老年喉氣管狹窄病人T形硅膠管擴張成形術的療效研究

喉氣管狹窄是指各種原因所致喉部及頸段氣管瘢痕組織形成，使喉及氣管腔變窄或者閉塞而影響通氣及發(fā)聲的一種病理狀態(tài)[1]。臨床多見于醫(yī)源性創(chuàng)傷后,如氣管切開術后、氣管插管后以及喉部直接損傷等。老年病人由于慢性基礎疾病多,全身麻醉及疾病并發(fā)癥發(fā)生概率高,接受氣管切開及氣管插管等醫(yī)源性創(chuàng)傷概率也高。本文就近5年來我們開展的老年喉氣管瘢痕性狹窄病人T形管擴張成形術的臨床療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2014～2018年我院收治的7例喉氣管狹窄的老年病人,男6例,女1例,年齡61～72歲,平均(67.4±4.2)歲。病史中無自身免疫性疾病,無反流、氣道高反應等相關疾病。7例中因心腦血管意外而行氣管切開術后形成氣管狹窄者4例,表現(xiàn)為氣管切開術后1～3個月出現(xiàn)拔管困難而長期帶管,電子喉鏡檢查3例氣管造口上方形成氣管內(nèi)疤痕狹窄,不能拔管,1例為造瘺口處狹窄;2例為急診搶救氣管插管,帶管1周后拔除,但2個月后出現(xiàn)漸進性呼吸困難,電子喉鏡示氣管內(nèi)環(huán)形瘢痕狹窄;1例因喉癌行垂直部分喉切除后形成的喉狹窄,7例均在手術前行電子喉鏡檢查及CT檢查冠狀和矢狀位重建,確定氣管狹窄部位和狹窄平面(圖1)。

圖1 CT示氣管狹窄

1.2 手術步驟 (1)由于均為老年病人,均完善術前檢查,麻醉采取全身麻醉,如原有氣管切開造口則予從原造口處插管全麻下進行,如無,則先行氣管切開,再予切開口處插管。(2)取頸部正中切口,分離顯露頸上段氣管或喉體。根據(jù)術前檢查提示的氣管和喉狹窄處,正中縱形剖開狹窄的氣管段或喉氣管。術中發(fā)現(xiàn)6例均為氣管內(nèi)形成環(huán)形的瘢痕狹窄或閉鎖,且狹窄處均位于2～4氣管環(huán)。于切開的氣管瘢痕狹窄處縱行柵欄狀切除瘢痕,使狹窄的氣管內(nèi)壁能夠部分拉伸展開以利于放置T管。1例喉癌術后喉狹窄的病例,在切除喉腔內(nèi)一側的部分瘢痕后,同時縱行柵欄狀切開其余部分喉內(nèi)組織,使氣道部分松解可以擴張,以便于擴大氣道寬度。(3)事先選取適當管徑的T形硅膠管,T形管的橫形管必須置于狹窄處的下方,再根據(jù)狹窄部位修剪T形管的長度,T形管放置位置需縱跨氣管內(nèi)狹窄處,且上端要超越氣管腔狹窄上方約5～8 mm,下端約為4～6 mm;對于喉部狹窄者,T形管的上端應超越聲門裂約5 mm。(4)于氣管腔及喉腔內(nèi)滴入1%地卡因行氣管和喉氣道內(nèi)黏膜表面麻醉。切口周圍2%利多卡因局部浸潤麻醉,再由麻醉師配合蘇醒病人,待病人逐步清醒并恢復自主呼吸后,拔除麻醉插管,置入修剪好的T形硅膠管(圖2),分層縫合固定。對于頸前部分氣管前壁不能關合的氣管,因為裂縫不大,予以曠置。所有放入的T形硅膠擴張管放置1年以上,以使氣管內(nèi)形成比較完好穩(wěn)定的疤痕創(chuàng)面。

2 結果

7例喉氣管狹窄的病人,6例T形管放置1年之后順利拔除,電子喉鏡檢查氣管通暢(圖3),另1例因為氣管內(nèi)環(huán)形瘢痕較重,氣管內(nèi)的狹窄也較嚴重,只能放置一根外直徑約14 mm的細T型管,后未滿1年因其他疾病死亡。

