社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理標(biāo)化工作量的開發(fā)實證研究

姜敏敏，顧文娟，陳旭波，王燕，葉建花，劉杰，張銘，范亮亮，馬溢欣，范擎松*

生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速使我國糖尿病患病率逐漸上升，如何有效控制和管理糖尿病，成為我國重要的公共衛(wèi)生問題［1］。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展涉及社會、行為和環(huán)境等多種因素，國內(nèi)外研究提示，以社區(qū)為依托開展糖尿病管理，是目前最為有效的手段［2-4］。因此，糖尿病的社區(qū)干預(yù)和管理非常重要。社區(qū)通過對糖尿病患者的常規(guī)治療和全方位的連續(xù)性管理，能夠有效地控制糖尿病患者病情的發(fā)展，提高其生存質(zhì)量［5］。而要驅(qū)動社區(qū)糖尿病管理工作的有序運行，離不開對糖尿病管理工作績效的合理分配。

上海市于2015年6月啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革（簡稱為綜改），而根據(jù)本輪改革的相關(guān)政策文件提示，建立基于標(biāo)化工作量（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目標(biāo)化工作量，應(yīng)基于所需人力、消耗時間、難易程度和風(fēng)險大小等因素確定）的績效分配制度，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效管理的發(fā)展方向［4］。標(biāo)化工作量，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效分配的核心，也成為此次社區(qū)糖尿病管理績效分配的重要依據(jù)。雖然綜改文件為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中糖尿病管理相關(guān)服務(wù)的標(biāo)化工作量提供了指導(dǎo)，但存在針對糖尿病相關(guān)人群的管理服務(wù)內(nèi)容不完整，服務(wù)內(nèi)容詳略程度不一，無法充分反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項服務(wù)人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度等問題。因此，如何結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理工作分工和實踐流程，科學(xué)合理地核算各項社區(qū)糖尿病管理服務(wù)的標(biāo)化工作量，成為解決社區(qū)糖尿病管理績效分配的關(guān)鍵。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病管理工作的資深執(zhí)行人；（2）工作年限為4年及以上。于2018年4—6月選取上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病管理工作執(zhí)行人55例進(jìn)行問卷調(diào)查，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究所用的調(diào)查問卷是基于文獻(xiàn)［6］自行編制。為保障不同調(diào)查對象對同一個服務(wù)項目理解的一致性，明確標(biāo)注各服務(wù)項目的項目名稱、項目內(nèi)涵、核算單位、服務(wù)對象以及服務(wù)地點。問卷主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對象基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作領(lǐng)域、工作年限、職稱、學(xué)歷；（2）社區(qū)糖尿病管理服務(wù)標(biāo)化工作量測算資料的采集，按照不同的職位類別，基于自己參與過的服務(wù)項目，結(jié)合自身所掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗，分別對各項糖尿病管理服務(wù)的基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度進(jìn)行評價，具體基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、相似項目采集的注意事項見表1。（3）調(diào)查對象專家權(quán)威程度的評判，包括調(diào)查對象的判斷依據(jù)和相關(guān)領(lǐng)域的熟悉程度兩個維度。分別計算人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度的平均判斷依據(jù)和平均熟悉程度，專家權(quán)威程度=（平均判斷依據(jù)+平均熟悉程度）/2。具體社區(qū)糖尿病管理服務(wù)目錄見表2。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集與質(zhì)量控制 為方便數(shù)據(jù)采集和回收，使用問卷星發(fā)放電子問卷。為保證調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量，問卷回收后，由項目組專人審核問卷數(shù)據(jù)的完整性和邏輯合理性。針對缺失數(shù)據(jù)或邏輯不清楚數(shù)據(jù)，與調(diào)查對象郵件溝通確認(rèn)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行修訂補充。

表1 標(biāo)化工作量各維度采集注意事項Table 1 Considerations for standard workload collection

表2 社區(qū)糖尿病管理服務(wù)目錄Table 2 Directory of community diabetes management services

