血小板低下的老年患者PICC置管后穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：本文對(duì)防止血小板低下的老年患者PICC穿刺置管后穿刺點(diǎn)出血的有效方法進(jìn)行了總結(jié)，用于減少PICC置管術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的量和頻率，減少換藥次數(shù)，預(yù)防感染，減少護(hù)士工作量，為臨床護(hù)理工作提供參考，確保應(yīng)用PICC治療達(dá)到最大的臨床功效。

關(guān)鍵詞：血小板低下;老年;PICC;出血;進(jìn)展

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)（Peripherally "Inserted "Certral Catheter，PICC）由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，尖端定位于上腔靜脈下1/3的導(dǎo)管。PICC口徑小、壁薄，有高度生物相容性。20世紀(jì)90年代后期PICC技術(shù)被美國(guó)BD公司引入中國(guó)以來(lái)，因?yàn)镻ICC留置時(shí)間長(zhǎng)減少了反復(fù)穿刺給血管條件差的患者帶來(lái)的痛苦，現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，同時(shí)也存在各種問(wèn)題與并發(fā)癥，其中置管后穿刺點(diǎn)出血是常見(jiàn)的問(wèn)題之一。PICC置管后穿刺點(diǎn)出血與護(hù)士的操作熟練程度、穿刺針頭較粗、病人的凝血機(jī)制、穿刺結(jié)束后按壓時(shí)間短、按壓位置不對(duì)以及輸注的藥物對(duì)血管的強(qiáng)刺激等有關(guān)。本文研究患者是位血管彈性差的老年人且血小板低下，穿刺點(diǎn)更易出血對(duì)護(hù)理帶來(lái)了更大的難度，血液浸潤(rùn)敷料的1/3馬上無(wú)菌換藥，這不僅增加了護(hù)士的工作量，還增加了患者導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI），因此我們應(yīng)重視此并發(fā)癥的防治。傳統(tǒng)的止血方法：PICC穿刺成功后，在穿刺點(diǎn)為中心的上方覆蓋一塊2cmx2cm的脫脂紗布?jí)K，再將10cmx12cm的3M透明敷貼覆蓋上，按壓穿刺點(diǎn)30min，并囑患者置管的肢體勿負(fù)重、避免劇烈活動(dòng)，但由于PICC穿刺鞘較粗，穿刺局部血管損傷較大再加上老年人血管彈性差、血小板偏低，紗布?jí)毫Σ淮?，血液將隨著導(dǎo)管向外滲，因此我們要發(fā)現(xiàn)新的方法，來(lái)解決PICC穿刺點(diǎn)出血的問(wèn)題。本文對(duì)血小板低下的老年患者PICC術(shù)后穿刺點(diǎn)出血的防治進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理工作提供參考，確保應(yīng)用PICC治療達(dá)到最大的臨床功效。

1 糾正血小板異常

血管損傷后止血的三個(gè)不同機(jī)制之一為血小板粘著在受損血管所暴露的膠原纖維上，聚集起來(lái)形成止血栓，同時(shí)血小板和釋放出的凝血因子產(chǎn)生血凝塊而止血。因?yàn)榛颊哐“宓拖虏荒苓_(dá)到止血的目的，因此應(yīng)遵醫(yī)囑給予利血生、氨肽素口服，提高血小板含量，減少出血。

2 改良穿刺技術(shù)減少出血率

2.1 正常傷后6h左右，損傷皮膚和軟組織周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞;血管內(nèi)皮細(xì)胞在24-48h形成新的毛細(xì)血管。在PICC穿刺過(guò)程中，由于穿刺針較粗，對(duì)局部皮膚、軟組織損傷較大，修復(fù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。而血小板減少的老年人就需要更長(zhǎng)的時(shí)間了。因此可以改良我們的穿刺技術(shù)，有報(bào)道行PICC插管時(shí)，穿刺點(diǎn)進(jìn)針沿皮膚1cm左右再入血管可減少PICC置管穿刺后引起穿刺點(diǎn)滲血【1】。PICC置管過(guò)程中穿刺針從皮膚到血管距離約1cm左右，距離過(guò)長(zhǎng)則可增加患者的疼痛感; 如進(jìn)針時(shí)從皮膚到血管之間相隔少于0.5cm，可因?qū)Ч堋⑵つw、血管三者之間的摩擦而引起出血，且較難止血。

