深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估和護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)阻塞管腔引起靜脈回流障礙而導(dǎo)致，好發(fā)于下肢，是骨科術(shù)后及長期臥床患者常見的并發(fā)癥。因此需加強(qiáng)對 DVT的認(rèn)識、了解相關(guān)防治措施。本文主要對深靜脈血栓進(jìn)行概述，然后對深靜脈血栓的相關(guān)預(yù)防與護(hù)理措施進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓;預(yù)防;護(hù)理

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis， DVT）是指深靜脈出現(xiàn)血凝塊，而且多在靜脈瓣膜上擴(kuò)展，最后形成完全阻塞。DVT是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢。近年下肢深靜脈血栓綜合治療模式的應(yīng)用大大提高了DVT患者的治療效果，隨著生物醫(yī)學(xué)模式及護(hù)理理念改變，健康教育方式亦更趨多元化，同時(shí)，醫(yī)學(xué)界對于下肢深靜脈血栓形成患者治療效果的評價(jià)也逐步從治愈康復(fù)到改善患者的生活質(zhì)量。目前有很多研究證明個(gè)體化健康教育能夠提高糖尿病、高血壓、惡性腫瘤患者的生命質(zhì)量，但對于下肢深靜脈血檢形成患者還沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道。

1深靜脈血栓的概述

1.1深靜脈血栓

深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，造成不同程度的慢性靜脈功能不全，全身主干靜脈均可發(fā)病^【1】。手術(shù)后尤以下肢最常見，形成下肢深靜脈血栓（Limb Deep Venous Thrombosis，LDVT），急性期可因血栓脫落發(fā)生致命的肺栓塞（，Pulmonary Embolism， PE ），慢性期可造成血栓形成后綜合征（Post-thrombotic syndrome， PTS ），影響下肢功能及生活質(zhì)量^【2】。

目前其發(fā)病機(jī)制有以下三個(gè)主要原因：①靜脈血流緩慢：下肢靜脈的正?；亓髦饕揽快o脈瓣功能以及骨豁肌的收縮作用以及胸腔內(nèi)的負(fù)壓吸引作用的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。正常的靜脈血流具有清除或者稀釋凝血因子的功能。當(dāng)下肢血流減慢或停滯時(shí)，局部凝血酶發(fā)生聚集，使得纖維蛋白的活性降低，進(jìn)而導(dǎo)致局部血栓的形成;同時(shí)，由于心肺及靜脈瓣膜功能減退或器質(zhì)性病變使下肢血流處于相對緩滯狀態(tài)，患者在接受人工關(guān)節(jié)置換時(shí)需要制動、麻醉、使用止血帶，這將進(jìn)一步加重血液派滯，從而導(dǎo)致深靜脈血栓形成。②靜脈內(nèi)膜損傷：血管內(nèi)膜的正常是防止血小板凝聚的重要因素，一旦血管內(nèi)膜發(fā)生破損，血小板將易黏附在上面，發(fā)生凝集，并導(dǎo)致生物活性物質(zhì)的進(jìn)一步釋放，進(jìn)一步加快血小板的聚集，進(jìn)而加快血栓的形成。③血液高凝狀態(tài)：血液的成分發(fā)生了變化、靜脈血栓形成主要是由于血液高凝狀態(tài)。對于重大骨科手術(shù)患者，首先創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)可產(chǎn)生較多的組織因子、凝血酶原，從而增加血液凝固性功能，手術(shù)過程中的失血、脫水又可導(dǎo)致血液濃縮，血細(xì)胞相對增多;其次是患者自身的情況以及合并其他高危因素，如既往有血栓形成史、糖尿病、心功能不全、均可使機(jī)體處于一種高凝狀態(tài)。

1.2深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素

深靜脈血栓形成的病變基礎(chǔ)是靜脈損傷、靜脈脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，大量的科學(xué)研究認(rèn)為引起三者病變基礎(chǔ)的深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，先天的危險(xiǎn)因素如ZhiGangWang等研究表明，在患有深靜脈血栓的患者基因中，載脂蛋白E3/E4的基因出現(xiàn)的頻率明顯高于對照組無血栓的患者。因此載脂蛋白E3/E4基因型是深靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，其他先天危險(xiǎn)因素還包括性別、種族、先天性異常纖維蛋白原血癥。后天獲得的危險(xiǎn)因子包括年齡、急性呼衰、充血性心力衰竭、長時(shí)間制動、中風(fēng)、癱瘓、深靜脈血栓病史、腫瘤、化療、急性感染、嚴(yán)重脫水、激素治療、靜脈曲張、腎病綜合癥、近期外科手術(shù)。后天危險(xiǎn)度最高的常見風(fēng)險(xiǎn)為：髖部或膝部骨折、髖部及膝關(guān)節(jié)置換、大的普外科手術(shù)如腹部手術(shù)、脊髓神經(jīng)損傷。中度危險(xiǎn)因素包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管、腫瘤或化療、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、激素替代治療、口服避孕藥、等，較弱的危險(xiǎn)因素常見的有臥床大于3天、長期制動、高齡、腹腔鏡手術(shù)、肥胖、靜脈曲張。

