快速康復(fù)外科護(hù)理理念指導(dǎo)下俯臥位經(jīng)皮腎碎石的護(hù)理配合

摘要：目的：總結(jié)俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析18例上尿路結(jié)石病人俯臥位下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床資料及護(hù)理方法。結(jié)果 18例病人均能有效地配合擺放手術(shù)體位，術(shù)中、術(shù)后無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。結(jié)論 良好的術(shù)前宣教，合理的體位訓(xùn)練，熟練、合理有效的手術(shù)配合，是保證手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)病人快速康復(fù)的重要措施。

關(guān)鍵詞：：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);俯臥臥位;護(hù)理配合

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）由于手術(shù)創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 患者痛苦小， 近年來已得到推廣。PCNL主要是在俯臥位下碎石取石， 手術(shù)的能否順利進(jìn)行與患者是否能耐受手術(shù)體位是分不開的， 手術(shù)時(shí)由于患者對(duì)體位的不適應(yīng)， 尤其是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)（2h）， 患者常出現(xiàn)躁動(dòng)不安、頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀及血壓、心率、血氧飽和度的改變。術(shù)前通過正規(guī)體位訓(xùn)練和指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)術(shù)中溝通，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，我院泌尿外科 自2018年1月1日至2018年1月31日有18例俯臥體位微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石手術(shù)，未發(fā)生因患者體位不能耐受或術(shù)中無(wú)法配合而停止手術(shù)的，因此總結(jié)手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。

1資料和方法

1.1一般資料

本組18例，男12例，女6例;年齡22歲～71 歲;左側(cè)7例，右側(cè)11例，輸尿管上段結(jié)石4例，腎結(jié)石14例。 結(jié)石大小1.0cm～3.5cm。

1.2方法

首先患者取截石位，在膀胱鏡下逆行插入F6輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管并妥善固定。然后轉(zhuǎn)換為俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙手上舉放于頭頂處，將腹下墊軟枕使患側(cè)腰背部墊高，膝下放置乳膠墊，踝關(guān)節(jié)處放置棉墊。在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺手術(shù)，成功后，放入彈簧導(dǎo)絲，由彈簧導(dǎo)絲引導(dǎo)，開始擴(kuò)張通道至F16～F22，推入剝皮鞘建立經(jīng)皮腎通道，使用輸尿管鏡或腎鏡及碎石系統(tǒng)，將結(jié)石粉碎，利用灌注泵沖水流沖出碎石，術(shù)畢輸尿管內(nèi)放置F6 -F7雙J管一條，同時(shí)根據(jù)情況看是否留置腎造瘺管一條，無(wú)菌敷貼覆蓋，術(shù)后1d～2d復(fù)查腹平片，根據(jù)殘余結(jié)石情況，必要時(shí)Ⅱ期取石[1]。

2術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)患者術(shù)前均會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼等情緒，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的交流，確保患者以最佳的心態(tài)接受手術(shù)，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，并教會(huì)患者體位訓(xùn)練的方法。并指導(dǎo)患者術(shù)前3d開始行體位訓(xùn)練，體位訓(xùn)練方法：訓(xùn)練一般在飯后2h進(jìn)行，患者取俯臥位，腹下墊軟枕使患側(cè)腰背部抬高約30度， 俯臥時(shí)間從15-30min開始，逐漸延長(zhǎng)至2h。時(shí)間循序漸進(jìn)、逐漸延長(zhǎng)[2]。同時(shí)要指導(dǎo)患者在術(shù)中穿刺時(shí)屏住呼吸， 防止 因呼吸起伏腎臟位置變動(dòng)而導(dǎo)致穿刺失敗[3]。進(jìn)行體位訓(xùn)練時(shí)，允許患者在確保腰、腹部不改變位置的情況下，變換面朝方向或者適當(dāng)移動(dòng)上肢。術(shù)中若不能耐受，及時(shí)告知醫(yī)生，忌輕舉妄動(dòng)。