圖2 放置T管后外觀

圖3 電子喉鏡示放置T管后內(nèi)觀氣管通暢

3 討論

喉、氣管狹窄尤其是瘢痕性的狹窄病因主要為外傷,其他原因有炎癥、食道反流灼傷、腫瘤放化療后等[1],但創(chuàng)傷所致的瘢痕性狹窄占絕大多數(shù)[2-4]。其治療的關鍵是消除喉氣管狹窄并提供一個完整的支架,以產(chǎn)生足夠的張力,來抵抗正常呼吸和吞咽時產(chǎn)生的腔內(nèi)正負壓,并且恢復呼吸道黏膜的完整性[5]。本組報道的7例氣管或喉狹窄的老年病例均與創(chuàng)傷有關。老年病人由于慢性基礎疾病多,全身麻醉及疾病并發(fā)癥概率高,接受氣管切開及氣管插管等醫(yī)源性創(chuàng)傷概率也高,且老年病人慢性基礎疾病多,對缺氧耐受差,容易出現(xiàn)臨床癥狀而來就診。對于瘢痕性喉氣管狹窄的治療,有擴張術、激光切除及喉氣管吻合術等方法[1],我們采用的方法是T形硅膠管擴張成形術。該手術方式是由Montgomery于1965年首次使用并推廣,在國內(nèi)是由遲汝澄率先開展并介紹推廣[2]。本方法主要優(yōu)點為T形硅膠管的生物相容性較好,無異物排斥反應,質(zhì)地柔性和彈性強度皆比較適宜,刺激輕,且有多種型號管徑可以選用[6],是目前作為喉氣管狹窄擴張術主選支撐材料。一般來講,其他方法作為擴大氣管腔內(nèi)瘢痕狹窄的措施,比如用激光切除等方式,都會有新的創(chuàng)面,如果沒有借助其他手段,也都會產(chǎn)生新的瘢痕狹窄,而致氣道狹窄再發(fā)生。

本文中7例喉氣管狹窄皆為向心性瘢痕性狹窄,手術切開氣管或喉后,于切開的氣管瘢痕狹窄處縱行柵欄狀切除瘢痕,使氣道部分松解可以擴張,以便于擴大氣道寬度,再置入T形硅膠管加以支撐擴張。硅膠管有比較好的組織相容性,無異物排斥反應,不容易刺激機體再生肉芽。本組1年后順利拔管的6例病人喉鏡檢查可見喉及氣道內(nèi)恢復的黏膜完整,未發(fā)現(xiàn)肉芽生長。T管管徑的選擇依照氣管或喉狹窄腔隙的大小選取,應盡可能選取管徑稍粗一點的T形硅膠管,即使是裂開的氣管不能完全關閉,只要裂縫不大,也可予以曠置,一般頸部的皮膚和皮下裂隙后續(xù)會隨時間而逐漸變小,并包繞T形管的橫行管。

術后護理非常重要,因術后早期創(chuàng)面輕度滲血,氣道分泌物增多,易形成血痰痂,黏性較大，因老年病人咳嗽反射差而不易排出,影響氣道通暢。本組有1例病人因為氣管內(nèi)環(huán)形瘢痕較重,氣管內(nèi)的狹窄也較嚴重,只能放置一根外直徑約14 mm的細T型管。術后2次發(fā)生管腔內(nèi)血痰痂堵塞氣道,而出現(xiàn)呼吸困難。因此，對于術后氣道內(nèi)的濕化、尤其是T形管腔內(nèi)有血性成分的血痰痂及其他分泌物的及時清理要格外重視[7]。我們一般是從T型管的橫管滴入含α糜蛋白酶、沐舒坦及慶大霉素的濕化液,濕化后及時吸引,清理分泌物,并在術后1周內(nèi)2次/d于T管橫管處霧化吸入。另外我們的經(jīng)驗是放置的T型管距聲門下最好5 mm以上,本文7例中有1例術后1月出現(xiàn)喉腔聲門區(qū)水腫,經(jīng)用抗生素和糖皮質(zhì)激素后好轉,但未能完全消退。1年后拔除T型管后聲門區(qū)的水腫才逐步消退,考慮是T型管的上端距離聲門較近的緣故。

T形管的應用為狹窄的氣管或喉腔提供了一個較好的支撐架,即使氣管留有縫隙,也可以在較長時間的擴張支撐后形成新的且比較穩(wěn)定的氣道瘢痕或軟骨支架,不再發(fā)生疤痕攣縮狹窄,氣管腔內(nèi)也形成比較完好穩(wěn)定的疤痕創(chuàng)面,因此T形硅膠管擴張成形術仍為比較可靠且穩(wěn)定的喉氣管疤痕狹窄治療手段。