2.深靜脈血栓的診斷與風(fēng)險(xiǎn)評估

2.1DVT診斷

深靜脈血栓可在病人無任何癥狀或異常信號的情況下發(fā)生，有癥狀的深靜脈血栓一般表現(xiàn)為急性的患肢腫脹、疼痛，活動后加重。重者可青紫色，皮溫降低。Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無典型臨床癥狀的，因此深靜脈血栓的漏診率很高，不易察覺

（1）深靜脈超聲

深靜脈超聲臨床常見的有B型超聲、彩色多普勒超聲、彈性超聲，多普勒血流成像應(yīng)用于評價(jià)血栓形成后靜脈血管內(nèi)剩余血流或者評估血栓后靜脈再通。超聲檢查無創(chuàng)、方便、可重復(fù)性高，因此目前常作為深靜脈血栓的首選的檢查方法。

（2）血漿D-二聚體哦

D-二聚體是纖維蛋白溶解后特異性產(chǎn)物，它的存在說明體內(nèi)存在著血栓形成或血栓溶解，間接提示血栓的存在。但由于懷孕、手術(shù)、感染、腫瘤、創(chuàng)傷等患者血漿中D-二聚體也會出現(xiàn)異常，所以作為血栓形成相關(guān)指標(biāo)，其特異性不是很強(qiáng)。但大量臨床結(jié)果表明D-二聚體診斷深靜脈血栓的靈敏度可達(dá)82-94%，對于肺栓塞的診斷靈敏度可達(dá)86-97%。所以，D-二聚體檢測陰性與Wells評分常被作為排除深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）X線靜脈造影

X線下肢深靜脈造影是診斷下肢靜脈疾病分型及其病變程度的重要技術(shù)。該技術(shù)實(shí)施方法簡單較安全，生成圖像清晰可見，同時(shí)還能獲得完整的患肢靜脈系統(tǒng)B線圖像，為醫(yī)生對患肢靜脈系統(tǒng)的整體和直觀認(rèn)識奠定基礎(chǔ)，在臨床中常用于靜脈血栓的檢查診斷。

（4）CT血管造影檢查

螺旋CT應(yīng)用于靜脈血栓檢測具有多方面優(yōu)勢，例如掃描速度較快，生成圖像清晰直觀，且很難出現(xiàn)小病灶漏檢漏查。螺旋CT血管造影被公認(rèn)為是診斷靜脈血栓栓塞的安全、無創(chuàng)傷、迅速、高效的方法。

2.2DVT評估量表

入院后即對患者進(jìn)行評估，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施，可有效預(yù)防DVT，縮短住院天數(shù)，從而提高患者滿意度。DVT評估量表是DVT風(fēng)險(xiǎn)評估的標(biāo)準(zhǔn)化模型，可迅速篩選出高危人群，以提供相應(yīng)護(hù)理措施?，F(xiàn)國內(nèi)住院患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評估表常用的有深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估表（內(nèi)、外科）和Wells評分、Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表、Rogers量表等風(fēng)險(xiǎn)評估量表。

Autar量表是一種在國際上已被廣泛應(yīng)用的DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具，它將靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分為年齡、BMI、活動情況、特殊危險(xiǎn)因素、外傷、手術(shù)及高危疾病7個(gè)項(xiàng)目模塊，全面涵蓋了高齡、肥胖、制動、創(chuàng)傷、手術(shù)、心臟疾病等多種發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。該量表能簡單有效地識別出中、高風(fēng)險(xiǎn)患者，有利于采取預(yù)見性護(hù)理及治療，從而降低骨科患者圍手術(shù)期DVT的發(fā)生率。

有研究者具體分析了Caprini量表、Kurcher量表、Autar量表等量表的實(shí)際應(yīng)用效果，如王琳分析Autar和Caprini深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表在ICU的應(yīng)用效果^【3】。護(hù)理工作完成后，從病人股靜脈血流平均速度、血流峰速度和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率方面對護(hù)理效果進(jìn)行觀察比較得出，Caprini深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估更適宜ICU病人的使用。

