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    米力農(nóng)和硫酸鎂治療新生兒肺動(dòng)脈高壓的療效比較

    2019-05-05 09:24:16張小玲
    安徽醫(yī)藥 2019年5期
    關(guān)鍵詞:病兒米力農(nóng)一氧化氮

    張小玲

    作者單位:西安高新醫(yī)院新生兒科,陜西 西安 710075

    新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)是由于生后肺血管不能很好舒張,肺動(dòng)脈壓力超過體循環(huán)壓力,血液出現(xiàn)右向左分流,出現(xiàn)低氧血癥,導(dǎo)致全身代謝紊亂[1],常常危及新生兒生命,發(fā)病率在國外報(bào)道是0.1%~0.68%,在極低體質(zhì)量兒中達(dá)2%[2],病死率較高。PPHN多見于足月新生兒或過期產(chǎn)兒,最常見的新生兒窒息、胎糞吸入綜合征及急性呼吸窘迫綜合征等,是一些急危重癥的并發(fā)癥,如不及時(shí)救治將會(huì)導(dǎo)致不良后果。而且隨著新生兒救治技術(shù)的成熟,超早產(chǎn)兒和急早產(chǎn)兒的存活率上升,支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率也相對較高,其中并發(fā)PPHN也成為新的臨床問題,國際肺動(dòng)脈高壓組織已將該類肺動(dòng)脈高壓列入診治對象[3],但這種PPHN多在兒科被診斷,本項(xiàng)研究主要選擇米力農(nóng)和硫酸鎂作為擴(kuò)張肺動(dòng)脈的藥物,聯(lián)合機(jī)械通氣治療45例新生兒PPHN,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇2013年1月及2016年12月在西安高新醫(yī)院診斷為PPHN的足月新生兒45例,年齡范圍為2~34 h,胎齡范圍為37~41周,出生體質(zhì)量范圍為3 100~4 300 g,男22例,女23例,胎糞吸入綜合征19例,急性呼吸窘迫綜合征26例,按單雙號隨機(jī)分為硫酸鎂組和米力農(nóng)組,病人或其近親屬均簽署知情同意書,本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識[4]:病兒在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)發(fā)紺、呻吟、氣促,三凹征陽性,高濃度吸氧無緩解,動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重低氧血癥,除外青紫性先天性心臟病。超聲心動(dòng)圖有以下任一顯示:①肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)>35 mmHg,或大于2/3體循環(huán)收縮壓;②存在心房或動(dòng)脈導(dǎo)管水平的右向左分流。

    1.3 治療方法確診后給予常規(guī)保暖,補(bǔ)液,糾酸及補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)等治療,并在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上呼吸機(jī)輔助通氣,高頻振蕩通氣模式,氧濃度80%,平均氣道壓15 cm H2O,頻率10 Hz,振幅20 cmH2O,使胸部X線片顯示吸氣的肺下界在8、9后肋。目標(biāo)二氧化碳分壓(PaCO2)保持在40~50 mmHg,根據(jù)分組情況給予硫酸鎂注射液,負(fù)荷量200 mg/kg,半小時(shí)輸完,給予維持量20~50 mg·kg-1·h-1,輸液泵24 h持續(xù)輸入,根據(jù)肺動(dòng)脈壓力下降情況調(diào)整劑量;米力農(nóng)負(fù)荷量75 μg/kg靜脈滴注,大于1 h,即給予維持量0.5~0.75 μg·kg-1·min-1,輸液泵24 h持續(xù)輸入,根據(jù)肺動(dòng)脈壓力下降情況調(diào)整劑量。動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)夥治?,根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。

    1.4 觀察指標(biāo)治療后兩組臨床癥狀變化情況,呼吸頻率下降,呼吸困難緩解,一般情況好轉(zhuǎn),氧和指數(shù)(oxygenatio index,OI)改善,肺動(dòng)脈壓力下降為臨床治療有效,否則為無效,監(jiān)測治療前后的心率(HR),呼吸(R)、血壓(BP),每日做一次心臟超聲檢查,了解肺動(dòng)脈壓力下降情況。記錄治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,其中部分呈非正態(tài)分布,故兩組間比較統(tǒng)一采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療前后臨床癥狀緩解情況及相關(guān)指標(biāo)改善情況治療前后兩組病兒臨床癥狀及相關(guān)指標(biāo)均較治療前有顯著改善(P<0.05),見表1。

    表1 兩組新生兒肺動(dòng)脈高壓主要觀察指標(biāo)改善情況/±s

    表1 兩組新生兒肺動(dòng)脈高壓主要觀察指標(biāo)改善情況/±s

    組別硫酸鎂組治療前治療后Z值P值米力農(nóng)組治療前治療后Z值P值治療前Z值,P值治療后Z值,P值例數(shù)23 22呼吸/(次/分)63.0±4.6 41.0±2.8-4.200 0.000 63.0±4.6 38.0±8.3-4.110 0.000-4.18,0.87-3.95,0.03肺動(dòng)脈收縮壓/mmHg 57.0±8.6 25.0±2.2-4.199 0.000 60.0±3.3 25.0±2.9-4.113 0.000-3,98,0.93-4.08,0.02氧和指數(shù)151±26 351±11-4.190 0.000 144±13 351±11-4.110 0.000-4,17,0.89-4.21,0.33

    2.2 兩組治療后臨床癥狀緩解情況及相關(guān)指標(biāo)有效率的比較治療結(jié)果:3例無效,硫酸鎂組2例,米力農(nóng)組1例,其他病兒經(jīng)治療后呼吸困難情況好轉(zhuǎn),呼吸頻率下降,OI上升,氧飽和度監(jiān)測正常,sPAP下降;在72 h復(fù)查心臟超聲肺動(dòng)脈壓力均降至正常,右向左分流消失。硫酸鎂組治療有效率為91%,米力農(nóng)組為95%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組新生兒肺動(dòng)脈高壓治療有效率的比較

