一例小兒先天性心臟病合并瓣膜病術(shù)后并發(fā)真菌感染的治療和護理

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常。先天性心臟病發(fā)病率不容小視，占出生活嬰的0.4%～1%，這意味著我國每年新增先天性心臟病患者15～20萬。有些可以同時合并多種畸形，癥狀千差萬別，最輕者可以終身無癥狀，重者出生即出現(xiàn)嚴重癥狀如缺氧、休克甚至夭折。對于簡單先心病的患兒，術(shù)后手術(shù)治療可達到痊愈的效果，若合并心功能不全及各個瓣膜的問題，是心臟病外科手術(shù)的重要危險因素，手術(shù)時間長、術(shù)后恢復(fù)慢，出現(xiàn)免疫力低下、心肺功能差、使得感染得不到控制，又加上抗生素使用時間長、免疫抑制劑的使用，更又會增加了術(shù)后發(fā)生真菌感染的概率。如診治不及時，病情加重，隨時可能危及生命。我科于2018年7月收治一例先天性心臟病合并瓣膜病術(shù)后并發(fā)真菌感染的患兒，經(jīng)積極診治、個性化的護理、對癥治療，患兒康復(fù)出院，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

病史介紹周陽濤，性別：男，年齡：10歲，主訴：活動后胸悶5年?；純鹤猿錾l(fā)現(xiàn)心臟病，當時未在意，5年前患兒逐漸出現(xiàn)活動后胸悶，并逐漸加重?；純浩剿厣眢w狀況一般，體力下降，易患上呼吸道感染。入院診斷：先天性心臟病室間隔缺損（膜周型，左向右分流）、無冠竇瘤形成、主動脈瓣輕度關(guān)閉不全、主動脈瓣下隔膜、二尖瓣前瓣脫垂并重度關(guān)閉不全、心功能II級。入院情況：患兒入院時，心功能差，夜間入睡不能平臥，心率呼吸快（ P110bpmR28bpm）。積極調(diào)整心肺功能，經(jīng)內(nèi)外科討論后明確手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌，于2018.07.24在全麻、低溫、體外循環(huán)下行主動脈瓣成形術(shù)+二尖瓣成形術(shù)+三尖瓣成形術(shù)+室間隔缺損組織補片修補術(shù)+主動脈瓣下膈膜切除術(shù)+手術(shù)中心臟起搏器術(shù)，患兒術(shù)后心、肺功能差，感染高危因素多，EF值明顯減低，高熱，機械輔助通氣時間長，予維護心功能、抗感染及對癥支持治療后，心功能逐漸好轉(zhuǎn)。患兒術(shù)后第一日間斷發(fā)熱，升級抗生素，術(shù)后第四日拔管后未發(fā)熱;但是4/8至25/8持續(xù)發(fā)熱，每日均有反復(fù)高熱：最高T：40.3℃，發(fā)熱期間伴皮膚散在皮疹，精神反應(yīng)差。檢驗指標：血常規(guī)示三系下降，其中WBC最低 1.06×10^9/L ，Hb最低67g/L，"4/8：血培養(yǎng)陰性，8/8：G試驗陽性、GM試驗陰性，18/8： G試驗及GM試驗均是陽性。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及微生物學(xué)檢測確診為：真菌感染。

2.護理體會

2.1消毒隔離 患兒手術(shù)時間長，手術(shù)后的切口、各類管道，感染因素多，使用抗生素時間長，免疫功能逐漸低下，所以在實施消毒隔離措施應(yīng)非常嚴格。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，對患兒進行保護性隔離，安置在單間病房，并告知家屬減少人員探視，固定家屬陪護，這樣也可以讓家屬來共同參與患兒的疾病恢復(fù)情況，了解患兒的病情進展，減少因住院時間長、疾病病程長而帶來的醫(yī)患矛盾;同時對其他病房的患兒及家屬進行相關(guān)方面的宣教，減少人員走動，防止發(fā)生交叉感染。各種診療儀器均單獨使用，病房內(nèi)放置專門的感染性黃色垃圾桶，各類治療物品均實行一人一針一管一套一消毒。病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣：2次/d， 30min/次;空氣消毒機2次/d，1 h/次;用2000PPM有效含氯消毒劑溶液對患兒所用物品進行擦拭消毒：2次/d。