2.2呼吸訓(xùn)練和屏氣訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練：平靜狀態(tài)下呼吸，淺而慢，呼吸頻率維持在20次/min左右;呼吸強(qiáng)度以外觀無(wú)明顯胸廓起伏及體位改變?yōu)橐?。屏氣?xùn)練：囑患者每次屏氣30s、放松5s，持續(xù)練習(xí)5min，3次/d，屏氣不能堅(jiān)持30s，應(yīng)在不能耐受前告知護(hù)理人員。

2.3術(shù)前飲食管理

縮短患者術(shù)前禁食、水時(shí)間，術(shù)前禁食4h、禁水2h，指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品。

2.4腸道準(zhǔn)備

術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，不僅會(huì)增加患者的不適，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率[4]。因此，擇期手術(shù)不需進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。

2.5手術(shù)配合

手術(shù)間消毒備用，手術(shù)物品合理擺放，特殊器械物品的準(zhǔn)備。協(xié)助麻醉師進(jìn)行硬膜外麻醉，效果滿意后。消毒鋪巾后，協(xié)助連接冷光源、攝像鏡頭等，并調(diào)至適用狀態(tài)。術(shù)中選用加溫至人體溫度（37 ℃）的無(wú)菌生理鹽水，隨時(shí)調(diào)節(jié)灌洗液的流量和水壓，嚴(yán)密觀察病人生命體征。術(shù)畢，清點(diǎn)所有內(nèi)鏡器械，如密封圈、穿刺針等，并將內(nèi)鏡器械進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、干燥及保養(yǎng)后備用。手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止發(fā)生感染。

2.6體位管理

硬膜外麻醉術(shù)后患者提倡采取自由臥位[5]。手術(shù)當(dāng)日即可取10-20°半臥位，患者無(wú)不適癥狀后，從10-20°半臥位逐漸過渡到45-60°的半坐臥位 。

2.7疼痛管理

根據(jù)患者需求，實(shí)施疼痛干預(yù)，，有利于患者早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

2.8管道管理

合理使用引流管及導(dǎo)尿管?？焖倏祻?fù)外科主張各類導(dǎo)管選擇性地使用，不作為常規(guī)使用[4]。

2.9早期活動(dòng)

鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)是快速康復(fù)外科術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。術(shù)后早期下床活動(dòng)有利于促進(jìn)組織細(xì)胞的新陳代謝及血液循環(huán)，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，能促使腸蠕動(dòng)。

3結(jié)果

18例病人，由于責(zé)任護(hù)士宣教到位，指導(dǎo)有方，術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)室護(hù)士操作熟練、合理有效的手術(shù)配合，手術(shù)均成功，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石是取出腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的最好方法之一。而俯臥位是微創(chuàng)經(jīng)皮腎手術(shù)最常用的體位，這種體位常常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩等癥狀，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前體位適應(yīng)性訓(xùn)練，可以緩解患者的緊張情緒、增強(qiáng)患者對(duì)俯臥位的耐受性、可有效減輕術(shù)中不適，最大限度的減少俯臥位并發(fā)癥的發(fā)生。另外，高齡、女性、肥胖的患者往往不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位。因此，術(shù)前的體位訓(xùn)練可以篩選出不能耐受俯臥位手術(shù)的患者，避免了術(shù)中因?yàn)轶w位不當(dāng)而中斷手術(shù)。我們體會(huì)， 快速康復(fù)外科護(hù)理理指導(dǎo)下的充分的準(zhǔn)備、 熟練的操作、合理有效的護(hù)理配合，以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達(dá)到減輕患者生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥為目的，可有效地減輕術(shù)中不適， 有效地預(yù)防俯臥位并發(fā)癥的發(fā)生， 是維持患者生命體征平穩(wěn)， 增加舒適感， 保證手術(shù)順利進(jìn)行的一個(gè)重要措施，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

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