肺炎型肺癌中EGFR基因突變的影像學(xué)及臨床特點(diǎn)

呂 軍，張 洪，宋振春，王 星，梁 碩

肺炎型肺癌（pneumonic-type lung carcinoma，P-LC）是肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式，CT影像表現(xiàn)為無明顯氣道阻塞的大片實(shí)變或斑片，與肺炎表現(xiàn)相似，且臨床無特異性表現(xiàn)，極易誤診為肺炎[1-2]。P-LC在肺癌中比例不高，而且肺癌靶向治療對(duì)其療效的研究不多。所以本研究回顧性收集天津市胸科醫(yī)院自2014年9月—2018年3月經(jīng)病理診斷為肺腺癌的187例患者資料，對(duì)具有完整臨床和影像資料的P-LC的影像特點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)探討P-LC的EGFR基因突變與P-LC影像征象是否有關(guān)，為臨床對(duì)P-LC進(jìn)行基因突變預(yù)測、指導(dǎo)選擇合理的靶向治療方案提供影像基因組學(xué)的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：接受穿刺、支氣管鏡活檢或手術(shù)切除經(jīng)病理診斷為肺腺癌，并行EGFR突變基因檢測；具有完整CT影像資料及臨床實(shí)驗(yàn)室資料；CT檢查前未行任何抗腫瘤治療或穿刺活檢。

本組共187例，男105例，女82例。年齡41～84歲，平均（62±10）歲。其中EGFR有效突變組67例，非有效突變組120例。根據(jù)CT影像表現(xiàn)，將無明顯支氣管阻塞征象，肺段或肺葉表現(xiàn)為大片實(shí)變或斑片影者，納入P-LC，共37例，其中EGFR有效突變組9例，非有效突變組28例。吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)。

1.2 檢測方法 采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RTPCR）對(duì)EGFR基因18、19、20、21號(hào)外顯子突變進(jìn)行檢查。根據(jù)突變位點(diǎn)與EGFR-TKI的療效關(guān)系，分為有效突變組和非有效突變組。有效突變包括18、19、21及20號(hào)外顯子的S768I位點(diǎn)突變，非有效突變包括20號(hào)外顯子突變（S768I除外）和野生型[3]。病理組織常規(guī)石蠟包埋、HE染色，2名經(jīng)驗(yàn)豐富病理醫(yī)師以雙盲法復(fù)閱病理切片，作出病理分型，當(dāng)意見不一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行分析，結(jié)果達(dá)成一致。

1.3 CT掃描方法及圖像特點(diǎn)、征象評(píng)價(jià) MDCT胸部掃描參數(shù)：120 kV、200 mA、4.5 s、300 或350 mm 掃描野，層厚為1.5 mm，間隔為1.25 mm重建，重建矩陣為512×512。平掃于16層CT掃描（德國西門子公司Somatom Emotion 16 CT），患者吸氣后屏氣，由肺尖掃描至肺底。雙源CT增強(qiáng)掃描（德國西門子公司Somatom Definition CT），以4.0～5.0 mL/s的流率用壓力注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對(duì)比劑（碘海醇，含碘350 mg/mL）100 mL，靜脈注射90 s開始掃描。

