黏膜下移袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺

楊建華，王曉鵬，張一輝，何宗琦

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，手術(shù)是其唯一的根治方法，目前術(shù)后創(chuàng)面多采用開放式處理，因此常常會出現(xiàn)假性愈合、創(chuàng)面愈合較慢、病程較長等問題[1]。故臨床上對于在保證手術(shù)根治性前提下如何維護肛門的正常形態(tài)與功能，減輕患者的痛苦，縮短創(chuàng)面愈合時間，是值得臨床醫(yī)生研究的課題。袋形縫合技術(shù)較早應(yīng)用于藏毛竇手術(shù)，因其可以縮小創(chuàng)面，減少出血風(fēng)險，縮短創(chuàng)面愈合時間，故后來常被用于肛瘺手術(shù)[2]。黏膜下移袋形縫合術(shù)是在袋形縫合的基礎(chǔ)上，結(jié)合肛瘺推移皮瓣技術(shù)，由南京中醫(yī)藥大學(xué)谷云飛教授創(chuàng)立。我院肛腸科于2015年5月—2016年6月利用黏膜下移袋形縫合術(shù)治療低位肛瘺，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，按隨機數(shù)字表分成治療組21例，對照組21例。治療組男18例，女3例，年齡21～50歲，病程3個月～11年。對照組男17例，女4例，年齡22～49歲，病程4個月～8年。兩組患者性別、年齡、病程等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《肛瘺臨床診治指南》（2006版）[3]中低位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）內(nèi)口位于齒線處；（2）瘺管位于外括約肌深部以下者；（3）有一個或一個以上內(nèi)口或外口者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述低位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡19～55歲；（3）沒有肛瘺手術(shù)史，且自愿參與治療觀察，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）合并有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等炎癥性腸病患者；（3）患有白血病、惡性腫瘤、結(jié)核等病史患者；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）女性前側(cè)肛瘺患者；（6）中途停止接受觀察治療的患者。

1.4 治療方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取側(cè)臥位或者俯臥折刀位，常規(guī)消毒，鋪巾置單，行探針、雙氧水試驗等檢查，明確內(nèi)口位置，并行直腸指診排除腸道腫瘤的可能。治療組采用肛瘺切除加黏膜下移袋形縫合術(shù)：探針由外口探入，從內(nèi)口探出，沿探針切開瘺管壁，完整切除管壁壞死組織，進一步擴大切除內(nèi)口，修剪創(chuàng)面，使其呈“V”形，并將內(nèi)口黏膜向上游離約1 cm，用4～0可吸收縫線（強生上海醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）由內(nèi)口黏膜往外，將其無張力縫合在齒線下約0.5 cm處，再將兩側(cè)創(chuàng)緣皮膚與創(chuàng)面組織行袋形縫合，兩針之間距離約0.5 cm，進而使創(chuàng)面縮小，注意中間保留部分創(chuàng)面，以利引流。查無明顯活動性出血，創(chuàng)面放置凡士林紗條和無菌紗布，加壓包扎。對照組采用常規(guī)肛瘺切開術(shù)治療。

1.5 術(shù)后處理 （1）限制排便24 h，術(shù)后6 h進食流質(zhì)，術(shù)后第1 d進食半流質(zhì)；（2）適當(dāng)應(yīng)用抗生素及止血藥物靜脈滴注3 d左右預(yù)防感染及出血；（3）每日早晚各用一次本院自制的中藥煎劑（大黃、黃柏、苦參、馬齒莧、魚腥草等）坐浴熏洗20 min。

1.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)面完全上皮化，患者癥狀及體征均消失者為治愈；（2）創(chuàng)面未完全愈合，創(chuàng)面愈合率大于50%，患者癥狀及體征改善者為好轉(zhuǎn)；（3）術(shù)后創(chuàng)口長期不愈合，創(chuàng)面愈合率小于50%，患者癥狀及體征沒有改善者為無效。

1.7 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合時間：以術(shù)后第1 d開始計算，至創(chuàng)面完全上皮化為準(zhǔn)。（2）創(chuàng)緣水腫：Ⅰ度為創(chuàng)緣少許水腫，觸痛（±）；Ⅱ度為創(chuàng)緣明顯水腫，疼痛劇烈，甚至影響正常生活和（或）睡眠。（3）術(shù)后疼痛：采用VAS法，即以10為標(biāo)尺，由患者根據(jù)疼痛程度自我選擇，0為不痛，10為極度疼痛；輕度疼痛為0～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。（4）術(shù)后出血：創(chuàng)面無明顯出血為Ⅰ度；創(chuàng)面有少量滲血，排便時無滴血為Ⅱ度；創(chuàng)面滲血較多，排便時滴血為Ⅲ度；術(shù)后大出血為Ⅳ度。（5）術(shù)后兩組患者愈合疤痕面積比較：愈合疤痕面積用直尺測量最大直徑和橫徑相乘計算而得。（6）術(shù)后肛門功能采用Wexner的肛門失禁評分進行比較。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料組間采用卡方檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組和對照組的治愈率均為100%，兩組在臨床總體療效方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后疼痛、水腫和Wexner肛門失禁評分比較 兩組患者在術(shù)后疼痛、水腫和術(shù)后肛門功能方面無顯著性差異（P＞0.05）。具體見表1。

