國內(nèi)微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁護理干預(yù)的研究進展

摘要：尿失禁是前列腺癌根治術(shù)術(shù)后最常見的病發(fā)癥之一，也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個極其重要的問題。如何通過護理干預(yù)減少或改善患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生亟需探討。本文主要對國內(nèi)微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁護理干預(yù)措施進行歸納總結(jié)，旨在為防治微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù);術(shù)后并發(fā)癥;尿失禁;干預(yù)性研究;綜述

前列腺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率隨男性年齡的增長而逐漸增加，在歐美國家常年位居男性惡性腫瘤發(fā)病率第一[1]，我國男性前列腺癌發(fā)病率雖然較歐美國家低，但由于人口老齡化加劇、生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變等諸多原因，我國前列腺癌的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)了明顯上升趨勢[2]，2017年中國腫瘤臨床年鑒顯示，前列腺癌居于中國男性惡性腫瘤的發(fā)病率第七位。隨著前列腺癌早期診斷和治療的不斷完善以及國內(nèi)腔鏡技術(shù)不斷的發(fā)展和提高，微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)越來越多的普及，但前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率仍然較高，TOOHER 等 [3] 報道為 10%～40%。列腺癌根治術(shù)后尿失禁的類型主要有：壓力性尿失禁、急迫性尿失禁以及充盈性尿失禁，其中壓力性尿失禁最常見。相對于逼尿肌不穩(wěn)定和膀胱順應(yīng)性降低，括約肌損傷是導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的主要原因[4]。因此，如何通過護理干預(yù)減少前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁的發(fā)生，是能解決患者痛苦，提高術(shù)后患者生存質(zhì)量的重要舉措。目前國內(nèi)的護理干預(yù)措施主要集中在功能鍛煉和生物反饋和電刺激，其中功能鍛煉可作為輕中度尿失禁初次治療的首選方法[5]。本文主要對國內(nèi)微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁護理干預(yù)措施進行歸納總結(jié)，旨在為防治前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生提供借鑒和參考。

1 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁簡介

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)術(shù)后最常見的病發(fā)癥之一，也是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的一個極其重要的問題。而導(dǎo)致前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁的主要原因是術(shù)中為了切除腫瘤破壞了原先患者的尿控結(jié)構(gòu)，包括術(shù)后 FUL 縮短、尿道外括約肌破壞、膀胱逼尿肌結(jié)構(gòu)紊亂等[6]。國內(nèi)相關(guān)研究論文數(shù)目繁多，但目前對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的診斷并沒有統(tǒng)一的標準，而且不同文獻中術(shù)后尿失禁發(fā)生率有明顯的差異。綜合看來前列腺癌根治術(shù)后患者的尿失禁癥狀多數(shù)在術(shù)后6個月內(nèi)好轉(zhuǎn)。如何通過護理干預(yù)，縮短術(shù)后患者尿控功能恢復(fù)時間則是護理人員亟待解決的問題。

2 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁常見的護理干預(yù)措施

2.1盆底肌功能鍛煉

2.1.1盆底肌功能鍛煉的時機

幾乎所有國內(nèi)相關(guān)文獻均提到了盆底肌功能鍛煉對患者恢復(fù)尿控的積極意義，魏莉莉[7]等"開展的Meta分析結(jié)果表明術(shù)前術(shù)后均進行盆底肌訓(xùn)練的效果明顯優(yōu)于只進行常規(guī)護理或僅在術(shù)后出現(xiàn)尿失禁時才給予盆底肌訓(xùn)練。而Gerents等[8]的類似隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：兩種方法之間并沒有統(tǒng)計學差異。因此，術(shù)前開展盆底肌功能鍛煉是否有積極意義尚無明確結(jié)論。但有研究者認為，患者在手術(shù)前掌握正確的盆底肌運動鍛煉方法是有意義的[9]。尚無研究表明術(shù)前盆底肌功能鍛煉的明顯缺點和危險。2009年Overgaard等[10]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示：病人接受專業(yè)人員指導(dǎo)下的骨盆底肌肉訓(xùn)練后發(fā)生尿失禁的比例比不接受專業(yè)指導(dǎo)僅自學的明顯降低。因此，建議確診前列腺癌并擇期接受前列腺根治術(shù)的患者盡快在護理人員的指導(dǎo)下進行有效的盆底肌功能鍛煉。但手術(shù)恢復(fù)期的患者暫時不能進行盆底肌功能鍛煉，以防止加重術(shù)后出血等并發(fā)癥的風險。

