見(jiàn)的、功能性胃腸疾病,發(fā)病率占消化門(mén)診的20%~50%[11],主要表現(xiàn)為慢性間歇性發(fā)作消化不良癥狀。Devanarayana等[12]對(duì)2 163名10~16歲兒童調(diào)查研究,發(fā)現(xiàn)約12.5%兒童存在FD。我國(guó)兒童FD尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)計(jì),但FD已成為兒科消化內(nèi)科最常見(jiàn)的就診原因之一。兒童機(jī)體處于生產(chǎn)時(shí)期,器官功能不完善,多種消化酶分泌不足,并其活性較低,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較弱,消化能力差,易發(fā)生消化道感染,更易出現(xiàn)FD癥狀[13]。本病為非器質(zhì)性病變,不會(huì)威脅病兒生命安全,但病情反復(fù)發(fā)作,給其家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也不利于公共衛(wèi)生資源的合理分配[14]。FD發(fā)作期間,病兒常伴有腹痛、畏食、焦慮等不適,影響學(xué)習(xí)生活與營(yíng)養(yǎng)吸收,同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間畏食可造成營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢,因此在FD癥狀發(fā)作期間,短期應(yīng)用某些治療方案促進(jìn)癥狀緩解是必要的[15]。

    多潘立酮為選擇性多巴胺受體拮抗劑,廣泛用于消化不良、胃食管反流、胃輕癱和各種原因所致嘔吐及產(chǎn)后泌乳障礙等治療。該藥可直接作用胃腸道,顯著增加食管下括約肌張力,從而增強(qiáng)胃蠕動(dòng),促進(jìn)胃排空,防止胃-食管反流,同時(shí)協(xié)調(diào)胃與十二指腸運(yùn)動(dòng),進(jìn)而抑制惡心、嘔吐[16]。同時(shí)不影響胃液的分泌,是胃動(dòng)力不足的首選藥物[17]。在我國(guó)多潘立酮為兒科非處方藥,其導(dǎo)致的小兒不良反應(yīng)已被多個(gè)國(guó)家的藥物警戒或不良反應(yīng)通報(bào),現(xiàn)有證據(jù)也不足以證實(shí)其不良反應(yīng)率高于其他促動(dòng)力藥物和其他常規(guī)治療,但存在發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌三聯(lián)活菌組成的微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,可阻止致病菌的入侵和繁殖,糾正腸道菌群紊亂,重建腸道菌群生物學(xué)屏障[19]。此外,不僅能促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收,還能產(chǎn)生大量乳酸和醋酸,利于腸道酸化,從而降低腸道pH值,抑制腸道致病菌生長(zhǎng)。胃腸動(dòng)力異常導(dǎo)致FD是毋庸置疑,而腸道菌群失衡因素逐年受到重視[20],這也是臨床聯(lián)合應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥和補(bǔ)充益生菌制劑的理論基礎(chǔ)。

    胃腸激素是一類(lèi)由胃腸道細(xì)胞分泌的化學(xué)物質(zhì),通過(guò)血液循環(huán)、局部彌散等方式作用靶細(xì)胞,從而調(diào)節(jié)胃腸分泌、運(yùn)動(dòng)、吸收功能,其分泌紊亂與多種胃腸疾病的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。消化間期,MTL呈周期性釋放,引起胃和上部小腸產(chǎn)生消化期綜合機(jī)電Ⅲ相并誘發(fā)胃強(qiáng)烈收縮和小腸明顯的分節(jié)運(yùn)動(dòng)[21]。MTL釋放的調(diào)節(jié)因素包括胃腔內(nèi)刺激物(堿性液、脂肪等),次外胃容量的擴(kuò)大也可刺激MTL分泌。故MTL是一種重要的促胃動(dòng)力激素,通過(guò)作用平滑肌的特異性受體引起收縮,從而促進(jìn)胃排空。國(guó)外文獻(xiàn)表明,F(xiàn)D的胃排空延遲、收縮減弱和消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波Ⅲ期收縮缺乏均與MTL釋放減少有關(guān)[22]。NPY是一種廣泛分布神經(jīng)遞質(zhì),在胃腸道、心臟、胰腺、腎上腺均可表達(dá),具有減弱胃腸運(yùn)動(dòng),減少胃酸分泌,抑制胃蠕動(dòng),促進(jìn)十二指腸、空腸和結(jié)腸逆蠕動(dòng),降低食管下括約壓力的功能[23]。VIP作為胃腸神經(jīng)遞質(zhì),可調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng),也能調(diào)節(jié)MTL、NPY在內(nèi)的40多種胃腸激素的分泌,其在FD病人中高水平表達(dá),在直接導(dǎo)致胃腸動(dòng)力異常的同時(shí)還可通過(guò)抑制MTL、NPY分泌使異常進(jìn)一步加重[24]。

    胃動(dòng)力障礙被認(rèn)為是FD的主要病理生理過(guò)程,其胃排空減慢,表現(xiàn)為固體、液體或固液混合餐的排空延遲,還可能存在其他形式的胃動(dòng)力障礙。胃動(dòng)力機(jī)制包括胃蠕動(dòng)和胃排空,有關(guān)胃電活動(dòng)刺激和傳導(dǎo)以及機(jī)械收縮的復(fù)雜過(guò)程[25]。FD病人消化間期胃竇運(yùn)動(dòng)減弱、胃排空時(shí)間延長(zhǎng),即使胃排空在正常范圍,但餐后胃內(nèi)容物分布異常,亦使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。本研究表明,治療組病兒治療后胃動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),從而證實(shí)了胃運(yùn)動(dòng)異常的確是小兒FD的重要發(fā)病原因之一[26],也提示雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合多潘立酮通過(guò)調(diào)節(jié)胃動(dòng)力學(xué),減輕腹部脹痛、食欲不振、消化不良等癥狀,從而發(fā)揮治療小兒FD的作用,并臨床用藥安全。

    本研究結(jié)果表明,在多潘立酮基礎(chǔ)上聯(lián)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊治療FD療效優(yōu)于單用多潘立酮(P<0.05),且治療組胃腸激素水平也優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。因此,雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)用多潘立酮治療小兒功能性消化不良的臨床療效確切,并顯著改善其臨床癥狀,這與血清胃腸激素水平和胃動(dòng)力學(xué)的調(diào)節(jié)有關(guān)。

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