胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病理分級(jí)

周 冰，蘇 剛，李 斌，王省白

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NEN）是起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，其預(yù)后因發(fā)病部位不同及病理分級(jí)不同差異較大[1]。NEN中以胃腸道NEN的發(fā)病率最高[2]。本文收集浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院及嘉興市第二醫(yī)院2015年1月—2017年5月有完整的影像學(xué)資料、并且經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡病理證實(shí)為胃腸道NEN 14例患者資料，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，總結(jié)其特征，并預(yù)測(cè)其病理分級(jí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共14例，男10例，女4例；年齡43～76歲。1例出現(xiàn)類癌綜合征，其余患者臨床癥狀與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)，包括進(jìn)食梗咽、腹部疼痛、腹部包塊、便血、腸梗阻等。其中4例只進(jìn)行CT檢查，2例只進(jìn)行MRI檢查，8例進(jìn)行CT及MRI檢查。

1.2 檢查方法 CT檢查嘉興中醫(yī)院使用GE（通用）16層螺旋CT，層厚為2.5 mm。嘉興二院使用Somatom（西門(mén)子）64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，層厚為2 mm。檢查前晚采取低渣飲食。掃描前15 min分2次飲用清水1500～2000 mL。先行平掃。自右肘前靜脈置管，高壓注射安射力（310 mgI/mL）80～100 mL，注射速率 3.0～4.0 mL/s。行增強(qiáng)三期掃描，動(dòng)脈期25 s，門(mén)脈期60 s，延遲期120 s。

MRI檢查采用GE公司1.5 T MR超導(dǎo)掃描儀，相控陣體部線圈。仰臥位，平靜呼吸。先行常規(guī)MRI平掃。矢狀位T2WI抑脂：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）/回波時(shí)間（echo time，TE）為4560/106 ms。T1WI：TR/TE為460/10 ms。橫斷位 T2WI抑脂：TR/TE為 5140/105 ms。冠狀位 T2WI：TR/TE為 3940/86 ms。 視 野（field of view，F(xiàn)OV） 為（300～380）×（320～400）mm。矩陣256×256或320×320。層厚5～6 mm。激勵(lì)次數(shù)4。DCE-MRI掃描采用LAVA序列，TR為4.6 ms，TE為2.1 ms。層厚5 mm，連續(xù)無(wú)間隔掃描10期。對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg。自動(dòng)高壓注射器注藥，速率3.0 mL/s。結(jié)束后注射20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管。

1.3 圖像分析 所有影像資料由兩位副主任醫(yī)師閱讀。采用雙盲法，當(dāng)兩人意見(jiàn)不一致時(shí),討論后得出結(jié)論。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤發(fā)生的部位，大小，形狀，強(qiáng)化方式，是否有囊變壞死，是否向周圍組織侵犯，有無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上影像學(xué)表現(xiàn)，對(duì)病灶病理分級(jí)進(jìn)行預(yù)判。增強(qiáng)CT強(qiáng)化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描同部位同層面 CT值變化＜10 Hu,為沒(méi)有有強(qiáng)化。增強(qiáng)峰值CT值10～20 Hu為輕度強(qiáng)化。＞20 Hu為中度或明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)MRI的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描后同部位同層面信號(hào)差異，增強(qiáng)后信號(hào)變化不明顯為輕度強(qiáng)化，增強(qiáng)后病灶信號(hào)變化明顯為中度或明顯強(qiáng)化。

1.4 病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用WHO 2010年的命名和分級(jí)系統(tǒng)。將NEN分為三級(jí)：G1級(jí)及G2級(jí)為高分化（低或中間級(jí)別）腫瘤，相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分 泌 瘤（neuroendocrinetumor，NET），G3級(jí) 為低分化（高級(jí)別）腫瘤，相當(dāng)于神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrinecarcinoma，NEC）。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：NET G1：腫瘤分化良好，直徑＞0.5 mm，或侵犯至黏膜下，核分裂數(shù)＜2/10 HPF和/或Ki-67增殖指數(shù)≤2%。NET G2：腫瘤分化良好，直徑＞0.5 mm，或侵犯至黏膜下，核分裂數(shù)2～20/10 HPF和/或Ki-67增殖指數(shù)3%～20%。NEC G3：腫瘤分化差，小細(xì)胞型或大細(xì)胞型，核分裂數(shù)＞20/10和/或 Ki-67 增殖指數(shù)＞ 20%[3-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來(lái)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床及病理結(jié)果 14例均為單發(fā)。其中NET組10例（G1級(jí)6例，G2級(jí)4例），NEC組（G3級(jí)）4例。按發(fā)病部位，食道1例，胃2例，小腸4例，闌尾2例，結(jié)腸3例，直腸2例。男性發(fā)病率大于女性。1例有內(nèi)分泌癥狀，13例臨床癥狀與腫瘤發(fā)生部位及腫瘤大小有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 14例胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床及病理分級(jí)（）