2.2 病人穿刺取平臥位，取矮枕頭;穿刺側(cè)手臂應(yīng)墊高外展與軀體呈90度，高于心臟水平位置，利用流體力學(xué)原理，從而減少穿刺時(shí)出血【2】。穿刺前扎止血帶，囑咐病人握拳，止血帶和肌肉收縮同時(shí)阻斷靜脈血流，使得血管充盈從而滿(mǎn)足成功穿刺的要求。穿刺時(shí)套管針接抽有0.9%氯化鈉注射液的注射器進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶并注入0.9%氯化鈉注射液，不僅可以稀釋所穿刺血管的血液，暫時(shí)增加PICC預(yù)入血管的充盈度，降低血液粘滯性，有利于送管，同時(shí)也能減少出血，尤其是對(duì)于操作不熟練者效果更顯著。如采用常規(guī)方法，用穿刺針直接穿刺，由于操作不熟練往往會(huì)忘記松開(kāi)止血帶而引起出血量的增加。

3 非傳統(tǒng)加壓止血法

3.1 PICC穿刺成功后，穿刺點(diǎn)用刻立特功能性敷料生物醫(yī)用膜覆蓋，由于患者血小板低下，不易止血，在刻立特功能性敷料生物醫(yī)用膜外面固定棉球應(yīng)用于PICC針眼處加壓止血【5】。刻立特功能性敷料生物醫(yī)用膜有吸附、消炎、抗菌、止痛、預(yù)防靜脈炎的作用。具體方法：穿刺成功后先將刻立特功能性敷料生物醫(yī)用膜覆蓋在穿刺處，再用一約1 cm×1 cm無(wú)菌棉球置于刻立特外面穿刺點(diǎn)針眼上，再用2根3M醫(yī)用膠帶交叉將棉球固定，達(dá)到加壓止血的目的。

3.2 應(yīng)用自粘彈力繃帶方法預(yù)防PICC術(shù)后出血效果顯著【3】。24h內(nèi)自粘彈力繃帶自我粘合性強(qiáng)，固定牢固，不易造成滑脫，可以很好地保護(hù)加壓棉球和刻立特;同時(shí)增加了肢體活動(dòng)度，減少?zèng)]用自粘彈力繃帶時(shí)因活動(dòng)過(guò)度引起的血管性損傷。伸縮性強(qiáng)，可通過(guò)調(diào)節(jié)長(zhǎng)度改變壓力，包扎后產(chǎn)生恒定的壓力。透氣性好，固定后拆除繃帶時(shí)不粘汗毛，對(duì)皮膚刺激性小，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，增加患者舒適度。更換刻立特和棉球后可重新使用而不影響繃帶的粘性，減少住院費(fèi)用。但是超過(guò)3天繼續(xù)使用同一塊自粘彈力繃帶容易出現(xiàn)松脫，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)局部出血、血腫或局部感染;包扎過(guò)緊易影響穿刺側(cè)肢體血液循環(huán)，會(huì)發(fā)生肢體腫脹或麻木的現(xiàn)象。張志英等【4】報(bào)道PICC穿刺后用敷貼固定，將自粘彈力繃帶纏繞于患者上肢穿刺點(diǎn)上，應(yīng)根據(jù)患者肥胖程以及穿刺點(diǎn)部位滲血的情況決定繃帶的長(zhǎng)短及松緊度，纏繞3～4圈后繃帶自動(dòng)粘貼固定，纏繞時(shí)注意避開(kāi)PICC接頭處的無(wú)針正壓接頭，避免因無(wú)針正壓接頭壓迫而引起的壓力性損傷。班班嚴(yán)格交接班，查看刻立特有無(wú)滲血及滲血的量、棉球有無(wú)脫落及棉球的有效性、自粘性彈力繃帶的有效性。24 h后更換敷料，無(wú)滲血現(xiàn)象即可松取彈力繃帶。

3.3 在PICC穿刺置管后立即馬上止血，可縮短后期出血的時(shí)間。新型PICC中心靜脈導(dǎo)管保護(hù)套【6】自帶有加壓止血彈力繃帶，當(dāng)穿刺點(diǎn)出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)，迅速將彈力繃帶纏繞在穿刺點(diǎn)以起到快速及時(shí)加壓止血作用。

3.4 在患者家庭經(jīng)濟(jì)條件不允許使用自粘彈力繃帶時(shí)，可裁剪一段超薄型秋衣袖口部分或短絲襪外固定PICC導(dǎo)管局部壓迫防止出血，效果良好。這兩種方法患者容易接受，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，因?yàn)镻ICC穿刺包本身價(jià)格昂貴，患者不得不用，如果可以在外固定上盡量為患者節(jié)省費(fèi)用又能達(dá)到同樣止血的目的，這樣還可以提高患者滿(mǎn)意度。

