經(jīng)皮穴位電刺激輔助全麻對(duì)老年心臟手術(shù)患者術(shù)后免疫功能和認(rèn)知功能的影響

吳曉琿 陳文婷

[摘要] 目的 探究經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）輔助全麻對(duì)老年心臟手術(shù)患者術(shù)后免疫功能和認(rèn)知功能的影響。 方法 選取2016年4月～2018年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院84例行開(kāi)胸心臟手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各42例。對(duì)照組給予全麻及常規(guī)鎮(zhèn)痛完成手術(shù)，觀(guān)察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以TEAS干預(yù)。記錄并比較兩組術(shù)后8、12、24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，并比較術(shù)前及術(shù)后3 d兩組應(yīng)激反應(yīng)[皮質(zhì)醇（COR）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）]、免疫功能[T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）、CD4+/CD8+]、認(rèn)知功能[簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）]差異。 結(jié)果 兩組組內(nèi)術(shù)后8 h及12 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后24 h的VAS評(píng)分明顯高于術(shù)后8 h及12 h（P < 0.05）。觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率均低于對(duì)照組（P < 0.05）。術(shù)后3 d，兩組COR、β-EP水平均較本組術(shù)前升高（P < 0.05），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、MMSE評(píng)分均較本組術(shù)前降低（P < 0.05），且對(duì)照組變化幅度均大于觀(guān)察組（P < 0.05）。 結(jié)論 TEAS輔助全麻對(duì)老年心臟手術(shù)患者術(shù)后免疫功能及認(rèn)知功能改善效果顯著，且能有效鎮(zhèn)痛，并減輕鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 心臟手術(shù);老年;經(jīng)皮穴位電刺激;全麻;免疫功能;認(rèn)知功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R246.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（c）-0145-05

[Abstract] Objective To explore the effects of transcutaneous acupoint electrical stimulation （TEAS） assisted with general anesthesia on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery. Methods A total of 84 elderly patients undergoing open heart surgery in Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from April 2016 to March 2018 were selected as study subjects and they were divided into control group and observation group according to the random number table method， with 42 cases in each group. The control group was given general anesthesia and routine analgesia to complete the operation， and the observation group was given TEAS intervention on the basis of control group. The pain visual analogue scale （VAS） at 8， 12 h and 24 h after operation and occurrence of postoperative analgesia-related adverse reactions were recorded and compared between the two groups， and the stress response [cortisol （COR）， β-endorphin （β-EP）]， immune function [T lymphocyte subsets （CD4+， CD8+）， CD4+/CD8+] and cognitive function [mini-mental state examination （MMSE）] were compared before operation and at 3 d after operation between the two groups. Results There was no significant difference in VAS score at 8 h and 12 h after operation within the groups （P > 0.05）. However， the VAS score at 24 h after operation was significantly higher than that at 8 h and 12 h after operation （P < 0.05）. The VAS score at different time points after operation and the total incidence rate of postoperative analgesia-related adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. At 3 d after operation， the COR， β-EP levels were higher than those before operation （P < 0.05） while CD4+， CD8+， CD4+/CD8+ and MMSE score were lower than those before operation （P < 0.05）， and the changes in the control group were larger than those in the observation group （P < 0.05）. Conclusion TEAS assisted with general anesthesia has significant improvement effects on postoperative immune function and cognitive function in elderly patients undergoing cardiac surgery， and it can effectively relieve analgesia and alleviate analgesic-related adverse reactions and surgical stress response， and it is beneficial for postoperative recovery.

[Key words] Cardiac surgery; Elderly; Transcutaneous acupoint electrical stimulation; General anesthesia; Immune function; Cognitive function

