商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)病案查閱初探

劉洪云 曲巍

【摘要】病歷檔案作為記錄醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程的原始材料，是醫(yī)院管理的重要部分，也反映了醫(yī)院和患者之間的重要聯(lián)系。隨著醫(yī)保制度的改革，醫(yī)院傳統(tǒng)的院方和患者的二者關(guān)系演變?yōu)橐葬t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者為主體的三方關(guān)系，病案的對(duì)外功能加強(qiáng)了，醫(yī)院病案由為醫(yī)院患者服務(wù)擴(kuò)大到醫(yī)保社會(huì)職能部門(mén)服務(wù)。病歷檔案是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的重要證據(jù)，隨著人們保險(xiǎn)意識(shí)的提高，社會(huì)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為社會(huì)醫(yī)療保障體系重要的補(bǔ)充部分?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》中明確規(guī)定，病案是涉保理賠的重要依據(jù)，具有法律效力，在保險(xiǎn)人發(fā)生意外傷害、健康保險(xiǎn)和綜合壽險(xiǎn)引發(fā)的理賠案中，病歷檔案作為真實(shí)記錄被保險(xiǎn)人治療、搶救等就醫(yī)過(guò)程的原始材料，則成為了保險(xiǎn)公司理賠給付法律依據(jù)。在近幾年的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)病案查閱工作中，以法律為準(zhǔn)繩、規(guī)范管理、不斷學(xué)習(xí)，增強(qiáng)了防范意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，保護(hù)了患者隱私，提高了保險(xiǎn)病案查閱效率及質(zhì)量。醫(yī)院和保險(xiǎn)公司精誠(chéng)合作，建立了良好的伙伴關(guān)系，保證了雙方合作的有效性和長(zhǎng)期性。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);病案查閱;初探1依法調(diào)閱病案增強(qiáng)防范意識(shí)

2013年11月20日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》并于2014年1月1日起施行（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》），第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明;（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明;（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。隨著廣大人民群眾的法律意識(shí)和健康意識(shí)的加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛的處理己成為醫(yī)療管理的一部分重要工作。病案是涉保理賠的重要依據(jù)，是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)履行合約過(guò)程中具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)，所以在病案管理人員必須遵照法律和法規(guī)履行應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任，增強(qiáng)防范意識(shí)保護(hù)患者隱私;掌握現(xiàn)代辦公手段進(jìn)行病案科學(xué)管理，推動(dòng)保險(xiǎn)查閱工作順利開(kāi)展。

1.1保險(xiǎn)公司查閱人員分析

由表1得知，十年來(lái)復(fù)印查閱人員更新數(shù)超過(guò)接近現(xiàn)在檔案數(shù)，面對(duì)近兩年人員頻繁更新和查閱接待次數(shù)增加采取措施嚴(yán)把進(jìn)入關(guān)。一是病歷復(fù)印需要經(jīng)辦人拿（規(guī)定）要求證件到醫(yī)務(wù)處換介紹信辦理;二是病歷查閱新增人員及時(shí)審核建檔（實(shí)行年審一年內(nèi)不來(lái)進(jìn)行查閱取消資格，以后需要查詢重新建檔）;三是及時(shí)熟悉查閱流程、培訓(xùn)查閱方法、加入保險(xiǎn)病歷查閱微信、安排固定查閱時(shí)間、每次查閱登記簽名，以防陌生人進(jìn)出病案室造成病歷原件丟失，保護(hù)患者隱私。

1.2確保電子病歷信息安全

2017年實(shí)用數(shù)字化病歷掃描系統(tǒng)查詢?cè)敿?xì)內(nèi)容，雖然是以圖片格式保存但相對(duì)紙質(zhì)病歷也泛稱電子病歷（以前只能通過(guò)病案系統(tǒng)查閱患者基本信息）。電子病歷能夠給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付糾紛解決帶來(lái)方便，同時(shí)在保險(xiǎn)公司查看被保人病歷時(shí)如何保證其它患者的信息安全以及被保人的隱私額外擴(kuò)大宣傳是棘手問(wèn)題，需要采取必要措施：第一由專職人員監(jiān)管通過(guò)專用賬號(hào)專用電腦進(jìn)行查詢，第二掃描病歷頁(yè)面加蓋水印電子章，第三現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)謹(jǐn)通過(guò)電腦拍照、查閱完成必須登記時(shí)間住院號(hào)并簽名，第四做到日清月結(jié)年分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)處理。