（續(xù)表2）

1.2.3 標(biāo)化工作量的核定方法 某項服務(wù)的標(biāo)化工作量=該項服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價值/全院基準(zhǔn)項目的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價值。上海市以8 min/次的全科門診診療為1個標(biāo)化工作量，因此本研究取1次普通門診診查費作為基準(zhǔn)項目，記為1個標(biāo)化工作量，以此為基礎(chǔ)計算相對的其他項目的標(biāo)化工作量。因本研究的糖尿病綜合管控模式只發(fā)生于中心內(nèi)，因此只計算中心內(nèi)各項目的標(biāo)化工作量。其中，本研究中取“13.33 min/次的全科醫(yī)生的普通門診診查費（服務(wù)地點：中心內(nèi)）”為全院基準(zhǔn)項目，該項目的標(biāo)化工作量記為1.00。

某項服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)標(biāo)化價值（Y）的計算公式為：（1）Xi為各類工種各級職稱的目標(biāo)薪酬。本研究僅需各類工種各級職稱的目標(biāo)薪酬比，根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會相關(guān)學(xué)者對上海市醫(yī)務(wù)人員薪酬的研究，各級職稱醫(yī)務(wù)人員薪酬比為初級 :中級 :高級 =1∶1.2∶1.5［10］；同一級別職稱下各類工種醫(yī)務(wù)人員的薪酬比為醫(yī)生:護(hù)士:醫(yī)技 :后勤 =1∶0.7∶0.8∶0.5［11］。基于最低人力成本原則，本研究糖尿病管理服務(wù)所需工種為全科醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技，各項服務(wù)對各工種職稱最低要求均為初級。因此，本研究各類工種各級職稱的目標(biāo)薪酬比為全科醫(yī)生:護(hù)士:檢驗=1∶0.7∶0.8（公衛(wèi)醫(yī)生的薪酬水平低于全科醫(yī)生、高于護(hù)士，但本研究測算的項目中，護(hù)士均可獨立提供公衛(wèi)醫(yī)生參與的服務(wù)，因此，不統(tǒng)計公衛(wèi)醫(yī)生的目標(biāo)薪酬比）。（2）“工作月×工作日×工作時間”表示各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員1年的工作時間數(shù)。本研究各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員的每年有效工作時間數(shù)為12月×22 d×6.5 h×60 min。（3）ki指需要的各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員數(shù)。（4）Li指醫(yī)務(wù)人員職稱級別。（5）Ti是完成1單位服務(wù)所需要總?cè)肆r，該值取完成1單位服務(wù)所需的各類工種各級職稱醫(yī)務(wù)人員的耗時總和的中位數(shù)，作為完成1單位服務(wù)所需要總?cè)肆r。對于僅由1人完成的服務(wù)項目，取各類工種各級職稱中的最小值；對于既可由1人完成，又可由多人完成的項目，取完成1單位的各種執(zhí)行人組合的平均值。本次測算中，由于醫(yī)技科室提供的各項目的操作時間包含非人力操作時間，且檢測操作時常是多個樣本同時進(jìn)行，因此與醫(yī)技科室溝通后對完成1單位服務(wù)所需要的總?cè)肆r進(jìn)行了修訂，修訂后的時間=（醫(yī)技科室原提供的各項目的操作時間-非人力操作時間）/樣本數(shù)。（6）α為技術(shù)難度和技術(shù)風(fēng)險的權(quán)重系數(shù)，根據(jù)不同項目版塊進(jìn)行分別設(shè)定。根據(jù)專家學(xué)者實踐，綜合不同版塊后，α近似為0.05［12］。本研究權(quán)重系數(shù)α=0.05；對于基線項目（技術(shù)難度和風(fēng)險程度最低的項目），α=0。（7）“基線項目技術(shù)難度×基線項目風(fēng)險程度”，以所有服務(wù)項目中，技術(shù)難度與風(fēng)險程度的最低值代替。此外，測算各項目標(biāo)化工作量時，還需將不同崗位醫(yī)務(wù)人員填寫的技術(shù)難度與風(fēng)險程度統(tǒng)一在同一個測算基準(zhǔn)下，因此本研究采用于麗華等［13］提出的相對值表串聯(lián)方法推算崗位換算系數(shù)，統(tǒng)一其測算基準(zhǔn)。不同服務(wù)項目的技術(shù)難度與風(fēng)險程度乘以對應(yīng)的崗位換算系數(shù)后，即可換算成社區(qū)同一個測算基準(zhǔn)下的技術(shù)難度與風(fēng)險程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。采用描述性分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，人力消耗與耗時以中位數(shù)表示，技術(shù)難度以均值表示，風(fēng)險程度以變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 55例執(zhí)行人中，男5例（9.1%），女50例（90.9%）；年齡25～48歲，平均年齡（36.6±5.8）歲；工作領(lǐng)域：護(hù)理25例（45.5%），全科醫(yī)學(xué)9例（16.4%），公衛(wèi)醫(yī)生8例（14.5%），中醫(yī)全科6例（10.9%），檢驗醫(yī)學(xué)5例（9.1%），心電超聲2例（3.6%）；工作年限4～30年，平均工作年限（15.3±6.6）年；職稱：初級27例（49.1%），中級27例（49.1%），副高1例（1.8%）；學(xué)歷：高中/中專2例（3.6%），大專8例（14.6%），本科43例（78.2%），碩士2例（3.6%）。基本人力消耗與耗時的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.76，專家權(quán)威程度為0.81；技術(shù)難度的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.73，專家權(quán)威程度為0.80；風(fēng)險程度的判斷依據(jù)為0.84，熟悉程度為0.70，專家權(quán)威程度為0.77。