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展，手術(shù)對(duì)麻醉的要求越來(lái)越高，尤其在心胸外科手術(shù)治療過(guò)程中，麻醉效果可直接影響手術(shù)進(jìn)程[1]。心臟手術(shù)不僅具有難度大、時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷也非常大，術(shù)中及術(shù)后可產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng);且老年患者各器官功能減退，術(shù)后易出現(xiàn)免疫功能顯著降低現(xiàn)象，影響患者術(shù)后康復(fù)[2]。因此，改善老年心臟手術(shù)患者術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果非常重要。近年來(lái)，中醫(yī)針刺療法的鎮(zhèn)痛機(jī)制受到學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注，其根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，刺激相關(guān)穴位，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛還能減輕手術(shù)造成的胃腸道反應(yīng)，在腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果已得到證實(shí)[3]。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）為傳統(tǒng)穴位治療與經(jīng)皮電刺激聯(lián)合優(yōu)化的治療方法，與電針效應(yīng)相似，且具有無(wú)創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)。已有大量證據(jù)顯示，TEAS能誘導(dǎo)、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子釋放，產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)免疫功能的作用，在圍術(shù)期應(yīng)用效果好[4]。但少有學(xué)者將TEAS應(yīng)用于心臟手術(shù)鎮(zhèn)痛中?；诖?，本研究選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）84例行開(kāi)胸心臟手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，以評(píng)估TEAS輔助全麻對(duì)患者術(shù)后狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月～2018年3月我院84例行開(kāi)胸心臟手術(shù)治療的老年患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀(guān)察組，每組各42例。觀(guān)察組男17例，女25例;年齡65～79歲，平均（72.32±5.29）歲;麻醉分級(jí)[美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)]Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)16例;二尖瓣置換術(shù)22例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)5例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)11例，心臟黏液瘤4例;手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均（3.69±0.61）h。對(duì)照組男15例，女27例;年齡65～79歲，平均（71.89±5.11）歲;ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)14例;二尖瓣置換術(shù)23例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)4例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)12例，心臟黏液瘤3例;手術(shù)時(shí)間3～5 h，平均（3.56±0.58）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥65歲;②ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);③心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);④體重指數(shù)18～24 kg/m2;⑤符合心臟手術(shù)治療適應(yīng)證;⑥簽署知情同意書(shū)且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①難以糾正的低血壓者;②伴心動(dòng)過(guò)緩或佩戴心臟起搏器者;③合并肝腎功能不全者;④伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤既往長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物者;⑥術(shù)前并發(fā)感染者;⑦既往心臟手術(shù)史者。

1.4 方法

兩組均由同一組醫(yī)師行手術(shù)治療。對(duì)照組給予常規(guī)全麻干預(yù)：①建立靜脈通路，給予丙泊酚注射液1～2 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液5 μg/kg+注射用維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo);②予以面罩給氧，控制氧流量為2 L/min，喉鏡直視下將導(dǎo)管插入支氣管，并連接麻醉機(jī)，予以丙泊酚注射液持續(xù)吸入麻醉;③麻醉吸入采用半緊閉式，間斷給予枸櫞酸芬太尼注射液及注射用維庫(kù)溴銨，使患者腦電雙頻指數(shù)維持于40～50。觀(guān)察組則予以TEAS+全麻干預(yù)：①取穴：于麻醉誘導(dǎo)前30 min，取百會(huì)及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴（醒腦開(kāi)竅針?lè)ǎ?②刺激方式：使用韓氏經(jīng)皮穴位刺激儀（北京萬(wàn)眾普康醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司，型號(hào)：LH402），采用2～100 Hz疏密波，于1 mA刺激強(qiáng)度開(kāi)始調(diào)整，調(diào)至8～12 mA且患者耐受的最大流量為宜;③維持：全麻方式同上述對(duì)照組，術(shù)中維持TEAS刺激方式，于手術(shù)結(jié)束時(shí)，關(guān)閉韓氏經(jīng)皮穴位刺激儀，完成TEAS干預(yù)。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①術(shù)后8、12、24 h疼痛程度：使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，量表總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重;②術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)：記錄兩組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、眩暈、鎮(zhèn)靜過(guò)度等不良反應(yīng)發(fā)生情況;③術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)：使用酶聯(lián)免疫分析法（試劑由上海西唐生物科技有限公司提供）檢測(cè)兩組血清皮質(zhì)醇（COR）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平;④手術(shù)前后免疫功能：使用流式細(xì)胞儀（貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)：CytoFLEX S）檢測(cè)兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+水平，并記錄CD4+/CD8+比值;⑤手術(shù)前后認(rèn)知功能：使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[6]評(píng)估兩組認(rèn)知功能，量表總分0～30分，分?jǐn)?shù)越低，表示認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或或Fisher精確概率法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較

兩組組內(nèi)術(shù)后8 h及12 h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但術(shù)后24 h的VAS評(píng)分明顯高于術(shù)后8 h及12 h（P < 0.05），且觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀(guān)察組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后血清COR、β-EP水平比較

術(shù)前兩組血清COR、β-EP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3 d，兩組血清COR、β-EP水平均較本組術(shù)前升高（P < 0.05），且對(duì)照組高于觀(guān)察組（P < 0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后免疫功能比較

術(shù)前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3 d，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較本組術(shù)前降低（P < 0.05），且對(duì)照組低于觀(guān)察組（P < 0.05）。

2.5 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

術(shù)前兩組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后3 d，兩組MMSE評(píng)分均較本組術(shù)前降低（P < 0.05），且對(duì)照組低于觀(guān)察組（P < 0.01）。

