高頻超聲對不同病理類型急性闌尾炎及并發(fā)癥的診斷價值

許慧君，王光霞

急性闌尾炎是世界范圍內(nèi)最常見的腹部急癥之一[1]，以往診斷主要依靠癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，缺乏可靠的影像診斷依據(jù)。還有一部分病人癥狀不典型，誤診率相對較高，容易導(dǎo)致闌尾穿孔、闌尾周圍膿腫，甚至腹腔膿腫等闌尾炎并發(fā)癥的發(fā)生。隨著高頻超聲在胃腸疾病診斷中的應(yīng)用及超聲診斷水平的不斷提高，對不同病理類型的闌尾炎有著較高的診斷正確率，目前已成為闌尾炎的首要檢查方法?，F(xiàn)將天津市西青醫(yī)院2017年1月—2017年12月經(jīng)過超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的385例不同病理類型急性闌尾炎的超聲特點(diǎn)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共385例，男258例，女127例。年齡16～75歲。均有不同程度的腹痛，190例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，142例表現(xiàn)為持續(xù)性右下腹痛，53例表現(xiàn)為不明確的全腹痛，都有不同程度的右下腹壓痛，部分伴有反跳痛，少部分合并腹肌緊張及腹部拒按等腹膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例不同程度的增高。377例行急診手術(shù)治療；8例合并并發(fā)癥，考慮闌尾周圍粘連比較嚴(yán)重，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后擇期手術(shù)。

1.2 儀器 使用儀器為Toshiba Aplio XG SSA–790A，Toshiba Aplio XG SSA–780A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 2～12 MHz。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合文獻(xiàn)報道[2-5]闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性單純性闌尾炎：闌尾直徑＞0.7 cm且闌尾管腔不可被壓縮，闌尾壁各層結(jié)構(gòu)完整清晰；急性化膿性闌尾炎：闌尾管腔腫脹，直徑＞1.0 cm，黏膜下層結(jié)構(gòu)回聲增強(qiáng)，局部闌尾壁層結(jié)構(gòu)模糊；急性壞疽性闌尾炎：闌尾管腔顯著腫脹，直徑＞1.7 cm，闌尾壁層結(jié)構(gòu)不清晰，闌尾系膜組織水腫增厚，闌尾周圍不同程度積液。從急性單純性闌尾炎發(fā)展到壞疽性闌尾炎炎癥逐漸加重，闌尾管腔不斷擴(kuò)張，闌尾壁逐漸增厚，黏膜層及黏膜下層斷續(xù)，消失。

1.3.2 檢查方法 使用多普勒超聲診斷儀的高頻探頭適度加壓觀察闌尾炎的形態(tài)學(xué)改變?；颊呷⊙雠P位，結(jié)合左側(cè)半臥位、先用低頻凸陣探頭全面掃查腹部，發(fā)現(xiàn)回盲部周圍異常圖像時，改為高頻線陣探頭重點(diǎn)掃查，采用加壓或間斷加壓法，縱切橫切針對性掃查。發(fā)現(xiàn)病灶后，仔細(xì)觀察闌尾的位置、走形、形態(tài)、闌尾各壁層結(jié)構(gòu)的完整性及連續(xù)性，腔內(nèi)有無糞石及膿液；測量闌尾的最大直徑及壁厚，觀察闌尾周圍系膜網(wǎng)膜及脂肪組織回聲改變，闌尾周圍有無積液，有無膿腫及包塊形成，腹盆腔有無積液；重點(diǎn)觀察闌尾直徑的大小、闌尾壁層結(jié)構(gòu)的炎癥侵犯及破壞程度。

2 結(jié)果

2.1 準(zhǔn)確率 385例中，超聲明確提示闌尾炎者350例，準(zhǔn)確率90.9%（350/385）。急性單純性闌尾炎準(zhǔn)確率83.9%（68/81）,急性化膿性闌尾炎準(zhǔn)確率94.7%（216/228），急性壞疽性闌尾炎準(zhǔn)確率94.7%（72/76）（見表1）。其中合并闌尾炎并發(fā)癥32例，診斷符合率87.5%（28/32）。單純穿孔合并闌尾周圍少量積液積膿18例，穿孔后合并闌尾周圍膿腫9例（其中伴腹盆腔積膿3例），闌尾炎性包塊5例，未出現(xiàn)內(nèi)外瘺形成、門靜脈炎及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著闌尾直徑的不斷增大，闌尾壁層結(jié)構(gòu)（尤其是黏膜下層）的破壞程度不斷加重，闌尾炎的病理類型不斷進(jìn)展。