2規(guī)范管理增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)

伴隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革，醫(yī)保體系迅速普及，病案室參與商業(yè)保險(xiǎn)取證的工作與日俱增，配合保險(xiǎn)工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)任務(wù)，符合條件的復(fù)印查閱必須受理，否則若有阻礙行為造成保險(xiǎn)損失，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠償，例有的醫(yī)院傳統(tǒng)查詢怕麻煩經(jīng)常不接待，保險(xiǎn)人員每次都是去碰運(yùn)氣找醫(yī)務(wù)科反映多次也沒(méi)解決問(wèn)題，為此如何提供安全快捷、全方位人性化的規(guī)范接待提到了議事日程。2016年數(shù)字化掃描系統(tǒng)處于試運(yùn)行階段病歷內(nèi)容查詢剛剛開(kāi)始，管理十分混亂：人員進(jìn)出病案室不過(guò)問(wèn)、查閱內(nèi)容無(wú)登記、簽名不嚴(yán)格、私自拍照無(wú)制度約束。2017年下半年采取措施是管理過(guò)渡期，2018年步入查閱管理規(guī)范化軌道，醫(yī)保兩家建立友好合作關(guān)系，提高了病案利用率和保險(xiǎn)商業(yè)利益。

2.1分析調(diào)閱概況

近10年期間保險(xiǎn)來(lái)院調(diào)閱病歷逐漸增加到23個(gè)公司，隨著業(yè)務(wù)量的增加和電子病歷的出現(xiàn)，自2017年14個(gè)保險(xiǎn)公司35人由復(fù)印轉(zhuǎn)為方便免費(fèi)的查詢形式（見(jiàn)表2），例高瀾因排隊(duì)打印麻煩轉(zhuǎn)為查閱?，F(xiàn)還有陽(yáng)光、信誠(chéng)、富德、國(guó)華、昆侖、同方、?？怠㈤L(zhǎng)城、大童9家小保險(xiǎn)公司共12人，因案例少只復(fù)印不查閱（見(jiàn)表一），每次復(fù)印都需要到醫(yī)務(wù)處開(kāi)證明辦理手續(xù)。關(guān)于保險(xiǎn)查詢，病案室負(fù)責(zé)人員建檔管理（各保險(xiǎn)公司查閱部門(mén)名稱不同一運(yùn)營(yíng)部、理賠查勘、理賠調(diào)查、業(yè)務(wù)管理室、核保核查部、人身調(diào)查崗、客戶服務(wù)中心、客戶服務(wù)部、調(diào)查員、理賠中心），建檔后每次直接來(lái)查詢，查閱病案內(nèi)容做到了高效方便快捷。

2.2采取具體措施

一是制定保險(xiǎn)公司查閱時(shí)間安排表（見(jiàn)表3），由表一可知因大多數(shù)查詢替代復(fù)印，2018年工作量增加共查詢601次、查閱有效病歷數(shù)2866份，為提高效率均衡工作日每天查閱次數(shù)制定保險(xiǎn)公司查閱時(shí)間安排表，大公司6個(gè)每周安排2次、小公司8個(gè)每周安排1次，并根據(jù)每年各個(gè)公司查閱次數(shù)份數(shù)了解查閱量的增減變化及新增公司人員情況，定期進(jìn)行調(diào)整做出合理安排。二是建立保險(xiǎn)病歷查閱微信群及時(shí)溝通，關(guān)于查閱流程、查閱時(shí)間、系統(tǒng)升級(jí)、國(guó)家規(guī)定節(jié)假日等重要通知及時(shí)在群內(nèi)下發(fā)通知，便于保險(xiǎn)人員了解主動(dòng)配合;另外小公司雖然查閱量少不一定查到但要隨時(shí)全面查閱（見(jiàn)表一近14%的查無(wú)統(tǒng)計(jì)），在群內(nèi)聯(lián)系方便進(jìn)行個(gè)別情況申請(qǐng)，安排在每次半小時(shí)到2個(gè)小時(shí)不等的時(shí)間插空完成，減少等待時(shí)間提高效率。三是規(guī)范操作減少無(wú)效瀏覽避免其它患者信息外漏，例2018年16號(hào)因新來(lái)查閱人員不熟悉操作兩個(gè)住院號(hào)就瀏覽117次，通過(guò)及時(shí)告知基本避免再次發(fā)生（表1可知2017-2018年五千多次減少到約五百次）。四是統(tǒng)計(jì)保存，三甲復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求保險(xiǎn)查閱原始記錄本、電子版統(tǒng)計(jì)資料等最少保存五年期限。