    2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較硫酸鎂組發(fā)生腹脹4例,肌張力降低3例,心率減慢4例,呼吸抑制2例,電解質(zhì)紊亂2例,總共發(fā)生15例,發(fā)生率為56%。米力農(nóng)組無一例病兒發(fā)生不良反應(yīng)。

    3 討論

    胎兒娩出后肺血管擴(kuò)張,肺血管阻力下降,肺動(dòng)脈壓力下降,肺血流量增多,動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔發(fā)生功能上關(guān)閉,胎兒型循環(huán)過渡到成人型循環(huán),而由于產(chǎn)前產(chǎn)后多種因素導(dǎo)致的肺血管發(fā)育不良,肺血管發(fā)育不全及肺血管適應(yīng)不良使得肺血管擴(kuò)張不良,肺動(dòng)脈阻力持續(xù)升高,右心室壓力增高,血流經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管及卵圓孔發(fā)生右向左分流,產(chǎn)生的一組臨床綜合征[5],以發(fā)紺和持續(xù)低氧為主要癥狀,導(dǎo)致多臟器功能紊亂,之前的高氧高通氣是治療PPHN的重要手段,但是高氧可誘導(dǎo)慢性肺疾病,過低的二氧化碳可引起顱內(nèi)出血及全身代謝的紊亂[6]而被廢棄,目前主張溫和通氣使二氧化碳和氧分壓保持在一定范圍以減少相關(guān)臟器的損傷[7],強(qiáng)調(diào)對有肺實(shí)質(zhì)性疾病伴有PPHN者進(jìn)行肺募集和復(fù)張治療[8],機(jī)械通氣上首推高頻振蕩通氣以及更有針對性的靶向治療為主,有3個(gè)分子途徑:①內(nèi)皮素途徑;②一氧化氮途徑;③前列環(huán)素途徑[9]。首推一氧化氮吸入,由于設(shè)備的限制,而且當(dāng)心房水平存在左向右分流,動(dòng)脈導(dǎo)管水平存在右向左分流,吸入一氧化氮可加重肺水腫,使呼吸困難加重,氧合惡化,是吸入一氧化氮的禁忌證,且容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒出血[10],阻礙了在臨床的廣泛推廣。我科用硫酸鎂及米力農(nóng)治療PPHN,兩藥均可發(fā)揮良好的降低肺動(dòng)脈壓力的作用。硫酸鎂是Ca2+拮抗劑,阻止鈣離子內(nèi)流非選擇性舒張血管平滑肌,鎂離子可抑制中樞神經(jīng)的活動(dòng),抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿的釋放,解除肌肉收縮作用,因此硫酸鎂不但是血管擴(kuò)張劑也是鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,在使用后病兒的臨床癥狀緩解,OI好轉(zhuǎn),肺動(dòng)脈壓力下降。但是硫酸鎂在使用過程中容易出現(xiàn)呼吸抑制、心率減慢及高鎂血癥,肌張力降低,自主活動(dòng)偏少、腹脹等不良反應(yīng),有效血藥濃度為2.1~2.9 mmol/L,有效血藥濃度范圍窄,需要監(jiān)測電解質(zhì),增加護(hù)士操作及病兒的醫(yī)源性失血,而且抑制鈣離子內(nèi)流使得心肌收縮力減弱,在新的診療指南中已經(jīng)淘汰用硫酸鎂來治療PPHN[4]。米力農(nóng)是磷酸二酯酶-3抑制劑(phosphodiesterase enzyme,PDE-3),因其抑制磷酸二酯酶活性有放大一氧化氮作用的效果,被認(rèn)為是一氧化氮供體類藥物,通過抑制PDE-3的活性,增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷依賴蛋白激酶的活性有關(guān),發(fā)揮列腺素途徑的血管擴(kuò)張作用,使動(dòng)靜脈血管平滑肌松弛,血管擴(kuò)張,改善全身血液供應(yīng),并降低肺循環(huán)阻力,同時(shí)調(diào)控心肌內(nèi)膜鈣通道,鈣離子內(nèi)流增多而發(fā)揮正性肌力作用,降低心臟前后負(fù)荷,對平均動(dòng)脈壓及心率無明顯影響[9],尤其在PPHN合并心功能不全時(shí)對心肌有保護(hù)作用[11],按照0.5 μg·kg-1·min-1靜脈使用1~3 d肺動(dòng)脈壓力明顯下降,且無明顯副作用,和Tzialla等[12]和Bassler等[13]報(bào)道一致。伊洛前列素是較穩(wěn)定的擬前列環(huán)素藥物,米力農(nóng)有增強(qiáng)伊洛前列素降低肺動(dòng)脈壓的作用[14],從多方面發(fā)揮降低肺動(dòng)脈壓力的作用,而取得了良好的治療效果,因其也是非選擇性血管擴(kuò)張劑,要注意監(jiān)測血壓,因我科開展了有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測,隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整給藥的速度,無一例低血壓發(fā)生。本研究中米力農(nóng)組治療效果與硫酸鎂組相似,但在不良反應(yīng)的發(fā)生方面,米力農(nóng)組明顯低于硫酸鎂組,逐漸取代硫酸鎂已成為國內(nèi)專家共識。

    綜上所述,米力農(nóng)治療PPHN,取得了良好的效果,無不良反應(yīng)發(fā)生,但兩藥都是超說明書用法,至于遠(yuǎn)期影響尚需長期隨訪跟蹤。

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