常規(guī)康復(fù)結(jié)合強化本體感覺訓(xùn)練對運動所致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷患者術(shù)后康復(fù)效果的觀察

周述娜，李景云

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中較為常見的疾病，多由強烈運動創(chuàng)傷引起，常多伴有半月板損傷。目前，國際上關(guān)于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶與半月板的損傷的研究較多，主要集中在在診斷和治療方面。診斷方面，有研究者[1]認(rèn)為臨床病史及物理體檢是診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶伴半月板損傷最有價值的方法，Rangger等[2]認(rèn)為MRI檢查是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前必須的診斷。治療方面，術(shù)后研究顯示膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者功能恢復(fù)與P27電位缺失或恢復(fù)有密切關(guān)系[3-4]。半月板損傷后切除治療遠(yuǎn)期效果不佳，80%患者會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[5-6]。目前，高頻超聲、MRI診斷，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是治膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶與半月板損傷較公認(rèn)的診斷與治療方法，已廣泛應(yīng)用于該病的診療。然而，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練對患者的疾病恢復(fù)有著更重要意義，但目前有關(guān)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的研究相關(guān)較少，故探尋有效、安全的康復(fù)訓(xùn)練方法對患者尤為重要。本研究觀察常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺強化康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)鏡術(shù)后膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷患者預(yù)后的影響，旨在確定膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷的最有效康復(fù)訓(xùn)練方法，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題采用前瞻性隨機研究方法，選取2015年4月—2017年9月間北京市第一康復(fù)醫(yī)院收治的運動所致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷患者178例，患者均采用高頻超聲、MRI診斷，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（不含前交叉韌帶重建術(shù)和半月板縫合術(shù)），術(shù)后八周，部分患者可下地自如活動，膝關(guān)節(jié)無腫脹，疼痛。根據(jù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法的不同，應(yīng)用隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組89例。兩組一般資料比較無顯著差異，見表1。研究組采用常規(guī)康復(fù)聯(lián)合本體感覺強化康復(fù)訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[7-8]。

表1 患者一般情況比較（n/n,）

表1 患者一般情況比較（n/n,）

注：兩組比較無顯著差異（P＞0.05）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷Ⅰ級 Ⅱ級 III級研究組 89 54/35 39.4±15.7 62.0±10.4 47 26 16對照組 89 53/36 40.2±16.3 63.0±10.1 48 24 17 P 0.507 0.221 0.482 0.098組別 n 性別（男/女） 平均年齡（歲） 平均病程（d）

1.2 納入/排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均符合臨床運動導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷并半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡大于18歲，小于60歲（3）經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，均告知患者及其家屬本研究目的、方法及意義，自愿參加本研究并已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不穩(wěn)定的Ⅲ級及全部Ⅳ級前交叉韌帶損傷則必須行前交叉韌帶重建手術(shù)患者；（2）半月板損傷需行半月板縫合術(shù)患者；（3）合并后交叉韌帶損傷的患者；（4）中途退出計劃者；（5）有嚴(yán)重的精神意識障礙者。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練方法 每種康復(fù)鍛煉都在經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)的專業(yè)人員監(jiān)督下進(jìn)行。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：（1）患者進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練；（2）根據(jù)患者恢復(fù)情況，進(jìn)行不同程度股四頭肌肌力訓(xùn)練，具體方法：伸直雙腿，然后用力把膝關(guān)節(jié)伸直，籍此鍛煉股四頭肌，到頂點時保持幾秒鐘放松10～30 s后繼續(xù)重復(fù)，4組動作/d。研究組除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，同時完成本體感覺訓(xùn)練，包括：（1）直抬腿、側(cè)抬腿和后抬腿訓(xùn)練。直抬腿練習(xí)：完全伸直腿抬高至足跟離床15 cm處，保持至力竭。10次/組，2～3組/d。側(cè)抬腿練：側(cè)臥位，患側(cè)大腿外展的角度45°，保持至力竭。10次/組，2～4組/d，組間休息30 s。后抬腿練習(xí)：俯臥位，患腿伸直向后抬起至足尖離床面5 cm為1次，20次/組，2～3組/d，組間休息30 s。（2）調(diào)整膝關(guān)節(jié)功能支具保護(hù)下活動，支具保護(hù)下進(jìn)行靠墻靜蹲練習(xí)。練習(xí)方法：背靠墻，雙足分開，與肩同寬，逐漸向前伸，和身體重心之間形成距離約40～50 cm。此時身體已經(jīng)呈現(xiàn)出下蹲的姿勢，使小腿長軸與地面垂直。大腿和小腿之間的夾角不要小于90°。按動作要領(lǐng)進(jìn)行靜蹲，至膝關(guān)節(jié)周圍酸疼發(fā)脹為止，休息30 s，然后進(jìn)行再次靜蹲。如此重復(fù)進(jìn)行30 min?？繅o蹲練習(xí)次數(shù)為1～3次/d。

1.4 評價指標(biāo) 觀察比較兩組患者半月板損傷及處理的結(jié)果、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、安全性。（1）半月板損傷及處理的結(jié)果采用交鎖試驗、回旋擠壓試驗評價；前交叉韌帶損傷采用抽屜試驗、Lachman實驗等檢查評價；（2）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以Lysholm評分、IKDC評分為評價指標(biāo)，分值高低與膝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度成正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)庫中錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間計量資料采取t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗法，多組間比較采取重復(fù)測量的方差分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較 抽屜試驗、Lachman試驗、回旋擠壓試驗、交鎖試驗四種試驗都是陰性時所需要的時間為愈合時間。全部患者治療后隨訪6～12月，研究組愈合時間為（2.16±1.05）月，對照組為（3.87±1.24）月，研究組短于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者IKDC評分情況比較 兩組治療前IKDC評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，治療后兩組IKDC評分總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.90，P＜0.05），兩組IKDC評分呈隨時間變化趨勢（F=158.26，P＜0.05），且IKDC評分存在時間和組別的交互作用（F=12.42，P＜0.05），即兩組患者的IKDC評分在不同時間點均有組間差異，治療后6個月及12個月研究組IKDC評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IKDC評分情況情況比較（）