3.5 除了上述方法外還可以在PICC置管后局部壓迫30min，24h之后給予明膠海綿【7】覆蓋穿刺點(diǎn)，明膠海綿上再覆蓋一塊2cmx2cm的脫脂紗布?jí)K再將10cmx12cm的3M透明敷貼覆蓋上效果較好。既能達(dá)到吸收血液的目的，又可以起到壓迫止血的目的。因?yàn)槊髂z海綿是臨床常用局部止血藥物，它是一種黃白色或白色多孔的海綿狀物質(zhì)，不溶于水，但可吸收血液。血液進(jìn)入明膠海綿孔隙后，血小板迅速破裂，釋放出血小板因子，促進(jìn)血液凝固;同時(shí)明膠海綿還起到支架作用，使血塊固著于出血處而不易脫落，達(dá)到止血目的。

4 為避免因穿刺點(diǎn)出血反復(fù)更換貼膜給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，可以使用碘仿紗條【8】。

碘仿紗條主要由醫(yī)用脫脂紗布、甘油、碘仿組成，碘仿化學(xué)名為三碘甲烷，具有防腐、除臭和壓迫止血功能。碘仿本身無(wú)防腐的作用，通過(guò)鹵化反應(yīng)，與組織液接觸時(shí)，能緩慢釋放出游離碘氧化菌體原漿蛋白，發(fā)揮殺菌作用、防腐作用，作用持續(xù)1-3天;同時(shí)還能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，起到止血的目的。碘仿紗條制作簡(jiǎn)單，使用安全方便，還可以減輕護(hù)理人員的工作量，可供臨床推廣使用。

5 自制冰指外用自粘彈力繃帶止血法

自制冰指【9】應(yīng)用于PICC置管后的護(hù)理，止血效果顯著。方法：將滅菌手套的指套沿指根部剪下，里面放入經(jīng)過(guò)10%氯化鈉溶液浸泡的圓柱狀脫脂棉球，末端拉緊打死結(jié)，制成3.5cmx4cm有彈性的指囊，放入冰箱冷凍12h即可。指囊縱向放于刻立特的外面穿刺點(diǎn)周?chē)?，外加自粘彈力繃?圈固定，冰指和自粘彈力綁帶4h后取下。密切觀察局部有無(wú)出血，患者有無(wú)不適感。局部用冰指處理末梢神經(jīng)敏感性減低而減輕疼痛，同時(shí)穿刺處收縮，可以減慢血流，加速凝血。此外，冰指還可重復(fù)冷凍使用。

6 藥物止血

6.1 云南白藥是具有化瘀止血、解毒消腫的功效【10】。將云南白藥粉或云南白藥膠囊粉末涂抹在PICC的穿刺部位，覆蓋上刻立特，止血效果好，臨床應(yīng)用取得比較滿(mǎn)意的效果。

6.2 在置管成功后將藻酸鹽【11】醫(yī)用膜用無(wú)菌剪刀剪下2cmx2cm覆蓋在穿刺點(diǎn)上，再覆蓋10cmx12cm的3M透明敷貼按壓穿刺點(diǎn)IOmin，指導(dǎo)患者減少穿刺側(cè)肢體的活動(dòng)?；颊叽┐毯蟮某鲅曙@著下降，因?yàn)樵逅猁}醫(yī)用膜接觸傷口滲液釋放Ca2+，能促進(jìn)凝血酶原激活物的形成，加速血凝過(guò)程。

7 小結(jié)

血小板低下的老年患者PICC穿刺置管后穿刺點(diǎn)出血與血小板低下、血管彈性差、患者體質(zhì)、護(hù)士的操作熟練程度、穿刺針頭較粗、病人的凝血機(jī)制、穿刺結(jié)束后按壓時(shí)間短、按壓位置不對(duì)以及輸注的藥物對(duì)血管的強(qiáng)刺激等有關(guān)。因此，應(yīng)改變傳統(tǒng)的穿刺手法、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)適當(dāng)限制術(shù)側(cè)肢體的活動(dòng)，穿刺點(diǎn)局部按壓30min，應(yīng)用非傳統(tǒng)的壓迫止血方法、必要時(shí)給予止血藥物。集束化護(hù)理在PICC置管后預(yù)防出血中的應(yīng)用既可減少患者PICC置管局部出血的痛苦，，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能減少護(hù)士在更換敷貼花費(fèi)的精力和時(shí)間，減輕了護(hù)理人員的工作量。以上經(jīng)驗(yàn)在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

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