1例PBPV與側(cè)枝血管封堵術(shù)后假性動(dòng)脈瘤形成的護(hù)理體會(huì)

摘要：肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）是一種比較常見(jiàn)的先天性心臟病（先心?。?，占所有先心病的 7.5% ～ 9.0% ，可單獨(dú)存在或合并其他心血管畸形。過(guò)去這類(lèi)簡(jiǎn)單先心病只能行外科手術(shù)治療，隨著結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)的出現(xiàn)及發(fā)展，經(jīng)皮介入治療逐漸成為主流，大有替代外科手術(shù)的趨勢(shì)，首例經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBPV）于1982 年實(shí)施，經(jīng)過(guò)20 余年的推廣，PBPV在我國(guó)已經(jīng)成為非常成熟的技術(shù)。PBPV 治療 PS安全有效但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范操作可以減少并發(fā)癥，而假性動(dòng)脈瘤（PSA）成為其并發(fā)癥中較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。我科于2018年4月收治一例PS并側(cè)枝循環(huán)形成的患者，患者行PBPV與側(cè)枝血管封堵術(shù)后出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，現(xiàn)對(duì)該病例回顧性的分析，針對(duì)護(hù)理方面提出切實(shí)有效的措施，為今后護(hù)理介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的觀察與護(hù)理提供有效的參考。

關(guān)鍵詞：肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張;側(cè)枝血管封堵;假性動(dòng)脈瘤;護(hù)理

經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBPV）主要機(jī)制是通過(guò)球囊擴(kuò)張撕裂瓣膜的薄弱部位以解除梗阻。假性動(dòng)脈瘤（PSA）是血管外存在一個(gè)或多個(gè)腔隙，內(nèi)部有血液流動(dòng)，并經(jīng)通道（瘤經(jīng)部）與動(dòng)脈相連，收縮期動(dòng)脈血液經(jīng)過(guò)瘤經(jīng)部流入瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動(dòng)脈內(nèi)，由于瘤壁沒(méi)有動(dòng)脈組織（如中膜或外膜），故稱(chēng)為PSA。現(xiàn)將我科2018年4月的一例PBPV與側(cè)枝血管封堵術(shù)后PSA形成病例報(bào)告如下：

1、病例介紹

2018年4月17日門(mén)診以“肺動(dòng)脈瓣狹窄”將患者收治入科?；颊咧髟V：發(fā)現(xiàn)心臟雜音15年 ，入院查體發(fā)育正常，神志清楚，面色正常，口唇紫紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，甲狀腺未觸及，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性羅音，心界擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，P2無(wú)亢進(jìn)，胸骨左緣第3肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，無(wú)傳導(dǎo)。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，周?chē)苷麝幮浴Ｖ丝梢?jiàn)紫紺，杵狀指（趾），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，對(duì)稱(chēng)。門(mén)診彩超提示\"先天性心臟病：肺動(dòng)脈瓣狹窄（重度）三尖瓣輕度反流卵圓孔未閉（右向左分流） \"，先心CT：先天性心臟?。簝?nèi)臟、心房正位，左位心。肺動(dòng)脈瓣及瓣下流出道狹窄。降主動(dòng)脈體肺側(cè)支血管形成。支氣管動(dòng)脈增寬。心電圖：1.竇性心律2.雙心室肥厚3.室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。

患者入院后完善相關(guān)檢查，未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，于2018.04.23在局麻下行“PBPV+側(cè)枝血管介入封堵”術(shù)，術(shù)后給予術(shù)肢制動(dòng)、沙袋壓迫等處理，術(shù)后當(dāng)天撤除沙袋壓迫后傷口周?chē)匆?jiàn)異常，半小時(shí)后患者于床上解完小便后傷口出血，護(hù)士立即行傷口按壓，并協(xié)助醫(yī)生行傷口的重新加壓包扎?；颊呓獬苿?dòng)后，右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)出現(xiàn)局限性腫塊，疼痛感明顯。行床旁超聲：右側(cè)腹股溝區(qū)混合回聲區(qū)（考慮血腫）。

2、治療經(jīng)過(guò)

2.1 術(shù)前 ①積極完善相關(guān)檢查（血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等），胸片，簽署各類(lèi)知情同意書(shū)。②術(shù)前一日完善術(shù)前藥物過(guò)敏試驗(yàn)，左上肢建立靜脈留置針，備皮（尤其是肚臍、會(huì)陰部及頭發(fā)的清潔），標(biāo)記足背動(dòng)脈，局麻患者術(shù)日可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。