表1 不同病理類型急性闌尾炎主要聲像圖表現(xiàn)

2.2 本組資料急性闌尾炎超聲特點(diǎn) （1）急性單純性闌尾炎。闌尾直徑0.68～1.1 cm，直徑0.6～0.7 cm 2例（2.5%），直徑1.0～1.1 cm 5例（6%），直徑0.7～1.0 cm 76例（94%）；黏膜下層斷續(xù)及周圍積液僅2例（2.5%）?？傮w闌尾輕度腫大，高頻超聲可見清晰的壁層結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)多表現(xiàn)為均質(zhì)點(diǎn)狀低回聲（圖1）。但直徑小于0.7 cm的闌尾也可能是單純性闌尾炎，需要進(jìn)一步加壓觀察闌尾是否可被壓縮及結(jié)合患者的壓痛是否明顯做出提示。有5例單純性闌尾炎直徑介于1.0～1.1 cm之間，且本組未發(fā)現(xiàn)直徑大于1.1 cm的單純性闌尾炎。

圖1 闌尾輕度腫大，壁層結(jié)構(gòu)清晰，黏膜層完整，腔內(nèi)呈均勻點(diǎn)狀低回聲

（2）急性化膿性闌尾炎。闌尾直徑0.86～1.6 cm，其中直徑0.86～1.0 cm 16例（6.4%），1.0～1.6 cm 212例（92.9%），黏膜下層斷續(xù)225例（98.7%），腔內(nèi)為以低回聲為主的混合回聲（圖2）；周圍積液156例（68.4%）（圖3）。

圖2 闌尾明顯腫大，局部黏膜層及黏膜下層斷續(xù)，腔內(nèi)充滿低回聲及點(diǎn)狀高回聲的混合回聲

圖3 闌尾周圍可見少量炎性滲出液

（3）急性壞疽性闌尾炎。本組闌尾直徑1.45～2.1 cm，直徑＞1.5 cm 73例（96%），闌尾壁結(jié)構(gòu)不完整，黏膜下層斷續(xù)、消失73例（96%），腔內(nèi)回聲不均勻（部分伴糞石梗阻），周圍網(wǎng)膜系膜增厚（圖4、圖5），所有病例周圍均有不同程度的積液（圖6）。

圖4 闌尾明顯腫大，先端部顯示不清，壁增厚，斷續(xù)狀，腔內(nèi)呈混合回聲

圖5 近根部闌尾腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲糞石，伴聲影，周圍系膜網(wǎng)膜組織水腫增厚

圖6 闌尾周圍膿液

2.3 闌尾炎并發(fā)癥超聲改變 （1）闌尾周圍膿腫。聲像圖所見闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，壁連續(xù)性中斷（圖7），部分或全部被周圍膿液包裹，膿液與闌尾腔相通，當(dāng)感染產(chǎn)氣桿菌時，可見漂浮在膿腔內(nèi)的氣體樣強(qiáng)回聲（圖8）。

圖7 闌尾全貌顯示不清，所見闌尾明顯腫大，直徑2.1 cm，壁厚0.7 cm，闌尾壁連續(xù)性中斷

圖8 闌尾周圍可見5.6 cm × 2.4 cm的膿性包塊，與闌尾腔相通，膿腔內(nèi)可見點(diǎn)狀膿液及漂浮在前方的氣體強(qiáng)回聲

（2）闌尾炎性包塊。聲像圖表現(xiàn)為闌尾區(qū)非均質(zhì)中高回聲包塊（圖9），邊界欠清晰，內(nèi)部僅含少量液性回聲或不含液性回聲，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，或在包塊周圍僅見部分闌尾結(jié)構(gòu)。