采集圖像均在PACS系統(tǒng)上觀察，采用肺窗（窗寬1600 HU，窗位—550 HU），縱隔窗（窗寬400 HU，窗位50 HU），并行多平面重組（MPR）。在37例P-LC中，對(duì)于所有病變分別進(jìn)行以下的分析及記錄：（1）病變范圍（肺段、單肺葉、多肺葉）。（2）是否具有磨玻璃征，病變?nèi)炕虿糠挚梢娔ゲＡв啊＃?）是否具有磨玻璃背景結(jié)節(jié)，即在磨玻璃影內(nèi)可見結(jié)節(jié)。（4)是否具有蜂窩征，多發(fā)含氣不規(guī)則囊狀空腔。（5）是否具有空泡征，含氣的邊界清晰，低密度影，直徑約1～3 mm。（6）是否具有枯枝征，為病變中不規(guī)則的含氣支氣管征，僵硬、狹窄或擴(kuò)張的含氣支氣管。（7）葉間裂膨隆，病變推擠葉間胸膜向健側(cè)移位。（8）血管造影征，實(shí)變區(qū)可見清晰的強(qiáng)化血管影。（9）胸膜凹陷征，臟層胸膜受累所致形成“V”形凹陷。（10）胸膜轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)或不規(guī)則增厚。（11）胸腔積液。（12）癌性淋巴管炎，為小葉間隔呈串珠形增厚。（13）確定實(shí)性部分強(qiáng)化程度。根據(jù)強(qiáng)化程度分為不強(qiáng)化（CT值增加＜10HU），輕度強(qiáng)化（CT值增加＜20HU），中度強(qiáng)化（CT值增加20～60 HU），明顯強(qiáng)化（CT值增加＞60 HU）。（14）肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N0未見淋巴結(jié)腫大，N1同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，N2同側(cè)肺門合并同側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大，N3雙側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。（15）肺內(nèi)結(jié)節(jié)情況。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)分為原發(fā)灶肺葉內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移、非原發(fā)灶肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)、雙肺粟粒結(jié)節(jié)（＜5 mm）。

圖像由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師以雙盲法進(jìn)行閱片，當(dāng)意見不一致時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行分析，結(jié)果達(dá)成一致。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分析，并記錄CT增強(qiáng)掃描圖像上病變的強(qiáng)化程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS軟件（Version 11.5，Chicago，IL，USA）對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)估兩名影像醫(yī)師診斷的一致性。單因素分析：定量數(shù)據(jù)資料分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定性數(shù)據(jù)資料分析使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法；對(duì)單因素分析差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析；對(duì)多因素Logistic回歸分析差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，使用ROC曲線評(píng)估其單獨(dú)及聯(lián)合作用的預(yù)測效能，并計(jì)算曲線下面積（AUC）。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肺腺癌及P-LC中EGFR突變的臨床特點(diǎn) 187例肺腺癌中，EGFR突變組與非突變組相比女性多見，分別為58%與35.8%（P＜0.01）。EGFR突變組與對(duì)照組相比，吸煙指數(shù)中位數(shù)為0（0,400）與 375（0,800）（P＜0.01）。

37例P-LC中，EGFR突變組與非突變組相比性別無顯著差異（P＞0.1）。EGFR突變組與非突變組相比，吸煙指數(shù)中位數(shù)為0（0 500）與 400（0 1000）（P＞0.1）。P-LC患者中，EGFR有效突變與非有效突變分別為13%、23%（P＝0.103）。見表1、2。

2.2 P-LC影像表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移特點(diǎn) P-LC常見CT征象為血管造影征（62%）、枯枝征（57%）、葉間裂膨?。?9%）、磨玻璃征（41%）、磨玻璃背景結(jié)節(jié)（27%）、蜂窩征（27%）、空泡征（24%）。P-LC累及范圍，僅累及肺段（14%），累及單個(gè)肺葉（41%），累及多個(gè)肺葉（46%）。P-LC表現(xiàn)為輕度或中等程度強(qiáng)化（49% vs 51%）。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（43%）中，原發(fā)灶肺葉內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移（16%）、非原發(fā)灶肺葉出現(xiàn)結(jié)節(jié)（19%）、雙肺粟粒結(jié)節(jié)（11%）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0（16%）、N1（43%）、N2（8%）、N3（32%）。見表2、圖1。

表1 187例肺腺癌中EGFR基因突變的臨床特點(diǎn)[, n(%，)]

表1 187例肺腺癌中EGFR基因突變的臨床特點(diǎn)[, n(%，)]

