老年綜合評(píng)估對(duì)老年慢性心力衰竭病人生存及預(yù)后的影響

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是65歲以上病人最常見(jiàn)的出院診斷,也是老年人住院的常見(jiàn)原因,每年因心衰住院的100萬(wàn)病人中,65歲以上的病人比例>80%,75歲以上病人約占50%[1-2]。老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作為針對(duì)老年病人的一種綜合評(píng)估手段,可以從軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境等多方面評(píng)估病人病情,改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的問(wèn)題,目前在國(guó)外已普遍應(yīng)用。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí),CGA可以改善老年CHF病人死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而國(guó)內(nèi)對(duì)此方面的報(bào)道相對(duì)較少,本研究擬討論CGA對(duì)我國(guó)老年CHF病人預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選取云南省第三人民醫(yī)院老年病科于2016年4月至2017年4月收住的年齡≥60歲CHF病人102例,診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷與治療指南2014》的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí),病程6個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重疾病,如ICU病人、疾病晚期 、重度癡呆、日常生活能力依賴(lài)者;(2) 嚴(yán)重的肝、腎功能不全;(3)惡性腫瘤;(4) 精神病或精神障礙;(5)重癥感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分組:對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的102例病人隨機(jī)分為CGA組(51例),其中男36例,女15例,平均年齡(77.82±8.97)歲,失訪1例;對(duì)照組51例,其中男37例,女14例,失訪2例,平均年齡(80.39±8.83)歲。研究均取得受試對(duì)象及其家屬的知情同意。

1.2.2 試驗(yàn)方法:2組病人均遵指南進(jìn)行藥物治療。對(duì)照組予常規(guī)治療及護(hù)理,CGA組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上按照Moore等建立的簡(jiǎn)易老年病學(xué)篩查評(píng)估表進(jìn)行初篩[17],內(nèi)容包括視力、聽(tīng)力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、記憶、抑郁、活動(dòng)功能。對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者再進(jìn)行相應(yīng)的專(zhuān)科量表評(píng)估并給予專(zhuān)科干預(yù),具體內(nèi)容包括:(1)視力、聽(tīng)力:由眼科、耳鼻喉專(zhuān)科進(jìn)一步檢查診治;(2)上肢功能:進(jìn)一步進(jìn)行關(guān)節(jié)檢查后考慮康復(fù)治療;(3)下肢功能:采用Tinetti步態(tài)平衡量表評(píng)估,對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行防跌倒教育(包括:告知病人家屬或陪護(hù)人員加強(qiáng)陪護(hù)、注意地面保持干爽、穿防滑拖鞋、走道安置防滑扶手),并考慮康復(fù)科康復(fù)治療;(4)尿失禁:進(jìn)一步行國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-LF)調(diào)查,了解尿失禁對(duì)病人生活的影響情況并明確尿失禁類(lèi)型(持續(xù)性、壓力性、充盈性、急迫性),針對(duì)病因積極治療;(5)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(NRS2002),請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)科指導(dǎo),必要時(shí)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐以改善病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài);(6)記憶:采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE量表),對(duì)評(píng)估結(jié)果異常者,請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步干預(yù)治療;(7)抑郁:采用老年抑郁量表(DGS-15)評(píng)估,以評(píng)分≥7分為診斷界值,對(duì)符合診斷者查找引起抑郁的病因(疾病、藥物、精神疾病等)進(jìn)行綜合分析治療及心理疏導(dǎo);(8)活動(dòng)功能:① 活動(dòng)性康復(fù)評(píng)估:采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)估,對(duì)多項(xiàng)功能無(wú)法獨(dú)立完成者提示病人不能獨(dú)居,需與家屬居住或送至養(yǎng)老院;對(duì)個(gè)別功能無(wú)法獨(dú)立完成者告知陪護(hù)者幫助病人完成該項(xiàng)功能,保證病人基本的日常活動(dòng)。② 環(huán)境評(píng)估:采用居家環(huán)境安全評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估,結(jié)合評(píng)估結(jié)果對(duì)病人居住環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)整改,提高環(huán)境的安全性以及可利用性。

1.2.3 隨訪:采用電話及門(mén)診隨訪的方式對(duì)2組病人進(jìn)行為期1年的觀察。并分別記錄2組病人1年后終點(diǎn)事件 (一級(jí)終點(diǎn):全因死亡、心血管疾病死亡;二級(jí)終點(diǎn):心衰再返院、心血管事件發(fā)生) 的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組病人入選時(shí)性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n,%,n=51)

2.2 2組終點(diǎn)事件的比較 CGA組較對(duì)照組全因死亡、心衰惡化再返院及心血管事件發(fā)生均減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。2組心血管死亡例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組均無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生。見(jiàn)表2。