表1 14例胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床及病理分級(jí)（）

性別 內(nèi)分泌癥狀病理分級(jí) n 年齡(歲)男女有無(wú)NET NEC 10(G1級(jí)6例，G2級(jí)4例)4(G3級(jí) 4例)7 3 3 1 51±11 65±10 0 1 10 3

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 14個(gè)胃腸道NEN病例中， NET組（G1級(jí)6例，G2級(jí)4例）10例，NEC組（G3級(jí)）4例。G1級(jí)病例直徑多數(shù)小于2 cm，外形規(guī)則呈圓形或卵圓形，密度或信號(hào)均勻，多數(shù)病灶呈中度或明顯強(qiáng)化（圖1），所有病例均無(wú)組織外侵及轉(zhuǎn)移的情況發(fā)生。G2級(jí)病例的直徑多數(shù)位于2～3 cm之間，外形多數(shù)規(guī)則，少數(shù)可以不規(guī)則，密度及信號(hào)以均勻?yàn)橹?，增?qiáng)后呈中度或明顯強(qiáng)化，所有病例中未見(jiàn)組織外侵及轉(zhuǎn)移的情況。G3級(jí)病例直徑均大于3 cm，多數(shù)病例外形不規(guī)，容易發(fā)生囊變壞死，2例病灶有周圍組織侵犯（圖2），強(qiáng)化均呈明顯強(qiáng)化，2例病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖3）。見(jiàn)表2。對(duì)照以上特征，對(duì)11個(gè)病灶分組診斷正確，正確率為78.57%。診斷錯(cuò)誤的3例病例中，2例G2級(jí)病灶診斷為NEC；1例G3級(jí)病灶診斷為NET。

表2 14例胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的胰影像學(xué)表現(xiàn)

3 討論

3.1 臨床特征與病理分級(jí) 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于全身許多器官和組織，其中最好發(fā)的部位為胃腸道，占所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的55%～70%[5]。根據(jù)腫瘤的分化程度、形態(tài)學(xué)和增殖活性分為NET、NEC。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)特點(diǎn)：（1）NET光鏡下腫瘤細(xì)胞可排列成巢團(tuán)狀、島狀、梁索狀、條帶狀和腺樣結(jié)構(gòu)。（2）細(xì)胞異型性小，形態(tài)較一致，細(xì)胞為圓形、類圓形或多邊形。（3）瘤巢周邊多有豐富的血竇和多少不等的纖維間質(zhì)，少數(shù)情況下可表現(xiàn)出顯著的多形性或其他特殊的形態(tài)。NEC包括小細(xì)胞型（簡(jiǎn)稱小細(xì)胞癌）和大細(xì)胞型。小細(xì)胞型NEC瘤細(xì)胞片狀或巢團(tuán)狀排列，可有菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)形成，瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形或短梭形，核仁不明顯，核分裂象多見(jiàn)，壞死易見(jiàn)，活檢標(biāo)本中易見(jiàn)到擠壓現(xiàn)象。大細(xì)胞型NEC的瘤細(xì)胞呈片狀、器官樣結(jié)構(gòu)、菊形團(tuán)狀排列或彌漫分布，胞漿豐富，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯，壞死和核分裂象易見(jiàn)。因此，隨著腫瘤病理分級(jí)的升高，腫瘤表現(xiàn)的直徑越大，形態(tài)更加不規(guī)則，較容易出現(xiàn)壞死及囊變，淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的幾率增加。對(duì)于低級(jí)別的腫瘤，手術(shù)可以完全根治，對(duì)于高級(jí)別或已發(fā)生淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移的腫瘤，對(duì)化療非常敏感。影像學(xué)特征對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，有助于制定精準(zhǔn)的治療方案，對(duì)改善患者生活質(zhì)量，提高5年生存率意義重大。

3.2 影像學(xué)特征 在胃腸道準(zhǔn)備充分情況下， 直徑大于1cm的胃腸道NEN在CT上常表現(xiàn)為壁的局部增厚、隆起、軟組織塊影，體積大者常見(jiàn)壞死，中度或明顯強(qiáng)化，體積越大檢出率越高。典型的胃腸道NEN T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，各期強(qiáng)化方式與CT多期增強(qiáng)掃描相似，呈明顯持續(xù)強(qiáng)化，液化壞死區(qū)無(wú)明顯強(qiáng)化。少部分腫瘤含膠原和纖維成分多，T2WI可呈低信號(hào)。

圖1 女，63歲。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（G1） A. T1WI腫瘤呈等信號(hào)，腫瘤未突破漿膜層，對(duì)周圍脂肪無(wú)浸潤(rùn)。B.ADC值為0.8×10-3 mm2/s。C、D.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及增強(qiáng)曲線，病灶呈明顯持續(xù)強(qiáng)化

