NMSCT輸尿管重建聯(lián)合腎血流圖診斷輸尿管結(jié)石

姚增民，白志杰，王新勝，趙 玉，陳少峰，劉 謙

輸尿管結(jié)石是臨床常見疾病，結(jié)石梗阻可導(dǎo)致積水繼發(fā)感染，最終造成腎功能受損等嚴(yán)重后果，及時準(zhǔn)確的診斷對治療和預(yù)后有重要意義[1]。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）掃描速度快，圖像清晰，通過多種MSCT后處理技術(shù)可以直觀準(zhǔn)確地診斷輸尿管結(jié)石，是目前診斷尿路結(jié)石最敏感的檢查方法[2]。MSCT也有其局限性，不能提供功能及梗阻程度的相關(guān)信息。核素腎動態(tài)顯像[3]可以反映腎臟血流灌注、攝取及排泄功能，對總腎及分腎功能[4]可做出準(zhǔn)確的評價，是臨床評價腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，其亦可以評價泌尿系統(tǒng)的梗阻情況[5]。本研究通過MSCT聯(lián)合核素腎動態(tài)顯像，在獲得腎臟功能相關(guān)信息的同時，評價其診斷輸尿管結(jié)石的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究所有患者檢查前均簽署了知情同意書。收集天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男病科及天津市第一中心醫(yī)院泌尿外科2010年5月—2013年9月疑診為輸尿管結(jié)石患者的資料，共162例，其中男72例，女90例；年齡18～76歲，平均48.6歲。53.7%表現(xiàn)為左側(cè)腰腹部疼痛不適，38.9%表現(xiàn)為右側(cè)腰腹部痛，7.4%表現(xiàn)為為雙側(cè)腰腹部。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為腰腹部疼痛伴血尿；經(jīng)過臨床和實驗室評價；行泌尿系B超、腎輸尿管膀胱腹平片（plain film of kidney-ureterbladder，KUB）檢查顯示腎積水或結(jié)石陽性表現(xiàn)；完成非增強(qiáng)MSCT（NMSCT）及核素腎動態(tài)顯像等檢查。

1.2 檢查方法 MSCT采用Siemens emotion 16排CT。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，有效管電流150 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚1.5 mm，間隔1.2 mm。掃描范圍自膈上2 cm至恥骨聯(lián)合上緣。后處理工作站：GE ADW4.2工作站。應(yīng)用MSCT后處理技術(shù)，包括曲面重建（curved planar reformation，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR）遮蓋容積重建（shado volume reformationm，SVR）。結(jié)石大小定義為在CT軸向斷面的最長直徑。結(jié)石所在位置分為上段輸尿管（骶髂關(guān)節(jié)上）、中段輸尿管（位于骶髂關(guān)節(jié)）和下段輸尿管（骶髂關(guān)節(jié)下膀胱壁內(nèi)段）。

核素腎動態(tài)顯像采用Siemens T2 SPECT/CT儀。通過肘靜脈“彈丸式”注射99mTc-DTPA 111-148 MBq（99m锝-二乙三胺五乙酸）約1 mL，放射劑量約3～4 mCi。其被腎實質(zhì)攝取且迅速隨尿流排出，依次觀察到腎動脈灌注影像和腎實質(zhì)影像，顯像劑隨尿液流經(jīng)腎盞、腎盂和輸尿管到達(dá)膀胱。當(dāng)收集系統(tǒng)充盈后，給予呋塞米20 mg（每kg體重0.3 mg）。使用配套計算機(jī)軟件對圖像進(jìn)行后處理生成腎血流圖。如果腎血流正常、腎實質(zhì)攝取正常并且腎對呋塞米排泄反應(yīng)良好，則可以做出非梗阻診斷。當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎血流減少并且對呋塞米無反應(yīng)時，考慮完全性梗阻。所有其他情況考慮為不完全性梗阻。

所得數(shù)據(jù)分別經(jīng)兩位放射學(xué)與核醫(yī)學(xué)醫(yī)師得出NMSCT和核素腎動態(tài)顯像報告。由兩位泌尿科醫(yī)師對所有患者進(jìn)行檢查并匯總臨床資料。

1.3 NMSCT診斷腎積水標(biāo)準(zhǔn) （1）輕度積水：可見腎小盞杯口變平，腎大盞稍粗短，腎盂稍擴(kuò)大且外形略飽滿。（2）中度積水：腎小盞杯口圓頓，盞頸變粗，形狀如杵狀指，腎盂擴(kuò)大，其下緣凹陷消失，腎皮質(zhì)變薄。（3）重度積水：腎盂腎盞明顯擴(kuò)大，呈球狀，表現(xiàn)為一個多房的囊袋，腎皮質(zhì)明顯變薄。

1.4 統(tǒng)計方法 為了評價NMSCT腎血流圖的診斷準(zhǔn)確性，基于臨床、實驗室、影像學(xué)數(shù)據(jù)以及內(nèi)鏡檢查結(jié)果得出的最終診斷。NMSCT、腎血流圖及二者聯(lián)合診斷為陽性和陰性，最終診斷也診斷為陽性和陰性的，即為真陽性和真陰性；NMSCT、腎血流圖及二者聯(lián)合診斷為陽性和陰性，而最終診斷也診斷為陰性和陽性的，即為假陰性和假陽性。采用四表格計算NMSCT、腎血流圖以及二者聯(lián)合診斷輸尿管結(jié)石的靈敏度、特異度，a、b、c、d表示每種檢查方法的真陽性、假陰性、假陽性、真陰性，靈敏度=a/(a+b)，特異度=d/(c+d)。