項(xiàng)目 EGFR（–） EGFR（+） P年齡 63.27±10.21 61.36±9.98 0.216性別 0.004男77（64.2） 28（42）女43（35.8） 39（58）吸煙指數(shù) 375（0,800） 0（0,400） 0.007 非參秩和檢驗(yàn)結(jié)果U檢驗(yàn)P-LC 28(23.3) 9(13) 0.103非P-LC 92(76.7) 58(87) 0.103

表2 37例P-LC患者中CT影像特點(diǎn)和EGFR基因突變關(guān)系：單因素分析[, n(%，)]

表2 37例P-LC患者中CT影像特點(diǎn)和EGFR基因突變關(guān)系：單因素分析[, n(%，)]

項(xiàng)目 總數(shù) EGFR（-） EGFR（+） P年齡 61.68±12.50 61.54±12.66 61.33±12.74 0.967性別 0.269男19(51) 16（57） 3（33）女18(49) 12（43） 6（67）吸煙指數(shù) 400（0,900） 400（0,1000） 0（0,500） 0.165非參檢驗(yàn)強(qiáng)化程度 0.869輕度 18(49) 13（46） 5（56）中等 19(51) 15（54） 4（44）磨玻璃征 15(41) 12（43） 3（33） 0.711磨玻璃背景結(jié)節(jié) 10(27) 9（32） 1（11） 0.393肺轉(zhuǎn)移 16(43) 10（36） 6（67） 0.136同葉結(jié)節(jié) 6(16) 4（14） 2（22） 0.620非腫瘤葉 7(19) 3（11） 4（44） 0.045粟粒結(jié)節(jié) 4(11) 2（7） 2（22） 0.244蜂窩征 10(27) 9（32） 1（11） 0.393空泡征 9(24) 6（21） 3（33） 0.657枯枝征 21(57) 16（57） 5（56） 1.000葉間裂膨隆 18(49) 16（57） 2（22） 0.124血管造影征 23(62) 18（64） 5（56） 0.705胸膜凹陷征 5(14) 4（14） 1（11） 1.000胸膜轉(zhuǎn)移 14(38) 8（29） 6（67） 0.124胸腔積液 25(68) 17（61） 8（89） 0.220癌性淋巴管炎 10(27) 6（21） 4（44） 0.215淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0 6(16) 5（18） 1（11） 0.620 N1 16(43) 15（54） 1（11） 0.023 N2 3(8) 2（7） 1（11） 0.754 N3 12(32) 6（21） 6（67） 0.036遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 12(32) 8（29） 4（44） 0.432受累范圍 0.574肺段 5(14) 4（14） 1（11）單肺葉 15(41) 10（36） 5（56）多發(fā)肺葉 17(46) 14（50） 3（33）

圖1 患者男，43歲，肺腺癌。EGFR突變（+），HRCT顯示長箭指示右肺中葉、右肺下葉P-LC；雙肺彌漫隨機(jī)分布粟粒結(jié)節(jié)，箭頭指示粟粒結(jié)節(jié)

2.3 P-LC中EGFR基因有效突變與否與CT影像相關(guān)特點(diǎn)及征象的關(guān)系 （1）與EGFR基因有效突變相關(guān)的CT特點(diǎn)及相關(guān)征象。單因素分析中（見表2），非腫瘤葉出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)在EGFR突變組、非突變組中所占比例分別為44%、11%（P＜0.05）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3兩組中所占比例分別為67%、21%（P＜0.05）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1在兩組中所占比例分別為11%、54%（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析中（見表3），進(jìn)Logistic方程的變量為非腫瘤葉肺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3。非腫瘤葉內(nèi)肺結(jié)節(jié)，（P＜0.05），OR值19.239(1.306－283.439)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3，（P＞0.05）。