2.2 糖尿病管理服務(wù)的基本人力消耗與耗時情況 社區(qū)目前開展的糖尿病管理服務(wù)項目共29項，各項糖尿病管理服務(wù)項目均由1人獨立完成，所需工種和職稱分別為護(hù)士初級、全科初級、檢驗初級；在各項目耗時方面，耗時最短的是尿糖定性試驗（4.38 min），耗時最長的是普通門診診查費（13.33 min）。具體糖尿病管理服務(wù)的人力消耗與耗時統(tǒng)計結(jié)果見表3。

表3 糖尿病管理服務(wù)的基本人力消耗與耗時統(tǒng)計結(jié)果Table 3 Statistic results of basic human and time consumption for diabetes management services

2.3 糖尿病管理服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度情況 為計算崗位轉(zhuǎn)換系數(shù)，使不同崗位醫(yī)務(wù)人員填寫的技術(shù)難度與風(fēng)險程度統(tǒng)一在同一測算基準(zhǔn)下，選定相似項目分別為血壓測量和葡萄糖測定、足部檢查和尿常規(guī)檢查、眼底檢查和腎功能檢查。調(diào)整后各項糖尿病管理服務(wù)項目中，技術(shù)難度最低的項目是腰圍測量，技術(shù)難度最高的項目是藥物治療；風(fēng)險程度最低的項目是健康檔案（調(diào)取與回收），風(fēng)險程度最高的項目是藥物治療。具體糖尿病管理服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度統(tǒng)計結(jié)果見表4。

表4 糖尿病管理服務(wù)的技術(shù)難度和風(fēng)險程度統(tǒng)計結(jié)果Table 4 Statistic results of technical difficulty and risk of diabetes management services

2.4 糖尿病管理服務(wù)的標(biāo)化工作量測算結(jié)果 基于標(biāo)化工作量的核定辦法，共測得29項服務(wù)的標(biāo)化工作量。其中，尿糖定性試驗的標(biāo)化工作量最小，為0.25；普通門診診查費的標(biāo)化工作量最大，為1.00。具體各項服務(wù)的標(biāo)化工作量見表5。

表5 糖尿病管理服務(wù)項目的標(biāo)化工作量結(jié)果Table 5 Standardized result of standaridized workload for diabetes management service

3 討論

本研究于2018年4—6月，對上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)參與糖尿病管理的資深一線執(zhí)行人進(jìn)行問卷調(diào)查，采集各項服務(wù)的基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度，以及不同科室間的相似項目，并基于此核定每項服務(wù)的標(biāo)化工作量，為糖尿病管理一線執(zhí)行人的績效分配提供依據(jù)。

