右美托咪定對(duì)腹腔鏡下全結(jié)腸切除患者全麻蘇醒期的影響

魏 穎，劉穎新，楊學(xué)偉，魏 斐，耿立成

腹腔鏡結(jié)腸全切除手術(shù)范圍大，手術(shù)平面多，難度大，尤其是橫結(jié)腸肝脾區(qū)解剖難，易發(fā)生臟器損傷, 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，僅依靠阿片類藥物鎮(zhèn)痛易引發(fā)呼吸抑制，蘇醒延遲[1]。右美托咪定是一種具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜特性的高選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[2]，降低血漿兒茶酚胺水平[3]，減輕蘇醒期以及氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)[4]。前期研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定可有效預(yù)防鼾癥患者全麻蘇醒期躁動(dòng)[5]。因此本研究旨在探討右美托咪定對(duì)腹腔鏡下全結(jié)腸切除患者麻醉蘇醒期的影響，從而指導(dǎo)臨床麻醉。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2018年8月?lián)衿谌橄滦懈骨荤R全結(jié)腸切除的患者60例，年齡為30～80歲， ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。均告知研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書，通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔鏡全結(jié)腸切除手術(shù)，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，NYHA分級(jí)Ⅱ到Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：α2受體激動(dòng)劑已知或可疑過(guò)敏，服用非甾體類抗炎藥物，單胺氧化酶抑制劑以及腎上腺素能受體阻滯劑，抗驚厥藥物或精神藥物，認(rèn)知障礙，無(wú)法控制的高血壓，肝腎疾病，以及體重指數(shù)≥30 kg/m2[6]。60例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組），每組30例。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

注：兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05

組別 n 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 身高（cm） 麻醉時(shí)間（h）對(duì)照組 30 15/15 55.9±10.1 60.9±12.2 167.4±7.8 7.5±0.7右美托咪定組 30 14/16 60.4±7.6 64.0±9.2 166.1±5.6 7.5±0.6

1.2 麻醉監(jiān)測(cè)方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室后連接心電監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路以及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。500 mL生理鹽水?dāng)U容后行麻醉誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg，丙泊酚 1.5～2 mg/kg、順苯磺阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg。氣管插管固定后行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，吸呼比1∶2，潮氣量8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率使PETCO2在30～40 mmHg。插管成功后10 min建立氣腹。丙泊酚、瑞芬太尼以及七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉。Bis維持在45～55。D組插管后泵注右美托咪定負(fù)荷劑量1 μg/kg，10 min后改為0.5 μg/kg維持；C組插管后泵注同體積同速度的生理鹽水，兩組均于全結(jié)腸切除下尚未吻合時(shí)停止泵注。若出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（HR＜45次/min），予以靜注阿托品0.5 mg，心動(dòng)過(guò)速（HR＞110次/min），予以靜注艾司洛爾10 mg，出現(xiàn)低血壓（MAP＜60 mmHg），予以麻黃堿10 mg靜注。依據(jù)肌松檢測(cè)儀追加苯磺順阿曲庫(kù)銨，造瘺時(shí)兩組停止七氟醚吸入，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注瑞芬太尼以及丙泊酚同時(shí)給予曲馬多50 mg負(fù)荷鎮(zhèn)痛。術(shù)畢將病人轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，持續(xù)監(jiān)護(hù)生命體征，術(shù)后復(fù)蘇遵守雙盲原則，復(fù)蘇計(jì)劃及拔管操作均由同一位未參與研究設(shè)計(jì)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行，待患者神智完全清醒、肌松藥殘余作用基本消除、自主呼吸恢復(fù)良好且氣體交換量恢復(fù)正常，PaCO235～45 mmHg、咳嗽及吞咽反射恢復(fù)滿意、清理抽吸殘存于口腔、鼻腔、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后再次清理口咽部分泌物，使用文丘里面罩持續(xù)吸氧，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 所有患者術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛，方案為酒石酸布托啡諾8 mg、芬太尼0.5 mg、阿扎司瓊10 mg，配制在100 mL生理鹽水中。鎮(zhèn)痛模式：背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。若拔管后發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，則予以靜脈注射丙泊酚50 mg并對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄插管后即刻（T0），氣腹建立前（T1），氣腹建立后2 min（T2），拔管前即刻（T3），拔管后2 min（T4）的MAP和HR，麻醉維持期丙泊酚以及瑞芬太尼用量；蘇醒期帶管時(shí)間，清醒后VAS評(píng)分，躁動(dòng)情況。術(shù)后躁動(dòng)分級(jí)，輕度：吸痰有反應(yīng)，一旦停止刺激，躁動(dòng)即停止；中度：無(wú)刺激情況下，持續(xù)至少5 min，但并不需要干預(yù)；重度：持續(xù)至少5 min，并且必須有藥物控制或身體約束。術(shù)后發(fā)生中到重度躁動(dòng)即認(rèn)為術(shù)后躁動(dòng)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP參數(shù)比較 兩 組 患 者 T0、T1、T2、T3時(shí) 間 點(diǎn) HR、MAP無(wú)顯著差異，右美托咪定組T4時(shí)間點(diǎn)HR為（71.3±3.0） 次 /min，MAP為（70.2±3.0）mmHg；而對(duì)照組HR為（87.5±3.0）次/min，明顯高于右美托咪定組，MAP為（88.7±4.3）mmHg，明顯高于右美托咪定組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR和MAP參數(shù)比較()