2.1.2盆底肌功能鍛煉的具體方法

不同文獻對盆底肌功能鍛煉的方法略有差別，基本以凱格爾運動（Kegel鍛煉）為主，即肛門收縮上提運動，包括兩種形式，①慢速訓(xùn)練：持續(xù)提肛5s，然后松弛5s，反復(fù)做20次。②快速訓(xùn)練：收縮肛門1s，然后松弛1s，反復(fù)做20次。20次慢速訓(xùn)練加20次快速訓(xùn)練為1組，每天至少訓(xùn)練3組，上午為坐位訓(xùn)練，下午為站立位訓(xùn)練，晚上為臥位訓(xùn)練，可根據(jù)患者耐受情況適當增加訓(xùn)練次數(shù)。護士應(yīng)使用通俗易懂的語言結(jié)合盆底解剖模型和動畫視頻等靈活多變的教學手段進行視覺教育，幫助患者正確掌握凱格爾運動的方法。

2.1.3及時評估患者是否掌握正確方法

囑患者側(cè)臥位，護士戴一次性手套，食指涂石蠟油后輕輕插入患者肛門，囑患者進行盆底肌功能鍛煉，以手指在肛門內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確;或囑患者平臥位，觀察患者在進行盆底肌功能鍛煉時，睪丸和陰莖是否收緊上提。患者掌握正確的鍛煉方法后，指導(dǎo)運用不同的姿勢進行練習，如臥位、坐位、站立位，使患者學會在多種情況下控制盆底肌功能鍛煉。站立訓(xùn)練時，建議患者在大腿內(nèi)側(cè)根部夾約15cm×15cm 的圓球，該方法可以有效幫助病人正確收緊盆底肌肉[11]。

2.2心理護理干預(yù)

由于前列腺癌患者以中老年男性居多，術(shù)后尿失禁會導(dǎo)致身體異味、會陰部濕熱皮損等不良感受，使得患者感受到無助、羞恥等負面情緒，會產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁等心理問題。患者出現(xiàn)尿失禁癥狀后往往表現(xiàn)為拒絕與人交往，盡量避免外出，社交生活嚴重受限，甚至不敢正常飲水，患者常常感到自卑和孤獨。由于尿控恢復(fù)需要一定的過程，短時間內(nèi)成效不明顯，患者往往表現(xiàn)出對尿控的恢復(fù)沒有信心，并且擔心成為家庭的巨大負擔，因此而出現(xiàn)悲觀甚至厭世情緒。護士要科學使用各類評估量表（例如PHQ-9抑郁癥篩查量表）及時發(fā)現(xiàn)患者情緒波動。金維飛等[12]的研究表明，對于輕度抑郁患者護士可采用多種心理干預(yù)方式來幫助患者改善不良情緒，例如用通俗易懂的語言為患者解釋病程以提升患者戰(zhàn)勝疾病的信息，聯(lián)合家屬配合多給予患者關(guān)心和支持等，能有效緩解患者的負面情緒。對于評估為中重度抑郁的患者，需要專業(yè)心理醫(yī)生盡早介入，護士需要提醒家屬相關(guān)風險，取得家屬配合。總之，前列腺癌根治術(shù)后短期尿失禁患者需要更多的信息和心理支持，醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者完善其基本的生理需求，加強相關(guān)知識的宣傳，加強對患者心理健康的關(guān)注，改善患者的不良情緒，充分發(fā)揮患者的家庭和社會支持系統(tǒng)，從而提高他們的生活質(zhì)量[13]。