胃腸道NET組與NEC組比較，NET組多數(shù)直徑小于3 cm，其中1例G2級(jí)的病例直徑大于3 cm，NEC組4例中3例病灶直徑大于3 cm，以上數(shù)據(jù)表明，腫瘤直徑越大，惡性的可能性越大，較大直徑的胃腸道NEN多為NEC。NET組密度或信號(hào)較均勻,不易囊變及壞死，NEC組密度或信號(hào)多不均勻，易見(jiàn)囊變及壞死區(qū)，可見(jiàn)鈣化。強(qiáng)化方式，NET組多呈均勻強(qiáng)化，NEC組多呈不均勻強(qiáng)化。強(qiáng)化程度NET組與NEC組相仿，呈中度或明顯強(qiáng)化，而且以靜脈期強(qiáng)化明顯，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多呈明顯持續(xù)強(qiáng)化。本研究結(jié)果與周延等[6]報(bào)道的高分化胰腺內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化程度高于中、低分化腫瘤結(jié)果不一致。與唐志洋等[7]報(bào)道的2例十二指腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化均很明顯，Wang等[8]報(bào)道的胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤明顯強(qiáng)化的比率為73.19%，及敖煒群等[9]報(bào)道的高分化胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤實(shí)性及囊實(shí)性腫瘤的實(shí)性部分、腫瘤壁及分隔均有明顯強(qiáng)化的結(jié)果一致。分析原因，雖然兩組腫瘤具有不同程度的惡性潛能，但是兩組病例都起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤,而且NET瘤巢周邊多有豐富的血竇，從而使兩者的強(qiáng)化程度相似。對(duì)周圍組織的侵犯NEC組的發(fā)生率明顯高于NET組，而且由于腫瘤對(duì)周圍脂肪組織的侵犯，更易造成臟器周圍脂肪密度增高，并呈“輪輻樣”改變較有特征性。這與?berg Kjell[10]報(bào)道的小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍脂肪纖維化呈“輪輻樣”改變表現(xiàn)一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，NET組明顯低于NEC組。據(jù)Pavel等[11]報(bào)道，肝臟的轉(zhuǎn)移占第二位，僅次于局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，胃腸道NET一般腫瘤直徑小于3 cm，外形規(guī)則，密度或信號(hào)均勻，增強(qiáng)后呈明顯的均勻強(qiáng)化，無(wú)組織外侵，無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；胃腸道NEC一般腫瘤直徑大于3 cm，外形不規(guī)則，密度或信號(hào)欠均勻，增強(qiáng)后多呈明顯不均勻強(qiáng)化，易發(fā)生組織外侵，易出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

圖2 男，73歲。升結(jié)腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G3）A.CT平掃 升結(jié)腸腫塊，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤侵出漿膜層，周圍脂肪密度增高，并呈條索樣改變，結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B、C. 增強(qiáng)掃描，病灶不均勻強(qiáng)化，以靜脈期強(qiáng)化明顯

圖3 男，59歲。食道下端神經(jīng)內(nèi)分泌癌（G3）A、B.平掃及增強(qiáng)靜脈期，腫瘤位于食道下端，形態(tài)不規(guī)則，密度不均，增強(qiáng)后病灶病灶明顯不均勻強(qiáng)化。C.胃小彎旁見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D.T2WI腫瘤呈高信號(hào)。E.DWI腫瘤彌散受限呈高信號(hào)。F.化療后復(fù)查，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯縮小

3.3 治療 手術(shù)切除是唯一的治療手段。手術(shù)治療原則：（1）直徑小于2 cm局限性腫瘤應(yīng)手術(shù)切除。（2）直徑大于2 cm或有惡性傾向的腫瘤，應(yīng)根治性切除。（3）局部復(fù)發(fā)、孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或不可切除的腫瘤經(jīng)治療后轉(zhuǎn)為可切除病灶，應(yīng)考慮手術(shù)切除。（4）轉(zhuǎn)移性的無(wú)功能性的腫瘤病人，可考慮行原發(fā)灶切除?？乖鲋持委煱ㄉ镏委?、全身化療、分子靶向治療。放射治療是通過(guò)射頻消融、激光熱療、動(dòng)脈栓塞和選擇性內(nèi)放射治療等局部治療手段，控制肝轉(zhuǎn)移灶，可有效減輕腫瘤負(fù)荷，減少激素分泌，從而改善患者生活質(zhì)量。

3.4 本研究的局限性 本組研究病例相對(duì)較少；分布在不同的組織、器官；兩家醫(yī)院的機(jī)器及參數(shù)不一致。以上幾方面會(huì)造成結(jié)果的偏倚，今后應(yīng)增加研究的病例數(shù)，特別是同一組織、器官的病例數(shù)。

總之，胃腸道NEN腫瘤是一種少見(jiàn)的腫瘤，術(shù)前根據(jù)其直徑、密度及信號(hào)是否均勻、強(qiáng)化方式及有無(wú)組織外侵和轉(zhuǎn)移等影像學(xué)特征，對(duì)病理分級(jí)有一定的指導(dǎo)作用。