表3 37例P-LC患者中CT影像特點(diǎn)和EGFR基因突變關(guān)系：多因素回歸分析

（2）與EGFR基因有效突變相關(guān)性不顯著的CT特點(diǎn)及相關(guān)征象。P-LC中EGFR基因有效突變和非有效突變相比，胸膜轉(zhuǎn)移所占比例分別為67%、29%；葉間裂膨隆所占比例分別為22%、57%；磨玻璃征所占比例分別為33%、43%；磨玻璃背景內(nèi)結(jié)節(jié)所占比例分別為11%、32%；原發(fā)灶所在肺葉內(nèi)肺結(jié)節(jié)所占比例分別為22%、14%；雙肺粟粒結(jié)節(jié)所占比例分別為22%、7%；蜂窩征所占比例分別為11%、32%；空泡征所占比例分別為33%、21%；枯枝征所占比例分別為56%、57%；血管造影征所占比例分別為56%、64%；胸膜凹陷征所占比例分別為11%、14%；胸腔積液所占比例分別為89%、61%；癌性淋巴管炎所占比例分別為44%、21%；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所占比例分別為44%、29%（P＞0.05）。發(fā)病范圍兩組無顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

3.1 肺腺癌及P-LC中EGFR突變的臨床特點(diǎn) 以往對(duì)P-LC[4-5]研究得出，絕大多數(shù)P-LC被證實(shí)為黏液型支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC），但至2011年WHO肺腺癌分型不再使用BAC這個(gè)概念。現(xiàn)WHO分類中，浸潤性肺腺癌的變異型包括浸潤性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、膠樣型腺癌、胎兒型腺癌、腸型腺癌，同時(shí)浸潤性腺癌可被分為鱗屑樣、腺泡樣、乳頭狀、實(shí)性、微乳頭狀等生長方式亞型。P-LC病理多為浸潤性黏液型腺癌，癌組織在細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)不斷發(fā)展，并在氣道內(nèi)不斷播散形成沿氣道種植。NSCLCs的女性、非吸煙者EGFR有效突變率高，這是以往研究共識(shí)[6-7]。由于P-LC比例少，WHO肺癌病理分型近年的一些改動(dòng)，以及肺癌影響因素繁雜，對(duì)于P-LC的EGFR有效突變是否與性別、吸煙相關(guān)存在一定分歧[8-9]，許多研究還需要進(jìn)一步探索。P-LC在肺癌中比例較低，Liu等[7]對(duì)953例NSCLCs研究得出，肺腺癌中P-LC比例為12.3%。本研究187例P-LC，比例也僅為19.8%。不考慮P-LC的影響因素，對(duì)全體187例肺腺癌統(tǒng)計(jì)分析得出，EGFR突變組多見于女性、吸煙指數(shù)偏低,兩組有顯著性差異（P＜0.01）。與以往文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]肺腺癌EGFR突變多見于女性、非吸煙者的結(jié)論相一致。

以P-LC作為研究樣本時(shí)，EGFR突變組與對(duì)照組女性比例分別為67%與43%（P＞0.05），吸煙指數(shù)平均秩次分別為14.61與20.41（P＞0.05）。由此我們得出，P-LC不符合一般的肺腺癌EGFR突變規(guī)律，即P-LC中EGFR有效突變與性別、吸煙情況關(guān)系不大。本研究結(jié)果與日本學(xué)者Watanabe 等[6]研究部分相符，他們對(duì)40例肺黏液型腺癌進(jìn)行回顧性分析，其中10例為P-LC，P-LC與性別、吸煙均不相關(guān)（P＞0.05）。全部樣本均行KRAS、EGFR基因檢測，10例P-LC中，7例為KRAS基因突變，EGFR基因突變?yōu)?例。本研究結(jié)果與中國學(xué)者Liu等[7]所得結(jié)果不同，Liu等認(rèn)為，P-LC更多見于女性（58.8% vs 37.1%，P＜0.01）、非吸煙者（76.5% vs 56.5%，P=0.001）。同時(shí)Liu等認(rèn)為，P-LC與對(duì)照組相比EGFR有效突變率高（75.0% vs 45.7%，P＜0.01），是獨(dú)立于性別、非吸煙者、病理類型、亞洲人群的獨(dú)立預(yù)測因素。之所以對(duì)P-LC的研究存在很多分歧[12-13]，我們認(rèn)為主要原因如下：（1）由于P-LC比例低，研究樣本雙方樣本量均不足。（2）樣本入選條件不同（如NSCLCs、肺腺癌、黏液腺癌）、發(fā)病地域因素均未考慮，腫瘤分期也未充分考慮。（3）腫瘤是多因素混雜疾病，許多未知驅(qū)動(dòng)基因是目前研究的盲區(qū)。