3.1 測算結(jié)果的可信性 本研究從基本人力消耗與耗時、技術(shù)難度和風(fēng)險程度3個層面對調(diào)查對象進(jìn)行了權(quán)威程度的調(diào)查，調(diào)查對象來自全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、檢驗等不同的工作領(lǐng)域。本研究結(jié)果顯示，基本人力消耗與耗時的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.76，專家權(quán)威程度為0.81；技術(shù)難度的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.73，專家權(quán)威程度為0.80；風(fēng)險程度的判斷依據(jù)為0.84，熟悉程度為0.70，專家權(quán)威程度為0.77。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受信度［14］，提示本研究所選擇的專家具有較好的代表性與權(quán)威性，因此，本研究結(jié)果具備一定的可信性。

3.2 測算結(jié)果的合理性 從各項服務(wù)的耗時來看，基于項目內(nèi)涵和項目單位，本研究有3個項目與《徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化工作量實施方案》（2015版）［15］（簡稱為徐匯區(qū)方案）中的項目對標(biāo)，本研究測得的健康檔案（建立）的耗時（10.63 min）短于徐匯區(qū)方案中新建慢病患者健康檔案的耗時（20 min），是由于本研究所構(gòu)建的糖尿病管理流程中，新建健康檔案僅需采集居民的個人基本信息，而不包含醫(yī)療等信息；健康檔案（更新）的耗時（10.00 min）長于徐匯區(qū)方案中更新慢病患者健康檔案的耗時（3 min），是因為本研究對健康檔案的更新為紙質(zhì)版更新，需要執(zhí)行人收集并核實管理對象的基本信息，并匯總?cè)胂鄳?yīng)檔案，從而保障更新數(shù)據(jù)的質(zhì)量，同時也增加耗時；糖尿病隨訪的耗時（11.00 min）則與徐匯區(qū)方案中糖尿病患者隨訪管理的耗時（15 min）近似。

從各項服務(wù)的標(biāo)化工作量來看，基于項目內(nèi)涵和項目單位，本研究有2個項目能與《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本項目標(biāo)化工作量指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》（2014版）［16］（簡稱為上海市標(biāo)準(zhǔn)）中的項目對標(biāo)，本研究測得的普通門診診查費的標(biāo)化工作量與上海市標(biāo)準(zhǔn)中全科門診診療的標(biāo)化工作量相等；心電圖的標(biāo)化工作量與上海市標(biāo)準(zhǔn)中心電圖的標(biāo)化工作量近似。上海市標(biāo)準(zhǔn)是上海市衛(wèi)生計生委基于《上海市社區(qū)衛(wèi)生基本服務(wù)項目錄（2014版）》，綜合考慮了實施項目所需投入的人力成本、時間成本、風(fēng)險與難度等因素而確定［16］，其結(jié)果具有一定的權(quán)威性和可靠性，是上海市各區(qū)縣參照制定各自標(biāo)化工作量的主要基礎(chǔ)。而本研究測得的社區(qū)糖尿病管理服務(wù)的標(biāo)化工作量與上海市標(biāo)準(zhǔn)并無太大的差異，可見，本研究測算的社區(qū)糖尿病管理服務(wù)標(biāo)化工作量具有一定的合理性，可用于指導(dǎo)機(jī)構(gòu)內(nèi)員工的績效分配。

3.3 價值和研究方向 本研究立足于上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過問卷調(diào)查，在中心可提供的社區(qū)糖尿病管理服務(wù)內(nèi)容明確的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步核算了各項服務(wù)的標(biāo)化工作量，為構(gòu)建以門診為中心、綜合基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)、統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)激勵方式的社區(qū)糖尿病管理模式奠定了基礎(chǔ)。本次標(biāo)化工作量的測算雖然咨詢了社區(qū)糖尿病管理的資深執(zhí)行人，但調(diào)查對象之間的意見并未表現(xiàn)出較高的一致性，具體應(yīng)用效果還有待驗證，這成為本項目的下一步研究方向。

綜上所述，本研究基于上海標(biāo)化價值模型計算了社區(qū)實際開展各項糖尿病管理服務(wù)項目的標(biāo)化工作量，研究結(jié)果可信，可指導(dǎo)社區(qū)進(jìn)行相關(guān)績效分配。但本次測算項目操作地點均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)，如需在站點或上門進(jìn)行服務(wù)，測算結(jié)果可能存在一定偏差，仍需進(jìn)一步實踐。