急性心肌梗死的癥狀和臨床護理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變，臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常，心功能衰竭、發(fā)熱，白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變，按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過程，心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死。

1.急性心肌梗死主要有六大癥狀：

（1）疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

少數(shù)急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手術麻醉恢復后發(fā)作急性心肌梗死者;④伴有腦血管病的病人;⑤脫水、酸中毒的病人。

（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

（4）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內，而以24h內最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)（5次/min以上），成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期（RonT）時，常預示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常;下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯; 前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。

（5）低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（lt;20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經反射引起的周圍血管擴張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重的休克可在數(shù)小時內死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復出現(xiàn)。

（6）心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已gt;20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應性降低和心肌收縮不協(xié)調所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

2.急性心肌梗死的臨床護理：

（1）急性期監(jiān)護：患者被收入危重監(jiān)護病房，應用監(jiān)護儀對其進行連續(xù)的心電、血壓、呼吸、血氣和生化等監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)導致心室纖維顫動及室性心動 過速的各種心律失常、休克、心衰等嚴重并發(fā)癥，及時予以糾正;每日檢查除顫器、呼吸機、臨時起搏器的功能是否良好，并置于備用狀態(tài)，備好備齊搶救車內的各 種搶救物品。

（2）一般護理：急性心梗發(fā)生后，第1周應絕對臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，進食、洗、漱、大小便均給予協(xié)助;第2周可在床上做四肢活動， 日常活動均在床上進行;醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理第3～5周可在護士幫助下開始室內活動，應盡量少探視，以避免不良刺激。臥床期間，要做好肢體的活動鍛煉和皮 膚護理，防止下肢靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥;保持大便通暢;進半流質飲食，飲食要清淡、易消化、產氣少、含適量維生素和纖維素，一定要避免過飽和便秘。

（3）鎮(zhèn)靜止痛：心?；颊叨喟l(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，因此護士要認真觀察疼痛的性質、持續(xù)時間。疼痛時要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時密切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施不可忽視。

（4）吸氧：吸氧是心肌梗死治療中重要措施，急性心梗時動脈血氧下降，吸氧可改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可 縮小梗死的面積的擴大，醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理所以及時通暢有效吸氧是非常重要的。吸氧速度和流量根據(jù)病情而定。一般用鼻導管持續(xù)高流量吸氧3～5d，流量 為 4～6L/min，以后可間歇吸氧，流量為1～2L/min.

（5）控制輸液速度和液體總量：24h液體總量不超過1500ml，滴速不超過30滴/min，過量及過速輸液可致心臟負荷過重，導致肺水腫、加重患者的病情。

（6）溶栓護理：溶栓期間要嚴密觀察患者是否有抗凝過度引起的出血情況：患者皮膚黏膜有無出血點、紫斑及患者大小便顏色及嘔吐物，特別注意患者意識、瞳孔有無異常變化，以觀察有無顱內出血。此外還應觀察患者的意識及生命體征變化。

（7）心理護理：由于急性心肌梗死發(fā)生突然，大部分患者存在不同程度的恐懼和焦慮，為此患者需要一個安靜、整潔、舒心的治療護理環(huán)境，以緩解患者 緊張情緒，醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理減少外界環(huán)境對患者的不良刺激。同時，要鼓勵患者調整心態(tài)，堅定戰(zhàn)勝疾病信心，保持樂觀的情緒。醫(yī)護人員要滿腔熱情，使其 感受到親人般的溫暖。從而能夠積極主動配合醫(yī)護人員的治療護理。