2 結(jié)果

本研究納入162例，最終明確診斷輸尿管結(jié)石102例，非輸尿管結(jié)石60例，結(jié)石平均寬度為（7.6±2.8）mm。

NMSCT診斷輸尿管結(jié)石的靈敏度和特異性分別為88.2%、91.7%，腎血流圖的靈敏度和特異性分別為83.3%、88.3%，NMSCT聯(lián)合腎血流圖診斷輸尿管結(jié)石具有最高的靈敏度92.2%和特異性93.3%（表1）。NMSCT顯示輸尿管結(jié)石患者腎積水情況與腎血流圖顯示的泌尿系統(tǒng)梗阻嚴(yán)重程度（即腎功能）的關(guān)系見表2。

3 討論

泌尿系統(tǒng)位于腹膜后，與周圍組織缺乏天然對比，傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查包括B超、KUB、靜脈腎盂造影（intravenous pyelogram，IVP）對輸尿管結(jié)石診斷結(jié)果不理想[6-7]。另外，CT尿路造影（CT urography, CTU）檢查需要外源性對比劑，有腎毒性，可加劇腎功能的惡化，限制了其在腎功能不良患者的應(yīng)用[8]。隨著MSCT及后處理技術(shù)應(yīng)用于泌尿系檢查，實現(xiàn)了無創(chuàng)獲得全泌尿系成像，特別是在腎及輸尿管積水、腎功能下降的病例，NMSCT技術(shù)結(jié)合腎血流圖檢查尤為重要。NMSCT和腎血流圖檢查聯(lián)合應(yīng)用，對輸尿管結(jié)石的診斷具有高度靈敏度，可以獲得關(guān)于結(jié)石的大小和梗阻情況的重要信息，這些信息對于做出正確治療決定必不可少[9]。有報道認(rèn)為，MSCT多平面重建具有無層面遺漏、各向同性圖像、無需造影劑、能準(zhǔn)確地顯示出結(jié)石的位置及數(shù)目、安全而迅速等優(yōu)點，作為無創(chuàng)傷影像學(xué)檢查，利用MSCT的容積掃描相實現(xiàn)了輸尿管的立體成像，且對輸尿管病變的定位、定性診斷更加準(zhǔn)確可靠[2]。本研究中，以臨床、實驗室、影像學(xué)數(shù)據(jù)以及內(nèi)鏡檢查結(jié)果得出的最終診斷為診斷標(biāo)準(zhǔn)，NMSCT聯(lián)合腎血流圖像診斷輸尿管結(jié)石具有最高的靈敏度和特異性。

表1 NMSCT、腎血流圖以及二者聯(lián)合診斷輸尿管的結(jié)石（n=162）

表2 NMSCT腎積水情況與腎血流圖梗阻嚴(yán)重程度的關(guān)系（n=162）

MSCT后處理技術(shù)包括CPR、MIP、MPR、SVR。MSCT具有很高的空間和密度分辨率，無腸氣、糞便等干擾，加上有豐富的腹膜后脂肪組織襯托，對結(jié)石診斷的敏感度及特異度均大大高于超聲、KUB及IVU。MSCT掃描結(jié)合后期重建可以清楚顯示結(jié)石的位置、大小、形態(tài)，可以根據(jù)結(jié)石的CT值可以初步判斷結(jié)石成分，也可以與輸尿管走行區(qū)血管壁、淋巴結(jié)鈣化及靜脈石鑒別，并可以區(qū)分結(jié)石和腫瘤。CPR能將走行迂曲的輸尿管展示在一個平面上，直觀顯示輸尿管全貌，清晰顯示輸尿管內(nèi)外壁、輸尿管立體走行及周圍結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，顯示梗阻部位及梗阻以上輸尿管擴(kuò)張積水情況，較其他方法更易做出定性診斷。NMSCT診斷輸尿管結(jié)石的直接征象為輸尿管內(nèi)高密度影，可呈結(jié)石鑄型、梭形或不規(guī)則形態(tài)。其他輸尿管結(jié)石的間接征象還有輸尿管壁增厚和腎周水腫。輸尿管壁增厚即軟組織“邊緣征”，是結(jié)石周圍輸尿管管壁水腫增厚的表現(xiàn)。腎周水腫是由于梗阻時輸尿管及腎內(nèi)壓增高，尿液滲入腎周間隙所致，但不能判定梗阻的程度。

腎血流圖是臨床診斷腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，它不僅能從形態(tài)和功能上觀察腎臟，而且能夠準(zhǔn)確、靈敏地測定總腎和分腎功能，定量評價腎功能受損的程度，尤其對NMSCT檢查患腎有無功能作出判定，可為臨床醫(yī)師對泌尿系結(jié)石患腎功能評價提供客觀依據(jù)，對臨床制定治療方案及預(yù)后評估等有重要價值。對患腎功能所進(jìn)行的定量分析測定具有其他方法所不可替代的優(yōu)勢，對患腎功能可做出相對真實的評價。

本研究存在一定的不足，研究對象較少，未包含泌尿系其他部位結(jié)石（如腎、膀胱）的患者情況，今后將會進(jìn)一步分析?？傊?，NMSCT和腎血流圖聯(lián)合應(yīng)用，是診斷輸尿管結(jié)石較為準(zhǔn)確的檢查方法。這種聯(lián)合檢查方法對于腎功能不良的患者優(yōu)為有益，無需再承擔(dān)傳統(tǒng)CTU檢查時碘對比劑引發(fā)的腎毒性或腎功能惡化的風(fēng)險。二者聯(lián)合應(yīng)用，不但提高了輸尿管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率，而且能夠為后續(xù)治療方案的選擇提供客觀依據(jù)，并可以準(zhǔn)確地評估預(yù)后，可以做為輸尿管結(jié)石診斷的有效方法。