2.2術(shù)中 患者于2018.04.23日在局麻下穿剌右股動(dòng)、靜脈行右心室造影+降主動(dòng)脈造影+肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張+側(cè)枝血管封堵手術(shù)，術(shù)中先行右室造影，見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣狹窄及主肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。擴(kuò)張兩次至25mm。復(fù)查跨瓣壓差滿(mǎn)意。降主動(dòng)脈造影見(jiàn)降主動(dòng)脈出1支側(cè)枝血管迂曲入右肺，直徑為6mm，然后選擇2枚不可控彈簧圈封堵側(cè)枝血管，重復(fù)造影示封堵完全，術(shù)中經(jīng)過(guò)順利。

3、護(hù)理

3.1、術(shù)前宣教

切實(shí)做好術(shù)前教育： 術(shù)前對(duì)患者及家屬進(jìn)行認(rèn)真的教育是非常重要的， 能有效提高治療和護(hù)理的效果， 術(shù)前責(zé)任護(hù)士需用恰當(dāng)方式向患者和家屬介紹手術(shù)過(guò)程及術(shù)后肢體制動(dòng)的重要意義。提前告知患者出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的癥狀和體征： 如傷口有異樣感、疼痛加重或熱感增強(qiáng)， 局部可觸及腫塊質(zhì)硬等， 一旦有這些情況應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。本例患者撤除砂袋壓迫后排尿因素也是導(dǎo)致傷口出血的重要因素。

3.2傷口的護(hù)理

3.2.1、由于包扎繃帶掩蓋穿刺口，使護(hù)士忽略了對(duì)術(shù)區(qū)的直接觀察， 導(dǎo)致了沒(méi)有及時(shí)關(guān)注到患者傷口出現(xiàn)血腫。為了及時(shí)準(zhǔn)確觀察到術(shù)口周?chē)袩o(wú)血腫、滲血及瘀斑， 觀察時(shí)應(yīng)掀開(kāi)患者衣服， 移開(kāi)加壓的沙袋， 充分暴露術(shù)口及周?chē)つw。傾聽(tīng)患者主訴，提高警惕，患者早期主訴有穿刺點(diǎn)處疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙時(shí)需特別注意，該病例中患者早期就有有不同程度的疼痛、腫脹。

3.2.2、傷口出血的護(hù)理，觀察傷口情況，判斷滲血來(lái)源部位，仔細(xì)察看傷口無(wú)滲血并觀察滲血的顏色，判斷滲血來(lái)源部位。若為靜脈滲血，局部包扎，肢體制動(dòng);若為動(dòng)脈滲血，局部徒手壓迫20～30min后，如無(wú)出血，在穿刺點(diǎn)上放置紗布，再采取彈力繃帶壓迫。出血量多的情況下，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液或補(bǔ)充血容量。

3.3飲食護(hù)理

給予患者飲食指導(dǎo)，宜選擇富于營(yíng)養(yǎng)，清淡易消化飲食，因肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張與側(cè)枝血管封堵介入治療手術(shù)為局麻手術(shù)，全身情況受麻醉藥物的影響小，所以禁食時(shí)間應(yīng)該縮短，術(shù)前3小時(shí)進(jìn)食半流質(zhì)，飲食量為平時(shí)的70%-80%，不禁水。

4、小結(jié)

隨著介入手術(shù)的逐漸開(kāi)展，假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)成為術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。綜上所述，假性動(dòng)脈瘤是可以早期觀察，預(yù)防及處理的，而且通過(guò)及時(shí)的處理是可以避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果的。通過(guò)本病例回顧性的分析，護(hù)士早期對(duì)于傷口方面的觀察及患者的主訴是非常關(guān)鍵的。假性動(dòng)脈瘤發(fā)生后患者的穿刺部位會(huì)出現(xiàn)搏動(dòng)性、痛性囊性血腫且有血管雜音或是震顫 ，所以護(hù)士在接收到患者訴傷口疼痛的主訴后，需認(rèn)真查看患者傷口情況，患者疼痛感受的變化也直接反應(yīng)了傷口血腫的進(jìn)展情況。下肢血管B超對(duì)假性動(dòng)脈瘤的診斷率幾乎達(dá)100%，用超聲導(dǎo)引壓迫方法治療假性動(dòng)脈瘤成功率達(dá)80%，故而早期的處理可以達(dá)到較好的療效，避免增加患者的痛苦及住院治療費(fèi)用。總之，護(hù)士對(duì)于介入術(shù)后傷口的正確護(hù)理在預(yù)防介入術(shù)后并發(fā)癥中起到重要作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]王霄芳，金梅，吳邦駿，等.經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù) 204 例臨床分析.心肺血管病雜志，2011，30：371-374

[2]周紅梅，張剛成，尚小珂，彭婷，鄧曉嫻.肺動(dòng)脈瓣狹窄行經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張治療52例近期隨訪分析[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜，2014，22（10）：632-636.