2.3爭(zhēng)取軟硬件支持

查詢定期軟件升級(jí)，做到通過(guò)姓名、住院號(hào)、身份證、綜合模糊查詢等多種形式調(diào)閱;更換電腦和交換機(jī)提高速度，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)做好維護(hù)保證正常運(yùn)行。

3解決難點(diǎn)增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)

在商業(yè)醫(yī)保中，當(dāng)參保人發(fā)生意外或患病需要就診時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要在認(rèn)真核實(shí)其病歷檔案后按等級(jí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，掌握病人發(fā)病或致殘情況，認(rèn)真檢查醫(yī)院開(kāi)的處方和收費(fèi)清單，做好藥品的使用、病患程度、住及各項(xiàng)費(fèi)用支出的記錄。還要核實(shí)患者是否存在既往病史，帶病投保等問(wèn)題，然后根據(jù)審核情況進(jìn)行評(píng)定，是否要賠、賠多少。被保人要如實(shí)提供給保險(xiǎn)公司相關(guān)的病史資料。病歷檔案是疾病發(fā)生和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，是科學(xué)研究和醫(yī)療病史的依據(jù)，病歷檔案可以為醫(yī)療糾紛向法院提供有力的證據(jù)，或作為仲裁機(jī)構(gòu)解決醫(yī)療糾紛的權(quán)威性文件。保證病歷檔案的完整性及時(shí)性和真實(shí)性就顯得尤為重要。

3.1歷史病歷查詢難保完整性

由圖1可知2108年保險(xiǎn)病歷查閱不同年限利用率，10年以上的病歷占5%。平時(shí)病歷回收錄入錯(cuò)誤和掃描錄入錯(cuò)誤及病歷上架裝箱放錯(cuò)位置難發(fā)現(xiàn)很容易造成病歷假丟失，病案室應(yīng)細(xì)化各環(huán)節(jié)流程登記本記錄減少有關(guān)情況發(fā)生。

3.2病歷回收難保及時(shí)性

如果在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司及時(shí)掌握投保人的病史，即使不給投保人體檢，通過(guò)電子病歷查閱也能知道其身體狀況，那么就不會(huì)出現(xiàn)投保人不如實(shí)告知的情況。另外象新華保險(xiǎn)扶貧項(xiàng)目出院直接報(bào)銷(xiāo)也需要及時(shí)查閱病歷。通過(guò)獎(jiǎng)懲措施目前3天回收率達(dá)到98%。

3.3投保證明難保真實(shí)性

保險(xiǎn)人員大都是集臨床財(cái)務(wù)保險(xiǎn)等知識(shí)于一身的復(fù)合型性人才，大的保險(xiǎn)公司每年幾千甚至上萬(wàn)份醫(yī)療險(xiǎn)投保，人工重點(diǎn)審核約5%那些可疑或高度可疑的醫(yī)保病歷，大量的信息歸集整理分類(lèi)工作交由計(jì)算機(jī)完成。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在支付保費(fèi)時(shí)，是根據(jù)投保人出具的有效費(fèi)用證明按照一定的比例支付，此證明雖然重要但真實(shí)性不能保證，需要對(duì)投保人病史相關(guān)信息進(jìn)行查詢，因此電子病歷查詢不但高效也給保險(xiǎn)公司減低了費(fèi)用提高了效益。