骨科大手術(shù)圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中臨床護理路徑的應(yīng)用

摘要：本文探討了利用護理程序當(dāng)做指導(dǎo)，由靜脈血栓的栓塞癥（VTE）基本預(yù)防、風(fēng)險評估以及分級預(yù)防三個方面，來建立起骨科大手術(shù)預(yù)防VTE 程序護理的措施，而且把這個方案應(yīng)用至臨床當(dāng)中，對于干預(yù)的效果進行分析，以達到使骨科大手術(shù)病人手術(shù)之后的VTE發(fā)生率降低的效果，使得病人腫脹的程度得到有效緩解，使得病人對護理工作滿意程度得到提升，對骨科大手術(shù)病人手術(shù)之后的VTE 護理預(yù)防提供相應(yīng)參考。

關(guān)鍵詞：骨科大手術(shù);圍術(shù)期靜脈血栓;栓塞癥預(yù)防;臨床護理

1引言

伴隨醫(yī)學(xué)發(fā)展進步，醫(yī)保方面的政策逐漸得到完備，各類骨科的內(nèi)固定工藝還有人工關(guān)節(jié)的置換方式于臨床方面得到廣泛實施，在使病人痛苦減小、病人生活的質(zhì)量得到提升同時，還使得相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生率降低。

2靜脈血栓的栓塞癥（VTE）國內(nèi)外發(fā)展綜述

2.1國外對于VTE預(yù)防和發(fā)展

國外相關(guān)的團體以及組織先后來建立起VTE預(yù)防的指南，不過經(jīng)過解讀之后發(fā)現(xiàn)都是醫(yī)療指南，他關(guān)鍵是對與臨床醫(yī)生治療來做出相應(yīng)推薦。[3]在美國，胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）所發(fā)布出VTE預(yù)防的指南被稱作血栓預(yù)防“金標準”，該標準是以循證醫(yī)學(xué)的理論當(dāng)做基礎(chǔ)，對與物理預(yù)防措施還有藥物預(yù)防措施方面進行推薦。[4]相應(yīng)的護理預(yù)防指南以及規(guī)范是非常少的。Farfan一項研究表明到，各個國家以及地區(qū)對于ACCP所發(fā)布VTE 預(yù)防指南的依從性是不樂觀的，預(yù)防指南以及臨床實踐間存在非常大的不同。于護理預(yù)防這個方面，美國的衛(wèi)生保健單位已提出VTE預(yù)防的措施還有相應(yīng)績效激勵方案，來使得護士還有病人對與治療依從性得到增加，最終使得可預(yù)防VTE問題的出現(xiàn)減少。[5]這個項目當(dāng)前已經(jīng)得到美國的質(zhì)量論壇重點重視。而且，VTE“管理/治療協(xié)議”以及“護理問責(zé)制”方面提出，把對與病人治療所承諾的當(dāng)做護理工作中改進最終的目地。[6]

2.2 國內(nèi)對于VTE 預(yù)防和發(fā)展

國內(nèi)VTE 預(yù)防的工作起步是比較晚的，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會以及重癥醫(yī)學(xué)分會還有骨科學(xué)分會等多個組織先后來建立起各個?？芕TE的預(yù)防指南，其中中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會依照最新的ACCP9，來收集得到眾多循證醫(yī)學(xué)方面的理論，通過骨科還有相應(yīng)領(lǐng)域中權(quán)威專家研討，在2016年對于2009年的《中國骨科大手術(shù)VTE 預(yù)防指南》進行相應(yīng)修訂，而最新的《中國骨科大手術(shù)患者VTE 預(yù)防指南》，雖說關(guān)鍵是藥物預(yù)防、基本預(yù)防以及物理預(yù)防這三個方面做出權(quán)威推薦，不過這個指南在對于臨床醫(yī)生，以及護理預(yù)防方面指導(dǎo)是不夠具體與系統(tǒng)的。[7]護士于VTE的預(yù)防工作當(dāng)中承擔(dān)關(guān)鍵的角色。現(xiàn)在，中國于VTE護理預(yù)防這個方面還缺少權(quán)威指南或者是規(guī)范來用在對臨床的實踐進行指導(dǎo)，以醫(yī)療指南以及循證理論為基礎(chǔ)所建立起的策略以及?？品桨高€不夠規(guī)范系統(tǒng)，陳潔瑜循證基礎(chǔ)方面構(gòu)建出DVT 預(yù)防措施，王升英對于老年骨科病人給以集束化的護理來對下肢DVT進行預(yù)防，從而得到良好效果，王薇研究過相應(yīng)的臨床試驗得到已經(jīng)建立起的肺栓塞預(yù)防措施有效性。[8]

3圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防臨床護理的意義

以護理的程序當(dāng)做指導(dǎo)，由靜脈血栓栓塞癥基本預(yù)防、風(fēng)險評估以及分級預(yù)防這三個方面，應(yīng)用著德爾菲方式實施專家函詢，并建立起預(yù)防MOS病人VTE程序護理措施，而且把這個方案應(yīng)用在這次的臨床試驗分析中，對干預(yù)的效果進行觀察，來使得MOS 病人VTE的認知水平得到有效提升，對患肢的腫脹程度進行緩解，使手術(shù)之后的VTE發(fā)生率降低，從而使病人對于護理工作滿意程度提高。[10]

4 臨床的表現(xiàn)