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR和MAP參數(shù)比較()

注：a:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05

組別 n HR(次/分) MAP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 30 85.4±2.9 74.9±4.292.5±3.870.3±3.1 87.5±3.0 72.5±3.969.7±4.382.6±3.368.6±2.888.7±4. 3右美托嘧啶組 30 88.2±3.2 77.5±3.290.6±2.672.4±2.871.3±3.0a 75.6±4.270.2±3.280.6±2.269.6±3.570.2±3.0a

2.2 兩組蘇醒期帶管時(shí)間、VAS評(píng)分以及躁動(dòng)情況比較 與對(duì)照組比較，右美托咪定組蘇醒期帶管時(shí)間、VAS評(píng)分、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率均明顯降低。見表3。

表3 兩組蘇醒期帶管時(shí)間、VAS評(píng)分和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較(，%)

表3 兩組蘇醒期帶管時(shí)間、VAS評(píng)分和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率比較(，%)

注：a:與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n 蘇醒期帶管時(shí)間（min） VAS評(píng)分 躁動(dòng)發(fā)生率（%）對(duì)照組 30 13.8±2.7 7.7±1.0 50右美托咪定組 30 3.1±1.0a 3.9±0.5a 17a

2.3 兩組丙泊酚，瑞芬太尼用量比較 對(duì)照組丙泊酚、瑞芬太尼用量分別為（1582.2±119.2）mg、（4.1±0.6）mg， 右 美 托 咪 定 組 分 別 為（1578.3±114.5）mg、（4.0±0.4）mg，兩組間比較無(wú)差異。

3 討論

腹腔鏡全結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣，需要游離松解全部結(jié)腸，包括乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、脾曲、橫結(jié)腸、肝曲、升結(jié)腸和盲腸，術(shù)中為了顯露術(shù)野、便于操作往往需要不斷變換患者的體位，并且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[8]，患者經(jīng)常發(fā)生內(nèi)臟痛，常常導(dǎo)致術(shù)后躁動(dòng)。全麻蘇醒期躁動(dòng)屬于蘇醒期不適當(dāng)表現(xiàn)，表現(xiàn)出興奮、躁動(dòng)與定向障礙等體征并存，程度不同的不自主運(yùn)動(dòng)，容易出現(xiàn)窒息、手術(shù)部位出血、切口縫線斷裂以及尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥[9]。全麻蘇醒期躁動(dòng)現(xiàn)象呈現(xiàn)自限性且時(shí)間相對(duì)較短，但是容易造成切口出血、裂開，合并有高血壓病者容易引發(fā)心腦血管意外，危及患者生命安全[10]。

右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸后膜α2受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓下降和心率減慢[11]，因此，它可改善術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，與C組相比，蘇醒期D組血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)后心血管不良反應(yīng)就會(huì)減少。然而，為客觀探索右美托咪定對(duì)于腹腔鏡全結(jié)腸切除患者整體麻醉效果的影響，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。

本研究發(fā)現(xiàn)，與C組比較，D組能顯著減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率和術(shù)后疼痛。而術(shù)后躁動(dòng)大多與術(shù)中牽拉反應(yīng)相關(guān)內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛不完善相關(guān)，內(nèi)臟痛往往伴有自主神經(jīng)反應(yīng)以及情緒反應(yīng)，包括焦慮，恐懼，甚至是瀕死感[12]。有研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注右美托咪定可抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)的發(fā)生[13]。右美托咪定主要通過(guò)兩條途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，一是減少上行傳導(dǎo)系統(tǒng)傳入，通過(guò)作用于脊髓背角的α2腎上腺素能受體，(如 P 物質(zhì)、去甲腎上腺素)釋放減少傷害性刺激傳入中樞，提高閾值。二是促進(jìn)下行傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制，通過(guò)藍(lán)斑核下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)揮內(nèi)源性痛覺(jué)抑制作用，產(chǎn)生抑制疼痛作用[14]。右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見示靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg) 10 min，分布半衰期(t1/2α)約6 min，消除半衰期(t1/2β)約2 h，時(shí)量相關(guān)半衰期(t1/2CS)隨輸注時(shí)間增加顯著延長(zhǎng)，若持續(xù)輸注10 min，則t1/2CS為4 min；若持續(xù)輸注8 h，則t1/2CS為250 min[15]。本研究中盡管腹腔鏡全結(jié)腸切除麻醉時(shí)間大約7.5 h，但長(zhǎng)時(shí)間靜脈持續(xù)泵注右美托咪定可產(chǎn)生滿意的持續(xù)鎮(zhèn)痛，可能與其時(shí)量半衰期隨著輸注時(shí)間延長(zhǎng)而增加有關(guān)，并且不影響呼吸，進(jìn)而術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，而對(duì)照組不具備持續(xù)鎮(zhèn)痛的藥理作用，僅依靠單一藥物負(fù)荷鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛不完善，患者更易發(fā)生躁動(dòng)。但相關(guān)機(jī)制還需更進(jìn)一步研究。

綜上所述，考慮到患者麻醉蘇醒質(zhì)量，右美托咪定復(fù)合靜吸麻醉更適合。