2.2發(fā)熱護理一般外科手術(shù)的患兒會有吸收熱的一個過程，但此例患兒高熱、持續(xù)時間長（最高體溫達到40℃），如不立即采取降溫措施可因高熱后耗氧量增加，使腦組織缺氧，導(dǎo)致腦水腫及神經(jīng)細胞的變性壞死。因此，我們按發(fā)熱常規(guī)進行護理，主動進行測量體溫，如有異常及時進行降溫以減輕患兒的不適。主要措施：開窗通風(fēng)后，及時調(diào)整室內(nèi)溫度，降低室溫于18—20℃之間;囑患兒多飲水，可食用富含維生素C多的新鮮水果或者蔬菜;患兒頭部保持冷敷，提高腦組織對缺氧的耐受性。在高熱四肢溫暖者用室溫水擦浴;高熱四肢冰冷者用溫水（比體溫低2℃）擦浴，此時注意雙足要保暖;體溫持續(xù)升高或居高不下者，必要時，給予藥物（百服寧或者雙氯芬酸鈉栓劑）進行降溫，藥物降溫時，注意用藥的時間，退熱藥至少間隔4—6h，降溫期間嚴密觀察體溫的變化，以便及時采取相關(guān)的措施。專人陪護，加強巡視。降溫有大汗者防虛脫，同時注意關(guān)注患兒的食欲，精神食欲欠佳的者，及時給予靜脈補液治療。

2.3 飲食指導(dǎo) 由于患兒發(fā)熱時間長，感染重血紅蛋白消耗快，鐵吸收減少，排泄增加，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。主要的護理措施：根據(jù)患兒的病情變化控制感染，合理應(yīng)用抗菌藥物治療;患兒貧血重，有輸血指征，積極給予O型RH陽性紅細胞1U輸注，輸血過程嚴密觀察生命體征及輸血不良反應(yīng)。同時給予口服補鐵劑：蛋白琥珀酸鐵口服溶液15ml/BID，告知患兒及家屬服藥的注意事項;在營養(yǎng)師指導(dǎo)下制定飲食計劃，合理搭配以提高食物中鐵的吸收率，肉類食品中的鐵吸收率最高：為10%-22%，若魚肉或其他肉類與植物食品同時攝入，可使植物飲食中鐵的吸收率增加。

3 小結(jié)

心臟術(shù)后的患兒，特別是年齡越小的患兒，在發(fā)生重癥感染幾率越大，此例患兒由于病情危重，住院時間長，心肺功能差，手術(shù)時間長，創(chuàng)面暴露時間久，術(shù)后又長期處于高熱過程中，小兒的腦組織發(fā)育還不夠健全，但是其腦組織耗氧量相對較高，醫(yī)護人員積極干預(yù)及治療，通過對該患兒進行嚴密監(jiān)測和實施個體化護理，積極指導(dǎo)患兒及家屬掌握疾病相關(guān)知識，合理使用抗生素，加強病房管控，采取人性化和科學(xué)化并存的探視及護理制度，最大限度的保證患兒術(shù)后順利恢復(fù)和長期居家的護理效果。同時由于患兒手術(shù)費用高、治療費用高，也加重了家庭的負擔，在費用方面我們積極給予幫助，主動為其聯(lián)系社會工作者，解決一部分的資金問題，這樣讓家屬有了繼續(xù)治療的信心，能夠相信我們醫(yī)護人員同心協(xié)力治愈疾病，讓患兒康復(fù)出院。

參考文獻：

[1]徐志偉.小兒心臟手術(shù)學(xué).第一版人民軍醫(yī)出版社，2006，P181-182.

[2]李景媛，陳霞，張靜.一例心臟移植術(shù)后繼發(fā)雙肺真菌感染患者的護理[J].天津護理，2016，24（3）：272-273.