表2 兩組患者IKDC評分情況情況比較（）

注：治療后6個月及12個月研究組IKDC評分有顯著性差異（P＜0.05）

IKDC評分治療前 治療后6個月 治療后12個月研究組 89 40.38±8.12 65.19±7.54 84.15±6.78對照組 89 41.04±8.33 54.06±7.82 70.21±6.90 P 0.095 0.000 0.000組別 n

2.3 兩組患者Lysholm評分情況比較 經(jīng)t檢驗可知，兩組治療前Lysholm評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，研究組與對照組的IKDC評分總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.4，P＜0.05），兩組患者的Lysholm評分呈隨時間變化趨勢（F=125.69，P＜0.05），且Lysholm評分存在時間和組別的交互作用（F=9.42，P＜0.05），即兩組患者的Lysholm評分在不同時間點均有組間差異，治療后6個月及12個月后研究組患者的Lysholm評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分情況比較（）

表3 兩組患者Lysholm評分情況比較（）

注：治療后6個月及12個月后研究組患者的Lysholm評分有顯著性差異（P＜0.05）

Lysholm評分治療前 治療后6個月 治療后12個月研究組 89 45.12±5.98 72.38±6.26 89.41±7.50對照組 89 45.67±6.44 65.49±7.03 76.35±6.82 P 0.108 0.000 0.000組別 n

2.4 兩組安全性情況比較 兩組治療后均無韌帶斷裂、關(guān)節(jié)粘連、滑膜炎等并發(fā)癥。

3 討論

運動所致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷在臨床較為常見，可破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者的行走能力，疼痛度強烈[9-10]。但該病治療難度大，即使修復(fù)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，仍有可能造成膝關(guān)節(jié)功能降低。有研究指出[4]，該病愈后恢復(fù)差與本體感覺密切相關(guān)。因膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶具有一定的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，該部位損傷發(fā)生后，將明顯降低機體的本體感覺，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。因該病常伴有半月板損傷，進(jìn)一步增加了治療的難度。臨床常采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，療效確切。但術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果一般。因此，探尋有效輔助治療、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療方案具有重要意義。有研究指出 ，采用適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可有效促進(jìn)該病的恢復(fù)。故本研究采用不同訓(xùn)練方法對患者進(jìn)行訓(xùn)練，以明確有效治療該病的癥狀[11-12]。

《靈樞·經(jīng)筋》曰: “膝為筋之府”，膝為諸筋所匯集之處，緊密連接于膝關(guān)節(jié)周圍，這里說的筋在現(xiàn)代解剖學(xué)中指的是韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨和肌腱等軟組織，前交叉韌帶及半月板就是中醫(yī)所說“筋”的范疇。筋具有維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，和保持關(guān)節(jié)功能的作用，如《類經(jīng)》曰：“筋力剛勁 ，故能約束骨骼，動作強健”，《素問·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。等古代文獻(xiàn)中所記載。保持筋原本的作用的正常運行，需要充分的氣血濡養(yǎng)，而適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練可以起到疏通經(jīng)絡(luò) ，凋和氣血的作用，前交叉韌帶并半月板損傷術(shù)后的患者，膝關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致筋失去氣血的濡養(yǎng)，筋的經(jīng)脈閉阻，致使筋脈拘攣，關(guān)節(jié)僵硬。通過本研究采用不同訓(xùn)練方法對患者進(jìn)行訓(xùn)練，可有有效改善筋脈的氣血，緩解拘攣，提高肌肉肌力及關(guān)節(jié)各結(jié)構(gòu)成分的血液循環(huán)、近而可提高緩解僵硬的效果 ，達(dá)到術(shù)后早日康復(fù)的目的。

本研究的研究數(shù)據(jù)顯示，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷的效果較佳，治療后隨訪0.5～1年，均無韌帶斷裂、關(guān)節(jié)粘連、滑膜炎等并發(fā)癥，安全性良好，具有應(yīng)用可行性。常規(guī)聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練的愈合時間為（2.16±1.05）月，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的愈合時間為（3.87±1.24）月。說明常規(guī)聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短愈合時間。

IKDC評分主要用于評估韌帶損傷的療效，具有全面性，靈敏度高等優(yōu)勢，能夠有效反應(yīng)患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。研究組治療后6個月、12月IKDC評分較治療前有明顯的提高，由治療前的（40.38±8.12）分，提高至（65.19±7.54）分、（84.15±6.78）分；說明常規(guī)聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練能夠明顯地改善患者的預(yù)后情況，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Lysholm評分主要用于評估半月板損傷的療效，具有簡單，評估速度快等優(yōu)點，能夠有效反應(yīng)患者的膝關(guān)節(jié)功能障礙情況。研究組治療前、治療后6個月、12個月Lysholm評分分別為（45.12±5.98）分、（72.38±6.26）分、（89.41±7.50）分；優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練，能夠明顯減輕患者關(guān)節(jié)功能障礙。但本研究尚有不足之處，即本體感覺康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用有一定的局限性，更適用于膝關(guān)節(jié)保留一定數(shù)量的本體感覺感受器的患者[13-14]。

綜上所述，運動所致膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶并半月板損傷患者術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合強化本體感覺訓(xùn)練效果較佳，能有效減輕膝關(guān)節(jié)功能障礙，可為臨床治療提供有力支持，適合臨床推廣[15-16]。