3.2 P-LC影像表現(xiàn)特點(diǎn) P-LC具有一定的CT影像學(xué)特點(diǎn)[14-15]：表現(xiàn)為非阻塞性肺葉或肺段實(shí)變，癌組織沿肺泡壁附壁浸潤生長。同時(shí)分泌大量黏液，填充肺泡腔，并沿氣道播散，不完全填充呈現(xiàn)磨玻璃征。肺葉、肺段發(fā)生腫脹，可出現(xiàn)葉間裂膨隆。磨玻璃背景內(nèi)的肺結(jié)節(jié)，是癌細(xì)胞或黏液在小葉中心或肺泡腔的填充。含氣支氣管征多表現(xiàn)僵硬，管腔變窄，呈枯樹枝狀，稱為枯枝征，不同于一般炎性滲出性病變內(nèi)的含氣支氣管征。蜂窩征為分布在實(shí)變影邊緣大小不等囊狀低密度影，壁不規(guī)則增厚，為癌細(xì)胞增殖致小氣道不全阻塞，形成活瓣效應(yīng)，空氣易吸入，不易排出，使肺泡和肺泡管等充氣膨大呈蜂房征。

3.3 P-LC中EGFR基因有效突變與否與CT影像相關(guān)特點(diǎn)及征象的關(guān)系 單因素分析顯示P-LC患者中EGFR基因突變患者較對(duì)照組相比更易發(fā)生雙側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不易發(fā)生單側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示P-LC中EGFR基因突變患者，更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多因素分析顯示P-LC中EGFR有效突變組與對(duì)照組相比，非腫瘤葉內(nèi)肺結(jié)節(jié)具有顯著差異性（P＜0.05）。非腫瘤葉內(nèi)肺結(jié)節(jié)多是氣道播散轉(zhuǎn)移方式的結(jié)果，腫瘤細(xì)胞經(jīng)氣道在另一部位甚至另一肺葉內(nèi)形成繼發(fā)性病灶，腫瘤細(xì)胞游離于肺泡腔內(nèi)或漂浮于黏液中，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在肺內(nèi)廣泛播散。+鑒于P-LC患者大多難以承受多點(diǎn)穿刺或手術(shù)進(jìn)行病理證實(shí)，所以非腫瘤葉肺結(jié)節(jié)只能作為P-LC的EGFR基因突變的影像學(xué)預(yù)測因素，其具體原理還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。而本研究影像表現(xiàn)中的磨玻璃征、磨玻璃背景結(jié)節(jié)、原發(fā)葉結(jié)節(jié)、粟粒結(jié)節(jié)、蜂窩征、空泡征、枯枝征、葉間裂膨隆、血管造影征、胸膜凹陷征、胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液、癌性淋巴管炎、發(fā)病范圍、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移無顯著性差異。以上諸多P-LC的CT特點(diǎn)征象，在EGFR基因突變組和對(duì)照組間比較，均無顯著性差異。影像診斷學(xué)間接提示，EGFR基因突變與P-LC以上的影像特點(diǎn)相關(guān)性不大。

總之，P-LC中EGFR有效突變與性別、吸煙情況關(guān)系不大。P-LC中EGFR有效突變組與對(duì)照組相比易出現(xiàn)非腫瘤葉肺結(jié)節(jié)及雙側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但P-LC比例較低，諸多研究樣本總量偏少，P-LC的基因突變及相關(guān)臨床特點(diǎn)還需要進(jìn)一步的研究探索。