2.3生物反饋和電刺激療法

國內(nèi)文獻報道一般此方法用于術(shù)后尿失禁持續(xù)2月以上的患者。文獻中提到采用BF型生物反饋治療儀和UROSTYMTM型治療儀（加拿大 Aborie公司產(chǎn)品）兩種產(chǎn)品。使用方法類似，均在肛門內(nèi)置入相應(yīng)電極， 應(yīng)用電生理原理對患者進行神經(jīng)電刺激治療，以達到喚醒受損神經(jīng)的目的，從而使患者控尿功能逐步恢復(fù)。但目前未國內(nèi)暫無針對該方法的對照研究，沒有證據(jù)表明生物反饋和電刺激療法能有效改善前列腺癌根治術(shù)后患者的尿失禁情況，而李穎等[14]的研究表明，針對中老年壓力性尿失禁，采用盆底電刺激聯(lián)合生物反饋配合其他護理干預(yù)措施，其效果明顯優(yōu)于單純性訓(xùn)練治療。因此該方法的有效性還有待進一步試驗探究。

2.4健康指導(dǎo)

患者出現(xiàn)持續(xù)嚴重的尿失禁后最常見的并發(fā)癥是尿液性皮炎以及泌尿系感染[15]，而患者尿控恢復(fù)所需時間又相對較長，因此指導(dǎo)患者及家屬如何做好患者局部皮膚的清潔和護理至關(guān)重要。這些健康指導(dǎo)內(nèi)容包括如何選擇合理的排尿護理用品，每次尿失禁后使用溫水輕柔地清潔患者會陰及周圍部位的皮膚包括尿道口分泌物的清潔，根據(jù)具體情況勤換衣物并注意衣物的清潔和消毒，在專業(yè)人士的指導(dǎo)下根據(jù)皮膚情況選擇例如爽身粉、鞣酸軟膏等皮膚護理用品，如果皮膚發(fā)生嚴重異常及時到皮膚科就診[16]。指導(dǎo)病人保證液體的攝入， 向患者及家屬說明足夠的水分對刺激排尿反射的必要性， 解除其思想顧慮， 增加液體的攝入量， 保證患者每日飲水量在 2 000m L ～ 3 000 m L 為宜，晚上少飲水，晚餐避免吃過多流質(zhì)食物，。并督促患者及家屬養(yǎng)成使用排尿日記的習慣，詳細記錄患者每次排尿時間、排尿量 、漏尿次數(shù)和量以及每天總攝水量及總尿量[17]。

2.5手術(shù)治療

手術(shù)治療手段主要包括人工括約肌植入術(shù)和各種形式的球海綿體懸吊術(shù)兩類。人工括約肌植入術(shù)目前是手術(shù)治療男性尿失禁的首選方式，長期效果最為穩(wěn)定，歐美等發(fā)達國家應(yīng)用該手術(shù)改善患者尿失禁較多，但由于其價格昂貴，在我國尚未普及[18]。

3.總結(jié)

接受前列腺癌根治術(shù)的患者術(shù)后難免會出現(xiàn)尿失禁，而尿失禁的發(fā)生會嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，甚至對患者造成極大的心理負擔。[19]目前國內(nèi)文獻提及的護理干預(yù)措施僅有盆底肌功能鍛煉的相關(guān)對照研究資料較為豐富，更多的是綜合采取多種護理干預(yù)措施來改善患者術(shù)后尿失禁，陳世清等[20]的研究也表明采取綜合護理干預(yù)措施，改善尿失禁情況，使患者早日恢復(fù)控尿功能，提高患者的生活質(zhì)量。因此在今后的護理工作中，我們應(yīng)該運用多種護理干預(yù)手段，科學評估，全程指導(dǎo)，幫助患者早日擺脫尿失禁困擾。

參考文獻：

[1]葉定偉，朱耀. 中國前列腺癌的流行病學概述和啟示[J]。中華外科雜志，2015，53（ 4） ： 249-252.

[2]庫洪安 ， 薛伯余 ， 岳建偉 . 前列腺切除術(shù)后早期盆底肌運動對預(yù)防尿失禁的作用 [J]. 中國臨床康復(fù) ，2003，7（14）：2108- 2109.

[3]張子業(yè)，張宇，韓邦旻.前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期尿失禁預(yù)測因素研究進展[J/OL].現(xiàn)代泌尿外科雜志：1-6[2018-12-10].