圖9 右下腹非均質(zhì)中高回聲包塊（箭頭所指），邊界欠清，內(nèi)部模糊可見“同心圓”樣闌尾橫斷面

（3）腹腔膿腫。以盆腔最多見（圖10）。

圖10 闌尾壞疽穿孔后盆腔積膿

3 討論

正常闌尾為具有盲端的管狀器官，外形呈蚯蚓狀，長約5～10 cm，直徑0.5～0.7 cm。通常位于右下腹，開口于盲腸。位于回盲瓣下方2～3 cm處，遠(yuǎn)端為盲端[6]。正常闌尾在偏瘦型體格的人群中容易顯示，在肥胖及腸道積氣較多的人群中不易顯示。闌尾炎主要原因?yàn)殛@尾管腔阻塞和細(xì)菌入侵，導(dǎo)致闌尾水腫、充血、纖維素性物質(zhì)滲出、潰瘍、壞死、穿孔、積膿等一些列病理改變。

本組病例資料中，闌尾的最小直徑0.68 cm，最大直徑2.1 cm。隨著闌尾直徑的不斷增大，闌尾對應(yīng)的炎癥程度也越來越重。闌尾直徑與炎癥的程度有著較密切的相關(guān)性，該結(jié)論與文獻(xiàn)報道一致[7]。另外，闌尾壁層結(jié)構(gòu)的改變在闌尾炎的不同病理類型中起著重要的作用，隨著闌尾壁層結(jié)構(gòu)從完整、黏膜下層斷續(xù)、消失、到闌尾壁全層的模糊及中斷穿孔，闌尾的炎癥程度不斷加重。急性單純性闌尾炎時，闌尾輕度腫脹，各壁層結(jié)構(gòu)均可有水腫及中性粒細(xì)胞浸潤，以黏膜和黏膜下層為主，黏膜層連續(xù)性較好，偶可見出血點(diǎn)及小潰瘍，腔內(nèi)可有少量炎性滲出液，周圍組織結(jié)構(gòu)一般不受炎癥侵犯；本組資料傾向以闌尾直徑小于1.1 cm，壁層結(jié)構(gòu)完整，管腔不可被壓縮，周圍不伴積液為參考診斷急性單純性闌尾炎會有更高的準(zhǔn)確率。另有研究[8]指出彩色多普勒成像測量至少0.3 cm的連續(xù)闌尾壁內(nèi)線狀或曲線狀血流信號對診斷闌尾直徑（0.6～0.8 cm）的急性單純性闌尾炎有高度特異性。急性化膿性闌尾炎時，闌尾顯著腫脹，直徑0.9 cm至1.6 cm為重要區(qū)間；黏膜及黏膜下層出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)及潰瘍，局部連續(xù)性中斷，腔內(nèi)可見點(diǎn)狀絮狀膿液回聲，常伴糞渣樣強(qiáng)回聲或多種回聲的混雜回聲；當(dāng)合并糞石位于闌尾根部時造成梗阻，闌尾腫脹更加明顯；多數(shù)伴周圍滲出液，一部分病例可見闌尾周圍系膜及脂肪組織增厚、回聲增強(qiáng)等水腫樣改變，少數(shù)可探及周圍腫大淋巴結(jié)。急性壞疽性闌尾炎時，闌尾高度腫脹，直徑常大于1.5 cm，闌尾壁部分或全層壞死，壁層結(jié)構(gòu)不清晰，呈明顯斷續(xù)狀，常以闌尾先端部明顯，腔內(nèi)呈混合回聲改變，常伴闌尾腔內(nèi)糞石梗阻，大多數(shù)闌尾周圍系膜網(wǎng)膜水腫增厚，部分呈包塊樣改變，所有病例周圍均有不同程度的積液，一部分伴周圍腫大淋巴結(jié)。發(fā)生穿孔時，闌尾壁層結(jié)構(gòu)中斷，消失。患者治療不及時導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，常見的包括：闌尾周圍膿腫，闌尾炎性包塊及腹盆腔積膿。闌尾周圍膿腫是由于膿液被闌尾周圍組織尤其是網(wǎng)膜粘連包裹所致，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，部分或全部被周圍膿液包裹，合并腹膜炎時可見周圍腸管擴(kuò)張、蠕動減弱或消失。闌尾炎性包塊發(fā)生在急性闌尾炎時周圍網(wǎng)膜系膜組織向闌尾包裹形成團(tuán)塊樣改變，或發(fā)生在闌尾炎穿孔及闌尾周圍膿腫保守治療后形成的非均質(zhì)包塊，邊界欠清，通常與周圍腸管形成粘連。闌尾炎穿孔后炎癥得不到控制，形成大量膿液游離于腹盆腔形成腹腔膿腫及較嚴(yán)重腹膜炎。對不同病理類型急性闌尾炎的診斷中，闌尾直徑的大小及壁層結(jié)構(gòu)的破壞程度是關(guān)鍵，周圍網(wǎng)膜系膜是否水腫增厚及有無積液是重要參考；對闌尾炎并發(fā)癥的診斷關(guān)鍵是了解各種并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制，圖像具有多樣性，結(jié)合臨床做出診斷，必要時可配合臨床行超聲引導(dǎo)下穿刺治療。本組資料以急性化膿性闌尾炎檢出率最高，與Corson-Knowles等[9]報道一致，一方面與患者就診及時，積極手術(shù)有關(guān)。另一方面，急性化膿性闌尾炎闌尾顯著增粗，闌尾壁層結(jié)構(gòu)尚清晰，闌尾在超聲下辨識率較高。