3.深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

3.1深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)展

3.1.1物理預(yù)防

物理預(yù)防措施有：①早期功能鍛煉：有研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施早期功能鍛煉，術(shù)后1d、2d患者VAS評分明顯降低，術(shù)后2d患者髕上10cm周徑明顯較小，患者Human征、Nenhof征、DVT發(fā)生率明顯下降，認(rèn)為早期功能鍛煉有助于減少骨科術(shù)后DVT發(fā)生、緩解患肢疼痛。在麻醉消失前，醫(yī)護(hù)人員可對行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的患者股二頭肌和四頭肌、腓腸肌等從遠(yuǎn)端向心進(jìn)行按摩，并指導(dǎo)患者對患肢進(jìn)行早期主被動功能練習(xí)，加強(qiáng)股四頭肌、小腿肌肉的伸縮運(yùn)動，按摩下肢腓腸肌、比目魚肌有助于促進(jìn)局部血液循環(huán)^【4】。②間歇充氣加壓泵聯(lián)合使用間歇充氣加壓裝置有助于減少髖、膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。有研究表明高強(qiáng)度的早期功能鍛煉DVT發(fā)生率低于低強(qiáng)度鍛煉，而采用間歇充氣加壓泵患者DVT發(fā)生率明顯低于高強(qiáng)度鍛煉，提示間歇充氣加壓泵能預(yù)防DVT的發(fā)生。③足底靜脈泵足底靜脈泵相當(dāng)于強(qiáng)有力的生理血泵，可在患者術(shù)后未能下肢行走時(shí)將足底靜脈叢血壓擠壓回到下肢，改善下肢血流，達(dá)到預(yù)防DVT發(fā)生的目的，有研究表明在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用足底靜脈泵進(jìn)行物理治療，DVT發(fā)生率明顯下降，提示足底靜脈泵有助于骨科下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT發(fā)生^【5】。

3.1.2藥物預(yù)防

藥物預(yù)防主要分為：①普通肝素盡管對下肢DVT形成有一定的阻礙作用，但因?yàn)樗c低分子肝素相比較而言副作用比較大，容易發(fā)生大出血的可能，所以在臨床中應(yīng)用越來越少。②低分子肝素，有研究表明通過使用低分子肝素，骨折患者的血液流變學(xué)指標(biāo)會得到改變，從而使下肢深靜脈血栓出現(xiàn)的概率變小，在加上到目前為止還沒有發(fā)現(xiàn)大出血以及其他的不良反應(yīng)，所以臨床上運(yùn)用比較廣泛。③抗血小板藥物，其作用是妨礙血小板的聚集，阻止血栓的形成，常用藥物有阿司匹林，它在VTE的預(yù)防上具有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。

3.2深靜脈血栓的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

3.2.1體位護(hù)理

術(shù)后抬高患肢，使其高于心臟水平約20cm～30cm，利用重力促進(jìn)靜脈回流，盡量避免患肢尤其是大隱靜脈穿刺、輸液等操作，以維持血管壁完整性，避免血管內(nèi)膜受損。注意患肢保暖，防止受涼后血管收縮、影響血流"。盡量避免腘窩旁或小腿受壓，在病情允許下協(xié)助患者做翻身、抬臀等動作，并鼓勵患者每隔2h變換1次臥位，及早下床活動也有助于促進(jìn)血液回流

3.2.2健康宣教

住院患者對DVT的認(rèn)知及重視程度普遍較差，大大降低了患者的依從性，因此健康教育是進(jìn)行DVT預(yù)防的前提^【6】入院后應(yīng)向患者講解DVT的流行病學(xué)知識、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及可能繼發(fā)PE的嚴(yán)重后果，讓患者知曉預(yù)防措施的重要性。應(yīng)用健康信念模式，成功豎立患者的健康信念，這是患者進(jìn)行健康行為的基礎(chǔ)。以健康教育結(jié)合PDCA循環(huán)能有效提高患者的DVT疾病相關(guān)知識、健康信念水平及預(yù)防措施執(zhí)行情況，進(jìn)而降低DVT的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量^【7】

綜上所述，DVT作為術(shù)后及長期臥床患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率較高、起病急，如得不到及時(shí)治療可致殘甚至致死。護(hù)理人員在臨床護(hù)理中除了要充分評估DVT各種影響因素外，還需加強(qiáng)多方面的護(hù)理工作，如健康宣教、體位護(hù)理、生活護(hù)理及注意保護(hù)患肢靜脈等，隨著護(hù)理人員護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累、各種預(yù)防措施的改進(jìn)，DVT將能夠從根本上得到防治，從而提高患者生活質(zhì)量、保證治療安全。

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