表1 術(shù)后疼痛、水腫和Wexner肛門失禁評分比較

2.3 術(shù)后出血情況比較 治療組術(shù)后創(chuàng)面出血情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表 2。

表2 術(shù)后出血情況比較

2.4 創(chuàng)面愈合時間及愈后疤痕面積比較 兩組患者在術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、和術(shù)后疤痕面積比較均存在顯著性差異（P＜0.05），說明治療組在減小疤痕面積以及縮短創(chuàng)面愈合時間方面優(yōu)于對照組。具體見表3。

表3 創(chuàng)面愈合時間及愈后疤痕面積比較

2.5 術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后均隨訪3個月～1年，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

低位肛瘺的瘺管位于外括約肌深部以下，其在臨床中多能一次性手術(shù)根治[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為切開或者切除術(shù)，創(chuàng)面多為開放式，引流通暢，感染機會少，不復(fù)發(fā)，療效確切，但也存在著許多缺點，如術(shù)后創(chuàng)面較大、容易出血，病程較長、愈合慢等[6]。而袋形縫合技術(shù)的出現(xiàn)剛好解決了這一難題。

袋形縫合技術(shù)較早應(yīng)用于藏毛竇的手術(shù)，為了減少創(chuàng)面出血和促進創(chuàng)面愈合[7]。1998年Ho等[8]率先報道了將袋形縫合術(shù)應(yīng)用于肛瘺手術(shù)中，其臨床研究顯示：袋形縫合組51例患者中僅有1例有肛門漏氣，而在單純切開組52例患者中則有6例出現(xiàn)肛門漏氣，其認(rèn)為是由于手術(shù)切開了部分外括約肌，以及術(shù)后疤痕和肛管畸形引起的輕度肛門功能下降表現(xiàn)，但是袋形縫合可以保護縮小疤痕面積，減少肛管缺損，從而可以更好的保護肛門功能。Pescatori等[9]通過對22例袋形縫合組和24例單純切開組的比較，發(fā)現(xiàn)袋形縫合能夠有效的縮小術(shù)后疤痕面積[(1749±66) mm2～(819±38) mm2減 少 到 (217±15) mm2，P＜0.001]， 并且能夠減少術(shù)后出血的發(fā)生率（36% vs 46%，P＜0.05）。李曉靜[10]通過觀察40例低位單純性肛瘺患者行肛瘺切除加袋形縫合術(shù)，發(fā)現(xiàn)袋形縫合術(shù)在不增加術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)上，可以促進創(chuàng)面愈合、減少術(shù)后出血風(fēng)險，并且能夠縮小愈后疤痕面積。我院肛腸科在此基礎(chǔ)上將黏膜下移袋形縫合術(shù)應(yīng)用于低位肛瘺中，取得了滿意的療效。從本文結(jié)果中可看出，與對照組相比，在術(shù)后疼痛、水腫和肛門功能方面兩者無顯著性差異（P＞0.05），但是在術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后出血情況、術(shù)后疤痕面積方面兩組均存在顯著性差異（P＜0.05）。

黏膜下移袋形縫合術(shù)是南京中醫(yī)藥大學(xué)谷云飛教授依據(jù)肛管高壓帶理論，通過黏膜下移的方法，將齒線區(qū)域完全覆蓋，從而封閉部分高壓帶創(chuàng)面，避免術(shù)后異物刺激，亦可起到預(yù)防術(shù)后假性愈合的效果。李麗梅等[11]通過對20例黏膜下移袋形縫合術(shù)和20例單純切開術(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)黏膜下移袋形縫合術(shù)可以降低術(shù)后出血風(fēng)險、加快術(shù)后愈合時間、縮小術(shù)后創(chuàng)面大小以及愈合后創(chuàng)面疤痕面積大小。本研究顯示，治療組的術(shù)后出血風(fēng)險明顯低于對照組（P＜0.05），術(shù)后創(chuàng)面愈合時間和愈后疤痕面積與對照組比較亦具有顯著性差異（P＜0.05），進一步證實了黏膜下移袋形縫合術(shù)的臨床療效確切。但在臨床操作時需注意以下兩點：①黏膜游離時要注意黏膜的血供，不能太薄，防止黏膜瓣壞死，同時要盡量無張力的進行黏膜縫合，在縫合時可以稍帶些肌層；②在將兩側(cè)皮膚與創(chuàng)面基底部進行縫合時，注意引流通暢，不能一味地縮小創(chuàng)面，要做到既縮小了創(chuàng)面，又引流通暢的效果。

綜上所述，黏膜下移袋形縫合術(shù)應(yīng)用于低位肛瘺中不但能夠有效的保護肛門功能，減少術(shù)后出血的風(fēng)險，而且能夠進一步縮小術(shù)后疤痕，縮短創(chuàng)面愈合的時間，符合當(dāng)前加速康復(fù)外科的發(fā)展要求，值得臨床推廣使用。