急性闌尾炎作為右下腹最常見的急腹癥之一，超聲檢出率高，但在診斷過程中需要與以下疾病相區(qū)分：（1）輸尿管結(jié)石：典型輸尿管結(jié)石表現(xiàn)為一側(cè)腎絞痛，輸尿管不同程度擴(kuò)張，腔內(nèi)探及強(qiáng)回聲，伴聲影，彩色多普勒可見結(jié)石后方快閃偽像[10]。（2）回盲部憩室炎：超聲可見腹部壓痛處自腸壁向外膨出的形態(tài)較規(guī)則的非均質(zhì)包塊，頸部較細(xì)，與腸腔相通，包塊內(nèi)常為點(diǎn)狀低回聲，或伴有腸氣、糞渣的混合回聲[11]。（3）急性腸脂垂炎：壓痛點(diǎn)結(jié)腸旁探及卵圓形或不規(guī)則形實(shí)性包塊，位置固定，不隨呼吸而改變位置[12]。（4）急性輸卵管炎：輸卵管增粗水腫，腔內(nèi)充滿點(diǎn)狀、絮狀膿液[13]，常合并盆腔積液，可見輸卵管及卵巢漂浮在積液之中[14]。（5）宮外孕破裂：患者停經(jīng)史，突發(fā)腹痛，陰道出血，一側(cè)附件區(qū)探及非均質(zhì)包塊，邊界不清，仔細(xì)尋找大多可發(fā)現(xiàn)胎囊結(jié)構(gòu)[15]。（6）黃體破裂：發(fā)生在月經(jīng)中后期，突發(fā)腹痛，一側(cè)卵巢體積增大，以非均質(zhì)低回聲為主，盆腔積液+。熟練掌握各種疾病的超聲特點(diǎn)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，可以快速做出超聲診斷。

急性闌尾炎在病變的不同病理時期有著不同的超聲特點(diǎn)，高頻超聲在診斷闌尾炎分型有突出的優(yōu)勢，利用高頻超聲可以清晰地觀察增粗闌尾全貌、位置及走形，甚至可探查到大多數(shù)正常細(xì)小闌尾，準(zhǔn)確地測量闌尾直徑，闌尾壁厚，觀察闌尾各壁層結(jié)構(gòu)，闌尾腔內(nèi)回聲特征，有無糞石、糞石的位置及是否造成梗阻，闌尾周圍組織的炎癥改變，周圍有無積液積膿，鄰近腸管是否麻痹擴(kuò)張，是否形成粘連。尤其是可以清晰觀察闌尾炎各壁層結(jié)構(gòu)的改變，必要時利用局部放大功能觀察闌尾壁各層的破壞程度。從而更深層詳細(xì)地了解闌尾炎癥進(jìn)展，通過更多的特征為闌尾炎的病理分型做出較明確的診斷，方便制定治療方案，使患者得到及時而有效的治療。