表2 2組終點(diǎn)事件發(fā)生情況(n,%)

2.3 Kaplan Mieier生存曲線 在1年的觀察期間,CGA組病人生存率較對(duì)照組高,且隨時(shí)間推移,2組生存曲線差異明顯。見(jiàn)圖1。

圖1 2組隨訪期間生存曲線

3 討論

CHF在中老年人群中非常普遍,由于老年CHF有老齡化伴生的特殊性,不僅發(fā)病率高,且預(yù)后差。報(bào)道顯示,老年CHF病人的3年生存率僅為44%[3-4]。嚴(yán)重的CHF病死率可達(dá)50%,5年生存率與惡性腫瘤相仿[5]。CHF是老年病人發(fā)病、住院、致殘、死亡的主要原因,是一個(gè)重要的全球健康問(wèn)題,嚴(yán)重?fù)p害個(gè)體健康[6]。老年CHF更具有臨床表現(xiàn)不典型、臨床指征缺乏特異性以及多種疾病并存等特點(diǎn),因此老年CHF的早期診斷極為困難且誤診、漏診風(fēng)險(xiǎn)大。若能提前發(fā)現(xiàn)此類(lèi)病人的潛在問(wèn)題并及時(shí)予以干預(yù)會(huì)使病人預(yù)后有所改善,由此, CGA應(yīng)運(yùn)而生。CGA作為一種綜合評(píng)估手段,可以從多個(gè)方面充分評(píng)估病人的病情,亦可早期發(fā)現(xiàn)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),從而改善病人軀體、功能、心理和社會(huì)等方面的健康狀況。一項(xiàng)包括22項(xiàng)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn),接受CGA的老人入住長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)者較少(OR=0.79),死亡或病情惡化發(fā)生率較低(OR=0.76),認(rèn)知功能改善者較多(OR=1.11)[7]。另一項(xiàng)對(duì)1620例社區(qū)老人進(jìn)行CGA評(píng)估并由全科醫(yī)生給出處理意見(jiàn)的研究顯示,CGA組老人的死亡率較對(duì)照組可減少20%[8]。梁世秀等[9]通過(guò)對(duì)290例老年CHF病人進(jìn)行一次性CGA干預(yù),觀察1.5年后發(fā)現(xiàn)CGA組較對(duì)照組死亡率降低7%,再入院率降低6.3%,急診就診率減少8.2%。本研究通過(guò)對(duì)老年CHF進(jìn)行CGA,并對(duì)病人予以多學(xué)科的干預(yù)指導(dǎo),隨訪觀察1年后CGA組的全因死亡、心衰再返院以及心血管事件發(fā)生情況較對(duì)照組明顯降低,且CGA組病人生存時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng),并隨時(shí)間的推移2組生存曲線差異明顯，與既往研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn),CGA可以給老年病人帶來(lái)獲益,且較適用于老年CHF病人。

CGA的評(píng)估方式較多且復(fù)雜、耗時(shí),為緊迫的臨床工作帶來(lái)不便,故本次研究采用Moore等[10]學(xué)者建立的簡(jiǎn)易老年病學(xué)篩查評(píng)估表進(jìn)行初篩工作,以便快速發(fā)現(xiàn)病人的潛在問(wèn)題,對(duì)初篩發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者進(jìn)一步采用相應(yīng)的專(zhuān)科量表評(píng)估,并及時(shí)干預(yù)治療。因此,對(duì)老年CHF病人進(jìn)行CGA可以發(fā)現(xiàn)病人潛在的影響其生活及功能狀態(tài)的可治性問(wèn)題,并對(duì)病人實(shí)施多學(xué)科干預(yù)指導(dǎo),最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療,從而改善病人的功能狀態(tài),提高生活質(zhì)量,降低病人全因死亡風(fēng)險(xiǎn),減少病人心血管事件發(fā)生情況同時(shí)減輕老年CHF病人長(zhǎng)期反復(fù)住院的煩惱。CGA干預(yù)符合老年醫(yī)學(xué)的整體觀念,使影響老年人健康狀態(tài)的“生理-心理-社會(huì)”三大因素緊密相連,對(duì)改善老年CHF病人的遠(yuǎn)期預(yù)后有積極作用。

綜上所述,CGA對(duì)老年CHF病人安全有效,值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用,但是本研究存在一定的局限性,本次樣本量尚小,研究時(shí)間短,且綜合評(píng)估繁瑣耗時(shí),能否找到更為便捷有效的適合老年病人的評(píng)估量表,以?xún)?yōu)化我們的臨床工作,使老年病人進(jìn)一步獲益,有待于進(jìn)一步研究。