3 討論

老年患者各器官功能呈進(jìn)行性退化，基礎(chǔ)疾病較多，對(duì)創(chuàng)傷的修復(fù)能力也較低，使得老年患者手術(shù)耐受性較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[7]。且認(rèn)知功能障礙為老年患者常見(jiàn)外科手術(shù)后腦功能紊亂綜合征，而隨著心臟手術(shù)麻醉及手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重程度也增加，影響患者術(shù)后康復(fù)[8]。因此，保護(hù)老年心臟手術(shù)患者腦組織，減輕應(yīng)激反應(yīng)，并調(diào)節(jié)患者免疫功能，對(duì)患者預(yù)后非常重要。近年來(lái)，中醫(yī)鎮(zhèn)痛療法受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注，其中針灸鎮(zhèn)痛為一種常用療法，雖然其鎮(zhèn)痛機(jī)制尚未闡明，但普遍認(rèn)為針刺激活阿片肽介導(dǎo)的內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，并利用交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)全身反應(yīng)及免疫功能，而在圍術(shù)期具有較好應(yīng)用效果[9]。最新研究發(fā)現(xiàn)，針刺可能促進(jìn)機(jī)體釋放一種天然鎮(zhèn)痛物質(zhì)——腺苷，而在止痛的同時(shí)，緩解疼痛引起的焦慮情緒，利于患者身心健康恢復(fù)[10]。對(duì)此，本研究就TEAS對(duì)老年心臟手術(shù)患者的影響展開(kāi)分析，以評(píng)估TEAS的療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”“不榮則痛”，故疼痛與瘀、虛聯(lián)系緊密，故疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血為鎮(zhèn)痛的重要途徑[11]。本研究在術(shù)中對(duì)患者百會(huì)穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、三陰交穴行TEAS干預(yù)，其中百會(huì)穴為督脈之要穴，具有提升陽(yáng)氣、開(kāi)竅啟閉等功效[12];內(nèi)關(guān)穴為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，具有寧心安神、疏通氣血、調(diào)節(jié)臟腑等作用[13];足三里穴則為足陽(yáng)明胃經(jīng)的重要穴位，具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理脾胃等功效[14];三陰交穴屬脾經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎、行氣活血[15]。故通過(guò)TEAS刺激上述穴位可促進(jìn)機(jī)體疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血，而達(dá)到鎮(zhèn)痛功效。結(jié)果提示，給予TEAS聯(lián)合全麻干預(yù)的觀(guān)察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于僅以全麻干預(yù)的對(duì)照組。說(shuō)明TEAS鎮(zhèn)痛效果較好，利于患者術(shù)后恢復(fù)。不僅如此，觀(guān)察組術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率也低于對(duì)照組?？紤]該結(jié)果與TEAS鎮(zhèn)痛效果好，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用，降低全身鎮(zhèn)痛引起的不良反應(yīng)發(fā)生率有關(guān)[16]。

另外，觀(guān)察組術(shù)后COR、β-EP水平明顯低于對(duì)照組，提示TEAS能通過(guò)較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，使疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)減輕，降低手術(shù)創(chuàng)傷有利。且β-EP為腦內(nèi)三大內(nèi)源性阿片肽之一，分布于下丘腦弓狀核及垂體，在應(yīng)激狀態(tài)下則能大量分泌、釋放，參與精神系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)[17]。進(jìn)一步說(shuō)明，TEAS鎮(zhèn)痛效應(yīng)與阿片肽介導(dǎo)的內(nèi)源性痛覺(jué)調(diào)節(jié)密切相關(guān)。且觀(guān)察組術(shù)后免疫功能（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）降低幅度小于對(duì)照組，分析原因可能與TEAS刺激內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)分泌，使此類(lèi)物質(zhì)作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇釋放，以增加糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合，達(dá)到抑制炎癥介質(zhì)釋放的目的，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)，與解除炎性反應(yīng)導(dǎo)致的免疫抑制現(xiàn)象有關(guān)[18]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組術(shù)后MMSE評(píng)分也低于對(duì)照組。推測(cè)此結(jié)果由以下幾個(gè)因素共同作用引起：①百會(huì)穴具有醒腦安神之功，內(nèi)關(guān)穴亦能調(diào)節(jié)情志、寧心安神，針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)穴可增強(qiáng)腦血流量，并改善腦代謝功能，利于促進(jìn)術(shù)后腦組織代謝恢復(fù)[19];②針刺足三里穴則能激活大腦顳葉等區(qū)域，激活運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、認(rèn)知功能等大腦功能區(qū)域，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[20];③針刺三陰交穴可調(diào)節(jié)大腦特定區(qū)域葡萄糖代謝，達(dá)到保護(hù)腦功能功效[21]。然而，本研究也存在以下缺陷：未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，缺乏對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估。故還需延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，完善對(duì)患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能等情況的評(píng)估，以保證本研究結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，TEAS輔助全麻對(duì)老年心臟手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果顯著，且能減少相關(guān)不良反應(yīng)，還可改善患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能，對(duì)減輕認(rèn)知功能障礙有積極意義。

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（收稿日期：2018-09-12? 本文編輯：金? ?虹）