4.1 腫脹以及疼痛

體檢的時候存在下面幾方面特點：患肢腫脹問題，經(jīng)常用到卷尺來準確測量出患肢的周徑，而且和健側(cè)的肢體進行比對，這個體征對于DVT的確診有著非常高的意義;靜脈血栓位置常常存在壓痛情況;對小腿的腓腸肌進行擠壓，假如深部有疼痛問題發(fā)生，則表示小腿的靜脈血栓已經(jīng)形成，就是Hoffmann 檢查是陽性的。

4.2 皮膚蒼白以及動脈搏動會消失

靜脈血栓出現(xiàn)的時候會對于病人日常的生活造成影響，使住院的時間得到延長，住院的費用增加，不過通常不會對生命造成危險。嚴重的時候，會有皮膚蒼白以及動脈搏動沒有等問題發(fā)生，是比較少見的。不過只要并發(fā)PTE問題，會造成呼吸以及循環(huán)體系功能障礙問題，其危害程度遠遠比DVT要大，嚴重的會造成病人在短時間之內(nèi)死掉[8]。在現(xiàn)實臨床當(dāng)中的PTE 癥狀以及體征不突出，極易被忽略。[11]

5相關(guān)的概念界定

5.1 程序護理

程序護理為于護理程序理論的基礎(chǔ)之上，由護理診斷、護理評估、效果評價、護理計劃以及措施進行這五個流程，是對于病人實施護理一類措施。把這個理論運用在這次預(yù)防MOS 病人VTE程序護理措施建立之中，會使得方案有著層次性以及結(jié)構(gòu)性，能夠更好體現(xiàn)出VTE 護理預(yù)防側(cè)重點。

5.2 骨科大手術(shù)

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示到，髖部骨折術(shù)（HFS）、人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)以及人工全膝關(guān)節(jié)的置換手術(shù)（TKA）這三類所得到的證據(jù)是比較充分的，這項研究當(dāng)中的骨科大手術(shù)是三者總稱。

5.3 靜脈血栓的栓塞癥

VTE 指的是血液于靜脈腔內(nèi)會凝固為血凝塊，來使得血管完全或者是部分發(fā)生堵塞問題，以及血流中斷來造成一類嚴重病害，涵蓋了肺血栓栓塞癥（PTE）以及深靜脈血栓（DVT），是屬一類疾病不一樣時期的兩類表現(xiàn)方式。

6預(yù)防手段

第一，手術(shù)操作的規(guī)范度，使靜脈的內(nèi)膜有損傷問題;第二，正確運用止血帶處理;第三，在手術(shù)之前遵守醫(yī)囑進行適度的補液，免于血液發(fā)生濃縮問題;第四，在手術(shù)之后將患肢抬高，促使靜脈回流;第五，注重防止靜脈血栓方面知識的宣傳，進行康復(fù)訓(xùn)練;第六，圍手術(shù)期需適度進行補液，免于血液出現(xiàn)濃縮問題。

物理預(yù)防手段。肢體靜脈向心回流是有賴胸腔負壓吸引、正常靜脈瓣功能以及骨骼肌的收縮肌肉泵來一致完成的，但是下肢肌肉當(dāng)中靜脈回流通常是依靠著肌肉泵影響才可以完成。這對下肢功能的鍛煉措施供給理論方案。單獨運用著物理預(yù)防措施只是適用在存在高危出血風(fēng)險以及合并凝血異常問題的病人。在出血風(fēng)險下降之后依然建議和藥物預(yù)防措施聯(lián)合運用。對于患側(cè)肢體不能或者是不應(yīng)當(dāng)采取物理預(yù)防的病人，能夠于對側(cè)肢體進行預(yù)防措施。下面問題需嚴禁物理預(yù)防：第一，下肢發(fā)生嚴重水腫現(xiàn)象、充血性的心衰以及肺水腫;第二，下肢深靜脈的血栓或者是肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成了，或者是血栓性的靜脈炎問題;第三，間歇性的充氣加壓設(shè)備以及梯度壓力彈力襪與下肢局部問題異常是不適用的，下肢血管發(fā)生嚴重的動脈硬化以及下肢畸形等問題。

7結(jié)束語

在實踐當(dāng)中，依照循證的理論，來更進一步對方案進行完善，而且把方案給轉(zhuǎn)化成與臨床操作相適應(yīng)計劃單，便于護士進行操作，使護士節(jié)約出大量的時間，還對病人供給更好護理措施。除此之外，建議強化對于護士培訓(xùn)工作，對于病人也需要強化靜脈血栓的栓塞癥知識宣傳，而且采取多類宣傳方法，使病人極易得到接受。還有，將靜脈血栓預(yù)防的任務(wù)做好，不但需醫(yī)護工作人員一致的努力，還需醫(yī)院管理者來做出更多工作。把靜脈血栓的栓塞問題納進醫(yī)院質(zhì)量的監(jiān)管中來，而且將風(fēng)險預(yù)警任務(wù)做好。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：65-71.

[2]陳潔瑜，黃麗.深靜脈血栓預(yù)防策略的系統(tǒng)評價[J].護理與康復(fù)，2016，15（6）：564-568.

[3]王升英，初慧中，于雁，等.集束化護理在老年患者骨科術(shù)后下肢深靜脈[J].中國護理管理，2016，16（2）：263-265.